Al editor: Las infecciones son las complicaciones de las heridas más frecuentes y graves en los usuarios de drogas inyectables (UDI). El botulismo de las heridas está causado principalmente por Clostridium botulinum (1) y se observó por primera vez en los UDI en Nueva York en 1982 (2). Es el resultado de la introducción de esporas de C. botulinum en una herida y su multiplicación, germinación, síntesis in situ y secreción de toxina en condiciones anaeróbicas. De los 7 tipos de toxina designados, las neurotoxinas A, B, E y F provocan la enfermedad en el ser humano. Durante la década de 1990, los casos de botulismo por heridas entre los consumidores de drogas por vía parenteral aumentaron en Estados Unidos junto con el consumo de heroína de alquitrán negro (3). Desde el año 2000, se han notificado casos de botulismo por heridas en UDI en Europa (4). Hasta donde sabemos, no se han realizado análisis epidemiológicos moleculares para confirmar los presuntos brotes.

En un periodo de 6 semanas en octubre y noviembre de 2005, se reconocieron 12 casos clínicos en el área metropolitana de Colonia, Alemania (5). Seis pacientes fueron tratados con éxito en hospitales universitarios de la Universidad de Colonia. En el momento del ingreso, todos los pacientes no emparentados socialmente presentaban signos de neuropatías craneales simétricas bilaterales, como ptosis, diplopía, visión borrosa, disfagia, disartria asociada a una debilidad descendente simétrica de las extremidades superiores, y ninguna deficiencia sensorial. El tratamiento de los pacientes incluyó la administración de antitoxina trivalente A, B y E; fármacos antimicrobianos como la penicilina G o la mezlocilina con metronidazol; y el drenaje quirúrgico de cualquier absceso existente.

La paciente 1, una UDI de 31 años, tenía múltiples abscesos en ambas piernas. Cuatro días después de su ingreso, se sospechó de botulismo en la herida y se administró antitoxina. La insuficiencia respiratoria requirió ventilación mecánica durante 11 semanas. El paciente 2, un UDI de 51 años, tenía un gran absceso en la pierna izquierda. Se administró antitoxina a los 3 días del ingreso en el hospital. La ventilación mecánica fue necesaria durante 5 semanas. El paciente 3, un UDI de 25 años, tenía un gran absceso en el antebrazo izquierdo. El paciente 4, un hombre de 43 años que consumía heroína por vía intramuscular, tenía un absceso de tamaño moderado en el antebrazo izquierdo. Se administró antitoxina en las 12 horas siguientes al ingreso de los pacientes 3 y 4, y ambos pacientes necesitaron 2 semanas de asistencia respiratoria. El paciente 5, un UDI de 32 años que era positivo para el virus de la hepatitis C, había comprado heroína al mismo traficante que el paciente 2. Los abscesos estaban ausentes. Los abscesos estaban ausentes. Se administró antitoxina a las pocas horas del ingreso. En 10 días, el paciente se recuperó completamente sin necesidad de ventilación mecánica. El paciente 6, un UDI de 44 años, tenía varias lesiones cutáneas en los puntos de inyección de los brazos, pero no tenía abscesos. Recibió tratamiento con antitoxina a las pocas horas del ingreso y fue dado de alta con una mínima debilidad residual en el cuello al cabo de 7 días.

Se obtuvieron muestras de suero de los pacientes 1, 2, 5 y 6. La toxina botulínica detectada por el bioensayo en ratones en el suero de los pacientes 1 y 2, pero no de los pacientes 5 y 6, fue neutralizada por la antitoxina polivalente (Novartis Behring, Marburg, Alemania). Se disponía de muestras de abscesos de los pacientes 2, 3 y 4. En los cultivos anaeróbicos creció C. botulinum, que se identificó mediante la tinción de Gram, las características morfológicas del cultivo, Rapid ID 32A (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Francia) y la secuenciación del ADNr 16S. Todas las cepas eran sensibles a la penicilina G y al metronidazol, según se determinó mediante el test E (AB Biodisk, Solna, Suecia). Los ensayos de PCR realizados para los genes de la neurotoxina de C. botulinum tipo A, B, E y F (6,7) identificaron la única toxina B. La producción de la toxina B se confirmó mediante el bioensayo en ratones. La electroforesis en gel de campo pulsado (PFGE) tras la restricción SmaI, SacII y XhoI (8) mostró cepas indistinguibles de los pacientes 2, 3 y 4 (mostradas para SmaI en la figura).

Hasta donde sabemos, éste es el primer brote de botulismo por heridas en UDI que fue confirmado por tipificación epidemiológica molecular. El PFGE sugiere una exposición de una sola fuente con C. botulinum tipo B en al menos 3 UDI; esto implica que la heroína se obtuvo de una fuente común, donde la contaminación con esporas de C. botulinum puede haberse introducido al mezclarse con adulterantes o diluirse con sustancias como dextrosa o papel teñido. Todos los pacientes utilizaron la inyección cutánea (subcutánea e intramuscular), que puede aumentar las probabilidades de botulismo en la herida en un factor >15 (9), para la administración de la droga. Este estudio confirma las observaciones anteriores de que la duración de los síntomas clínicos antes de la administración de la antitoxina afecta a la necesidad y duración de la ventilación mecánica (10). Aquí, el tiempo transcurrido desde el ingreso en el hospital hasta el tratamiento con antitoxina osciló entre varias horas y 4 días y se correlacionó con el intervalo de ventilación mecánica, que osciló entre 0 días y 11 semanas. Además, la extensión de los abscesos, que oscilaba entre la ausencia de abscesos y los abscesos múltiples, parece afectar al resultado clínico. Tan pronto como se diagnostica un caso índice de botulismo de heridas en UDI, es obligatorio un esfuerzo coordinado de gestión de casos de salud pública, que incluya hospitales, clínicas ambulatorias y centros de información para drogadictos, para alertar a la comunidad médica y a los usuarios de drogas para que consideren el botulismo de heridas si se producen los síntomas típicos y para permitir la rápida administración de antitoxina. La obtención de muestras de tejido o líquido de absceso para el cultivo y los estudios epidemiológicos moleculares de los aislados de C. botulinum es necesaria para facilitar la identificación de la fuente de la heroína contaminada.