Discussion

Les lésions iatrogènes des voies urinaires inférieures sont une complication peu fréquente (0,1 %-0,3 %) associée à l’accouchement par césarienne.1-4 Cependant, les causes des lésions péripartum de la vessie et de l’utérus entraînant la formation de fistules sont presque toujours iatrogènes. Les facteurs de risque comprennent l’accouchement à la fin du premier ou du deuxième stade du travail, où les lésions peuvent survenir en raison d’une difficulté ou d’une réflexion inadéquate de la vessie par rapport au segment utérin inférieur. Un saignement peropératoire excessif peut également provoquer des lésions dues aux tentatives d’hémostase et peut impliquer l’uretère distal. Parmi les autres facteurs de risque, citons la dystocie sévère, l’accouchement par forceps, le placenta percreta, le retrait manuel du placenta, la rupture utérine et une césarienne antérieure.3-7 Une lésion vésicale non reconnue peut persister et entraîner une FVU. Les causes d’une fistule vésicovaginale (FVV) sont le travail obstrué et l’hystérectomie, la première étant la cause principale dans les pays en voie de développement avec de mauvaises infrastructures de soins de santé et la seconde dans les pays développés.

Youssef a décrit pour la première fois la « Menouria » résultant d’une FVV en 1957.5 Une classification des FVV basée sur les voies du flux menstruel a été proposée par Józwik et Józwik6 qui divise les FVV en trois types. Le type I, caractérisé par la triade aménorrhée, ménorragie et continence complète de l’urine, est connu sous le nom de syndrome de Youssef. Le type II est associé à un double flux menstruel via la vessie et le vagin. Le type III est associé à des menstruations vaginales normales et à l’absence de ménorragie.6 Notre patiente était classée dans le type I de VUF ; la présence d’une fistule supraisthmique a contribué au maintien de la continence, ce qui a retardé la présentation de la patiente au gynécologue et son diagnostic ultérieur.

L’hystérographie et la cystoscopie restent la « référence » pour le diagnostic. L’utilisation d’un urogramme intraveineux et d’un cystométrogramme pour le diagnostic a donné des résultats variables dans la littérature et comporte des risques associés à la radiation et à l’administration de produits de contraste, et n’a donc pas été utilisée pour le diagnostic dans ce cas. L’évaluation par échographie transabdominale des fistules urogénitales, mal étayée par les quelques données disponibles, a montré une sensibilité variable dans le diagnostic des fistules génito-urinaires, certains rapports de cas faisant état d’une identification positive de la fistule dans seulement 29% des cas.8 L’échographie réalisée dans ce cas était essentiellement normale. Les données disponibles sur le diagnostic par IRM des FVU sont très limitées.9 Dans une étude portant sur un petit nombre de patients réalisée par Abou-El-Ghar et al,9 une sensibilité de 100% a été obtenue pour le diagnostic des FVU. Quelques autres auteurs ont également rapporté une détection précise des VUF à l’IRM.10 Le tractus fistuleux était représenté de manière exquise par l’IRM dans notre cas.

Une gestion conservatrice avec un drainage vésical continu pendant 4 à 8 semaines ainsi que des antibiotiques et des anticholinergiques est recommandée dans les cas où une petite fistule est détectée dans le post-partum précoce ou immédiat ou dans la phase postopératoire. Le taux de réussite de la prise en charge conservatrice est inférieur à 5 %.7 La fulguration transvésicale avec cathétérisme continu et traitement hormonal peut être un succès pour le traitement des VUF avec un petit orifice bien épithélialisé, bien que les résultats en présence de cicatrices étendues soient médiocres et que la récurrence soit élevée.11 La prise en charge chirurgicale ouverte avec correction transabdominale donne de bons résultats7,11,12 car elle implique l’excision du tractus. La transposition d’un greffon donne de meilleurs résultats. Dans notre cas, nous avons interposé le pli péritonéal vésical.

Le patient a fait une récupération clinique et anatomique complète, confirmée par l’IRM post-opératoire et n’a pas de symptômes de vessie irritable en cours ou d’incontinence. Une évaluation clinique et une IRM à intervalles ont été suggérées pour le suivi. Une surveillance attentive sera nécessaire pour les grossesses ultérieures car il existe un risque faible mais potentiel de déhiscence de la cicatrice et/ou de formation récurrente de fistule.

Le syndrome de Youssef, une entité peu commune sinon rare a été présenté ici réitérant le fait qu’une pratique méticuleuse des principes obstétriques et chirurgicaux lors de la césarienne et d’autres interventions obstétriques peut prévenir la formation de ces fistules.