Discusión

La lesión iatrogénica del tracto urinario inferior es una complicación infrecuente (0,1%-0,3%) asociada al parto por cesárea.1-4 Sin embargo, las causas de la lesión vesical y uterina periparto que da lugar a la formación de fístulas son casi siempre iatrogénicas. Los factores de riesgo incluyen el parto en la primera o segunda fase tardía del trabajo de parto, en el que la lesión puede producirse debido a la dificultad o al reflejo inadecuado de la vejiga desde el segmento uterino inferior. Una hemorragia intraoperatoria excesiva también puede causar lesiones por los intentos de lograr la hemostasia, y puede afectar al uréter distal. Otros factores de riesgo son la distocia grave, el parto con fórceps, la placenta percreta, la extracción manual de la placenta, la rotura uterina y la cesárea previa.3-7 Una lesión vesical no reconocida puede persistir y dar lugar a una FVU. Las causas de una fístula vesicovaginal (FVV) son el parto obstruido y la histerectomía, siendo la primera la principal causa en los países en vías de desarrollo con infraestructuras sanitarias deficientes y la segunda en los países desarrollados.

Youssef describió por primera vez la «Menouria» resultante de la FVV en 1957.5 Józwik y Józwik6 han propuesto una clasificación de la FVV basada en las vías del flujo menstrual que divide la FVV en tres tipos. El tipo I, caracterizado por la tríada de amenorrea, menouria y continencia completa de orina se ha conocido como síndrome de Youssef. El tipo II se asocia a un doble flujo menstrual, tanto por la vejiga como por la vagina. El tipo III se asocia a menstruaciones vaginales normales y ausencia de menouria.6 Nuestra paciente se clasificó en el VUF tipo I; la presencia de una fístula supraestómica ayudó a mantener la continencia, lo que provocó un retraso en la presentación de la paciente al ginecólogo y su posterior diagnóstico.

La histerografía y la cistoscopia siguen siendo el «gold standard» en el diagnóstico. El uso del urograma intravenoso y el cistometrograma para el diagnóstico han mostrado resultados variables en la literatura y están llenos de riesgos asociados con la radiación y la administración de medios de contraste, por lo que no se utilizaron para el diagnóstico en este caso. La evaluación ecográfica transabdominal de las fístulas urogenitales, apoyada por los escasos datos disponibles, ha mostrado una sensibilidad variable en el diagnóstico de las fístulas genitourinarias, con algunos informes de casos que informan de la identificación positiva de la fístula en tan solo el 29% de los casos.8 La ecografía realizada en este caso fue esencialmente normal. Los datos disponibles sobre el diagnóstico por RM de la FVU son muy limitados.9 En un estudio con un pequeño número de pacientes realizado por Abou-El-Ghar et al,9 se alcanzó una sensibilidad del 100% en el diagnóstico de la FVU. Otros pocos autores también han informado de la detección precisa de la FVU en la RMN.10 El tracto fistuloso estaba exquisitamente representado por la RMN en nuestro caso.

Se recomienda el tratamiento conservador con drenaje vesical continuo durante 4-8 semanas junto con antibióticos y anticolinérgicos en los casos en los que se detecta una pequeña fístula en el posparto temprano o inmediato o en la fase postoperatoria. La tasa de éxito del tratamiento conservador es inferior al 5%.7 La fulguración transvesical con sondaje continuo y tratamiento hormonal puede tener éxito para el tratamiento de la FVU con un orificio pequeño y bien epitelizado, aunque los resultados en presencia de cicatrices extensas son pobres y la recurrencia es elevada.11 El tratamiento quirúrgico abierto con corrección transabdominal tiene buenos resultados7,11,12 ya que implica la escisión del tracto. La transposición de un injerto da mejores resultados. En nuestro caso, interpusimos el pliegue peritoneal vesical.

La paciente tuvo una recuperación clínica y anatómica completa, confirmada por la RMN postoperatoria y no tiene síntomas de vejiga irritable ni incontinencia en curso. Se ha sugerido una evaluación clínica y una RMN de intervalo para el seguimiento. Será necesario un seguimiento cuidadoso en embarazos posteriores, ya que existe un riesgo pequeño pero potencial de dehiscencia de la cicatriz y/o formación de fístulas recurrentes.

El síndrome de Youssef, una entidad poco común si no rara, se ha presentado aquí reiterando el hecho de que la práctica meticulosa de los principios obstétricos y quirúrgicos durante la cesárea y otras intervenciones obstétricas puede prevenir la formación de estas fístulas.