Signification clinique

Chacune des causes sous-jacentes potentielles doit être traitée pour que la plaie guérisse. Avant de déterminer la cause sous-jacente, il est important de déterminer le type de plaie dont souffre le patient. Ces sous-classifications peuvent être aiguës ou chroniques.

Types de plaies

Aiguës

Les cliniciens évaluent les plaies aiguës par la méthode de blessure et les dommages aux tissus mous et aux structures osseuses. Dans le cas des blessures par écrasement ou à fort impact, il existe une zone de démarcation qui n’est pleinement reconnue que parfois une semaine ou deux plus tard. Pour cette raison, il est important de déterminer la méthode de blessure et de garder à l’esprit que la blessure observée n’est pas nécessairement la totalité de la blessure qui sera présente dans une semaine. Dans ces cas, le patient et sa famille doivent être informés de cette progression pour éviter toute frustration et tout malentendu.

Pour tous les types de plaies aiguës, il est important de déterminer le temps écoulé depuis la blessure (jours ou heures), l’implication de l’apport neurovasculaire, l’implication musculaire, tendineuse, ligamentaire et osseuse, et la probabilité de la présence de contaminants dans la plaie. Il est également important de savoir quand le patient a reçu son dernier vaccin contre le tétanos. Les cliniciens doivent commencer à administrer des antibiotiques si la plaie est gravement contaminée ou si la blessure remonte à plus de 3 heures. Tous les tissus sous-jacents doivent être réparés si possible, et la plaie doit être irriguée pour éliminer les contaminants et les bactéries.

En cas de fracture ouverte, la classification la plus utilisée est celle de Gustillo-Anderson :

• Type 1 : Plaie propre, de moins d’un cm avec des dommages minimes aux tissus mous, une couverture adéquate de l’os par les tissus mous, et pas de décollement périosté
• Type 2 : Plaie avec contamination modérée, supérieure à un cm avec des dommages modérés aux tissus mous, une couverture adéquate de l’os par les tissus mous, et pas de décapage périosté
• Type 3A : Plaie avec une contamination importante, avec des dommages significatifs des tissus mous, une couverture adéquate de l’os par les tissus mous, et un stripping périostique est présent
• Type 3B : Plaie avec une contamination importante, avec des dommages significatifs des tissus mous, incapable de couvrir l’os avec des tissus mous (nécessitant une greffe), et un stripping périostique
• Type 3C : Similaire au type A ou B, mais avec des dommages artériels nécessitant une réparation

Chronique

Si une plaie est arrêtée dans sa progression à travers les étapes normales de l’inflammation et de la cicatrisation et reste ouverte, alors cela devient une plaie chronique. Bien qu’il n’y ait pas de consensus sur le moment où une plaie devient chronique, une étude de Sheehan et. al a déterminé que dans les plaies diabétiques, le degré de guérison à 4 semaines est un fort prédicteur de la guérison à 12 semaines, suggérant que les plaies qui n’ont pas guéri d’environ 50% en 4 semaines sont susceptibles d’avoir un processus de guérison arrêté, et sont donc chroniques.

Dans le cadre de la chronicité, l’objectif principal est d’identifier pourquoi la plaie ne guérit pas et de fixer ce ou ces obstacles.

Il existe un nombre limité de raisons pour lesquelles une plaie devient chronique ; cependant, une fois ces raisons rectifiées, la plaie reprend son cours naturel de guérison.

1. Artériel : Le débit sanguin est-il suffisant ? De manière générale, un ABI inférieur à 50 mm Hg, ou une pression absolue des orteils inférieure à 30 mm Hg (ou inférieure à 50 mm Hg pour les personnes diabétiques) indique une ischémie critique des membres et prédit l’échec de la cicatrisation des plaies.
2. Vénineux : Les modifications de la perméabilité de la paroi des vaisseaux sanguins induites par la pression entraînent ensuite une fuite de fibrine et d’autres composants plasmatiques dans l’espace périvasculaire. L’accumulation de fibrine a des effets directs et négatifs sur la cicatrisation des plaies car elle régule à la baisse la synthèse du collagène.
3. Infection : Les processus infectieux sous-jacents, y compris les processus cellulitiques et d’ostéomyélite, vont inhiber la cicatrisation des plaies. La culture pour les pathogènes aérobies, anaérobies et fongiques est recommandée.
4. Pression : Une pression accrue sur la zone concernée détruira la nouvelle croissance des tissus et empêchera une perfusion appropriée du sang vers le site de la plaie. Ces zones doivent être déchargées pour éviter la pression dans la zone.
5. Oncologique : Toujours faire une biopsie des zones préoccupantes dans les plaies non cicatrisantes, car cela peut être une présentation atypique de certains types de tumeurs malignes.
6. Systémique : Il existe de multiples maladies systémiques qui inhibent la cicatrisation des plaies, le diabète étant le coupable le plus fréquent. Il a été déterminé que des niveaux de glucose sanguin non contrôlés suppriment la réponse inflammatoire normale du corps, ainsi que la cause de la maladie microvasculaire qui limite la guérison.
7. Nutrition : Bien que l’albumine sérique ne se soit pas avérée être un bon prédicteur de la guérison des plaies, il existe des preuves que la malnutrition protéique, ainsi que des niveaux insuffisants de certaines vitamines et minéraux, limiteront la capacité du corps à guérir les plaies chroniques.
8. Pharmacologique : L’hydroxyurée a été signalée dans de multiples cas comme provoquant des ulcérations non cicatrisantes.
9. Auto-infligée/psychosociale : Il existe des cas où un patient provoque l’ulcération, soit volontairement, soit en raison d’une non-observance. C’est souvent le facteur le plus difficile à repérer et à surmonter, mais il doit toujours être pris en considération.

Une fois les problèmes sous-jacents déterminés, on procède à l’évaluation de la plaie proprement dite.

Quel type de tissu est présent dans la plaie ? S’agit-il d’un tissu normal et sain ? Est-il granuleux, nécrotique, fibrotique ? Dans un tissu rouge et granuleux, le traitement consiste généralement à le garder propre et humide et à le décharger pour permettre la cicatrisation. Si le tissu nécrotique humide est présent, il doit être réséqué immédiatement pour éliminer un nid d’infection potentiel. S’il est sec et que l’apport vasculaire est compromis, le patient peut avoir besoin d’une revascularisation avant le débridement, ou le débridement ne fera qu’augmenter la taille de la plaie. Pour les tissus fibrotiques, le débridement doit être effectué pour créer un environnement de guérison de la plaie. Il peut être effectué avec un scalpel ou une curette, ou avec un débridement enzymatique.

La plaie est-elle humide ou sèche ? Une règle simple est que si elle est humide, séchez-la, si elle est sèche, mouillez-la. L’idée avec cela est de maintenir la plaie à un niveau d’humidité optimal pour la guérison. Les hydrogels sont utiles pour maintenir l’humidité d’une plaie relativement sèche, tandis que les matériaux absorbant l’humidité tels que les alginates sont utiles pour assécher l’ulcère suintant. Certaines plaies, comme les ulcérations de stase veineuse, sont tellement humides qu’elles nécessitent des changements de pansement quotidiens, juste pour empêcher la peau environnante de devenir trop humide.

Les tissus environnants sont-ils sains, friables ou macérés ? La peau friable (fragile et fine) représente particulièrement un défi car tout adhésif peut déchirer la peau, augmentant ainsi la taille de la plaie. La peau macérée est présente lorsque l’humidité de la plaie n’est pas bien contrôlée. L’excès d’humidité ramollit la peau jusqu’à ce qu’elle commence à se décomposer, augmentant ainsi la taille de la plaie.

Enfin, la plaie est-elle infectée ? La peau d’apparence cellulitique apparaît plus érythémateuse et œdémateuse que les tissus environnants, avec une augmentation de la température de la zone en question. Il y a souvent un écoulement purulent et, selon l’organisme incriminé, il peut avoir une forte odeur. La présence d’une forte odeur, en particulier dans les plaies de stase veineuse, n’est pas un signe d’infection, à moins qu’elle ne soit sensiblement aggravée par rapport à la normale ou qu’elle ne soit associée à d’autres signes d’infection ; en effet, un écoulement important aura une odeur distincte en soi. Dans le cas d’un érythème et d’un œdème des membres inférieurs, surtout s’ils sont bilatéraux, il peut s’agir simplement d’une vasculite et non d’une infection. Un test simple consiste à surélever la jambe pendant trois à cinq minutes. Si l’érythème disparaît de manière significative pendant cette période, il s’agit probablement d’une vasculite et non d’une infection. Cependant, s’il y a une plaie ouverte et/ou d’autres raisons de suspecter une infection, il faut toujours pécher par excès de prudence.

L’imagerie dans ces cas est vitale, car la profondeur et l’étendue de l’infection modifieront le type de traitement. Sur une radiographie sur film ordinaire, il est possible de voir la destruction de l’os, ce qui indique une ostéomyélite (infection osseuse). En règle générale, l’os présentant une destruction visible due à l’infection doit être réséqué et traité avec des antibiotiques pendant 6 semaines pour éliminer complètement l’infection. Les autres signes à rechercher sont des zones focales de densité diminuée qui peuvent indiquer une formation d’abcès qui devra être incisée et drainée, ou un érythème des tissus mous qui est une zone diffuse de densité diminuée qui indique la présence de gaz dans les tissus et qui est observée dans les infections graves, notamment le clostridium perfringens, qui est souvent observé dans la gangrène gazeuse et qui est une urgence médicale qui nécessite une excision et une irrigation immédiate des tissus infectés.

Si l’infection est suspectée, assurez-vous de faire des cultures profondes de la plaie (un simple écouvillonnage du bord mettra probablement en culture une grande variété d’organismes.) Si l’écoulement purulent est présent, c’est une bonne source de culture. Si une septicémie ou une bactériémie est suspectée et que le patient doit recevoir une antibiothérapie, assurez-vous de faire les cultures sanguines avant l’administration de l’antibiothérapie.

Pour le traitement local des plaies infectées, l’irrigation et le débridement sont justifiés, et s’il y a une préoccupation pour un abcès, l’incision et le drainage sont nécessaires pour éliminer tout nid d’infection.

Bien qu’il y ait de nombreux facteurs à prendre en compte lors de l’approche d’une plaie, la compréhension de la nature de la plaie et des facteurs sous-jacents à l’origine de la plaie en question conduira à une évaluation et un traitement réussis de la plaie.