RESULTAT

Åttosex konfidentiella intervjuer genomfördes med ett slumpmässigt urval av 36 apotekspersonal, 36 medlemmar av en patientvårdsenhet (inklusive sjuksköterskor och läkare) och ett utvalt urval av 14 viktiga sjukhusadministratörer. Fyra personer avböjde att delta, ungefär en från varje grupp. Intervjuerna varade från 30 minuter till cirka 12 timmar. Alla tre utredare deltog i en del av intervjuerna, och 85 % av intervjuerna genomfördes av två utredare (MT och KF).

I allmänhet var deltagarna anmärkningsvärt öppna och tillmötesgående. I de fältanteckningar som utredarna antecknade ingick deras bedömning av deltagarnas uppriktighet. I en extrem situation behandlade några sjuksköterskor intervjun som ett rättsligt vittnesmål och gav korta svar, avstod från att ge exempel och hävdade att de hade minnesförlust. Oftast använde farmaceuter, sjuksköterskor och läkare intervjun för att tala om händelser som berörde dem. Deltagarna beskrev ofta spontant sin förstahandskännedom om ett läkemedelsfel eller en potentiellt skadlig situation, oavsett vilken fråga intervjuaren ställde.

Definitioner och informationsinsamling

Definitioner som försvårar incidentrapportering till sjukhuset

När vi frågade personalen på sjukhusapoteken om hur de definierade en rapporteringsbar incident, fann vi att klassificeringen av ett fel som en rapporteringsbar incident berodde på var händelsen upptäcktes. Som en medlem av apoteksledningen förklarade:

”Egentligen är skillnaden mellan en incident och ett fel, en incident är att den hamnade utanför vår avdelning”. (Apotekets ledningsgrupp 28)

Om ett fel, t.ex. en felaktig dosering, upptäcktes medan läkemedlet fortfarande var under apotekets kontroll, definierades det inte som en rapporteringsbar händelse. Om ett fel däremot upptäcktes när läkemedlet hade skickats utanför apoteket kunde det betraktas som en rapporteringsbar incident och eventuellt rapporteras till sjukhusets incidentrapporteringssystem. En farmaceut hänvisade till exempel till ett fel som upptäcktes på apoteket som en ”icke-händelse”. En medlem av apotekets ledningsgrupp underströk att farmaceuterna rutinmässigt dubbelkollade arbetet hos dem som skrev och fyllde i beställningar och fångade upp deras misstag, en term som han använde omväxlande med läkemedelsfel:

”Ett misstag är något som, för mig, bara är inom vår avdelning. Det är även för att vi är skräddarsydda för att fånga upp det. Det är en del av vår process; så vi accepterar det som en del av flödet, tyvärr”. (Apotekets ledningsgrupp 28)

Från apotekets perspektiv är detta kategoriseringsschema meningsfullt. Om ett läkemedelsfel upptäcktes och korrigerades innan läkemedlen lämnade apoteket kunde felet inte utgöra en fara för en patient. Men när en farmaceut korrigerade ett till synes rutinmässigt fel kunde samma typ av fel potentiellt hota framtida patienter. Klassificeringen av fel som rutin eller som icke-händelser resulterade i en informationsförlust för sjukhuset eftersom en del av de fel som upptäcktes på apoteket delvis härrörde från åtgärder som vidtagits utanför apoteket.

Definitioner som främjar lärande på ett sjukhusapotek

Fel som korrigerades inom apoteket och kategoriserades som ”icke-händelser” resulterade inte i en fullständig informationsförlust och hindrade inte apotekets förmåga att lära sig av sina erfarenheter. Vi hittade tre exempel på lärande som skedde inom apoteket trots förlusten av information till sjukhuset.

Interventioner

Apoteket använde termen ”interventioner” för att definiera och klassificera vissa av de händelser som upptäcktes inom apoteket. Om en farmaceut till exempel märkte en felaktig dos under en datoriserad orderinmatning, ringde läkaren och rättade felet innan läkemedlet lämnade apoteket, definierades det som en intervention (fig. 2). Som en medlem av apoteksledningsteamet förklarade:

”Apotekarnas interventioner är oerhört viktiga. Det är dessa samtal som förvandlar det vi kallar förskrivningsfel till ändrade ordinationer, och om de inte ringde skulle förskrivningsfelen falla in i programmet för rapportering av läkemedelsincidenter”. (Apotekets ledningsgrupp 79)

Personalfarmaceuterna uppmuntrades att hålla reda på och rapportera de ingripanden de gjorde, inklusive korrigering av läkares förskrivningsfel, förtydliganden av ordinationer och proaktiva rekommendationer från farmaceuterna, t.ex. alternativa doseringsmetoder. Erfaren apotekspersonal granskade interventionsuppgifterna och letade efter avslöjande trender. På så sätt använde apoteket information om en del av de fel som upptäcktes inom apoteket men som inte rapporterades till sjukhusets incidentrapporteringssystem.

Informella definitioner

Apotekare genererade också informella definitioner av säkerhetsrelaterade händelser. Vissa farmaceuter använde ”good catch” för att definiera upptäckt av ett fel genom att lägga märke till subtila ledtrådar. Andra diskuterade en ”olycka som väntar på att hända” eller uppmärksammade en potentiellt farlig situation innan den resulterade i ett fel, t.ex. liknande namngivna läkemedel placerade i alfabetisk ordning på en hylla. Ytterligare en farmaceut beskrev en potentiellt farlig situation på följande sätt:

”Det där är lite som att ställa in mig på ett problem”. (Apotekare 19)

Dessa informellt definierade händelser diskuterades bland personalen under rasterna, vid personalmöten och via e-post, vilket en apotekare berättade:

”Om det är något som kan hända för flera patienter, så skickar vissa ut ett e-postmeddelande om att ’Detta hände nästan, var försiktiga allihopa’. Den typen av… skicka det vidare via e-post utan att specificera vissa personer. Du vet, ’Se upp! Vi gjorde det här misstaget, någon annan kan göra det, så se upp och var försiktiga.” (Apotekare 9)

Personalfarmaceuterna fångade upp sina egna fel inom apoteket och gjorde det möjligt för sina kollegor att lära sig av sina erfarenheter.

Organisationella inlärningsprogram

Apotekets ledningsgrupp främjade informella och formella organisatoriska inlärningsprogram eller uppsättningar av relaterade rutiner som aktivt samlade in och använde informationen om potentiella problem som identifierats av personalfarmaceuterna. De flesta apotekare som vi intervjuade beskrev hur de fritt uttryckte sina farhågor till sina chefer om de fel som upptäcktes på apoteket. Som en farmaceut beskrev:

”En av farmaceuterna kom på idén och pratade sedan informellt vid olika tillfällen med de andra farmaceuterna, och de sa: ’Åh, ja! Det är en bra idé. Sedan skulle en av dessa farmaceuter gå och prata med henne, också informellt. När hon kommer upp på sina morgonronder brukar hon komma förbi och vi säger: ”Hej, vi har fått en idé. Vad tycker du om att göra dig av med det?” Och hon skulle säga: ”Ja, det är en bra idé”. (Apotekare 1)

I själva verket uppstod ett informellt inlärningssystem inom apoteket som stöddes och iscensattes av apoteksledningen. Som en farmaceut sa:

”Men när det gäller vår avdelning är det verkligen en politik med öppna dörrar. Det är bara att berätta för dem vad du tänker, så funderar de på det där nere. Jag antar att om de tycker att det är bra, då antar jag att hjulen sätts i rörelse. Om de har några frågor ringer de dig och pratar lite mer om det.” (Apotekare 8)

I ett informellt inlärningsprogram svarade ledningen ofta på de farhågor som farmaceuterna uttryckte genom att genomföra ad hoc-experiment där farmaceuterna samlade in data för att utvärdera om en viss ”lösning” faktiskt rättade till problemet. I ett formellt program lade enskilda farmaceuter fram ett skriftligt förslag till apoteksdirektören, genomförde en studie för att testa sina föreslagna lösningar och presenterade sina resultat för apotekspersonalen.

Dessa exempel illustrerar hur definitionen och kategoriseringen av händelser kan påverka organisatoriska rutiner för insamling och analys av data. Även om fel som upptäcktes och korrigerades inom apoteket inte klassificerades som rapporteringspliktiga ”incidenter”, utvecklade apoteket och dess personal alternativa definitioner (”interventioner”) och kategoriseringar (”uppställningar”) för några av dessa händelser och använde information om dem när de beslutade om de skulle ändra apoteksrutiner.

Kategorisering och tilldelning av incitament

Vi undersökte också hur klassificeringen av en liknande typ av händelse alternativt kunde ge incitament eller motverka incitament för rapportering. Om en farmaceut till exempel upptäckte en felaktig dos, ringde en läkare för att korrigera den och rapporterade sitt ingripande, skulle det utlösa en rutin för fördelning av belöningar och direkt ge farmaceuten ett incitament att rapportera framtida ingripanden. Om däremot en sjuksköterska upptäckte samma felaktiga dos utanför apoteket, klassificerade felet som en rapporteringsbar incident och lämnade in den till sjukhusets incidentrapporteringssystem, skulle en helt annan uppsättning rutiner sättas igång. Apoteket skulle kunna hålla den inblandade farmaceuten ansvarig för att han inte upptäckte den felaktiga dosen, vilket indirekt skulle avskräcka farmaceuten från att rapportera andra fel som han eller hans kollegor var inblandade i. Vi presenterar exempel från våra intervjuer för att beskriva hur fördelningen av (eller minskningen av) belöningar baserade på farmaceuternas prestationer påverkade deras incitament för att rapportera interventioner och incidenter.

Incitament för rapportering

Apotekscheferna belönade personalen för att de gjorde interventioner, både formellt i de årliga prestationsbedömningarna och informellt genom beröm och erkännande. Som en nyckelperson i apoteksledningen förklarade, räknade apotekscheferna antalet interventioner som utfördes av farmaceuterna:

”Vi skulle hoppas att de skulle registrera mer och det är en del av vår prestationsbedömning”. (Apoteksledningsteam 79)

Förvisso nämnde flera farmaceuter att de rutinmässigt utförde interventioner under hela året, men att de rapporterade dem mer flitigt när tiden för de årliga prestationsbedömningarna närmade sig. Under prestationsbedömningen bedömdes varje farmaceut, delvis baserat på antalet interventioner som han eller hon rapporterade.

Värdarna berömde farmaceuterna för att de gjorde interventioner, vilket en apoteksdirektör noterade:

”De gör det rätta om de gör interventionerna och läkarna ändrar ordinationerna”. (Apotekets ledningsgrupp 79)

Enstaka gånger berömde en apoteksledare en farmaceut eller apotekstekniker för att ha gjort en ”bra fångst”:

”både för att påminna andra människor och för att klappa folk på axeln. Ibland gör de fantastiska saker”, tillade chefen. (Apotekets ledningsgrupp 79)

Därmed satte klassificeringen och rapporteringen av ett läkemedelsfel som en intervention igång organisatoriska rutiner som samtidigt belönade farmaceuterna både för deras vaksamma prestationer och för att de rapporterade dem.

Disincitament för rapportering

Medicineringsfel som rapporterades till sjukhusets system för rapportering av incidenter satte igång en annan serie organisatoriska rutiner. Sjuksköterskeenhetens chef förvissar sig om huruvida patienten fick medicinen och påverkades negativt, undersöker och beskriver händelsen kortfattat och lämnar in rapporten till systemet för rapportering av läkemedelsincidenter. Om huvudansvaret för händelsen tillskrivs apoteket vidarebefordras händelserapporten till apoteket för vidare utredning och analys.

Sjukhusapoteket sätter igång två parallella organisatoriska rutiner – en för att analysera händelsen och väga behovet av korrigerande åtgärder och den andra för att fastställa den inblandade farmaceutens ansvar. Apoteket håller reda på de läkemedelsincidenter som tillskrivs varje farmaceut och övervakar frekvensen och mönster av upprepade fel. Under utvärderingen av prestationen jämförs den enskilda farmaceutens resultat med kollegornas.

Apotekspersonal erbjöd olika tolkningar av dessa apoteksrutiner för att upprätthålla ansvarsskyldigheten. Även om apoteket främjade och tillämpade en icke-bestraffande policy gentemot dem som var inblandade i läkemedelsincidenter, skiljde sig apotekspersonalen åt i sina uppfattningar om de negativa konsekvenserna av att vara inblandad i en rapporteringsbar incident, vilket en erfaren apotekare avslöjade:

”Jag vet att en del apotekare, särskilt nya apotekare, är lite tveksamma till att överhuvudtaget vara inblandade, för att de tror att de på något sätt kommer att bestraffas eller få en reprimand för det. Jag ser det inte alls på det sättet. Jag kan bara tänka att det skulle hjälpa , vilket är hela poängen med att vi är här.” (Apotekare 1)

Andra apotekspersonal uppfattade att det fanns negativa återverkningar av att vara inblandad i en anmälningspliktig läkemedelsincident eftersom det ”räknades mot dem” i deras prestationsutvärdering, vilket en apotekstekniker förklarade:

”Ja, man pratar om det eller kanske tillrättavisas när det händer. Och, ja, när det är dags för dollar och cent att komma till tals ser man hur mycket pengar man kommer att få. Dina prestationer är direkt kopplade till din löneökning.” (Apotekstekniker 18)

Apotekstekniker hade möjlighet att lägga märke till medicineringsfel som kunde klassificeras som rapporteringsskyldiga incidenter, men de rapporterade dem sällan till sjukhuset. De upptäckte inte bara misstag vid beställning och utdelning av läkemedel, utan även efter att läkemedlet administrerats. När en farmaceut till exempel uppdaterar en ny dosering i patientens datoriserade journal kan han eller hon upptäcka ett fel som tidigare hade gått obemärkt förbi. Trots deras förmåga att identifiera dessa rapporteringsbara fel berättade många farmaceuter för oss – och deras chefer bekräftade det – att farmaceuterna aldrig eller sällan lämnade in rapporter om incidenter som rörde dem själva eller deras kollegor.

Som dessa exempel illustrerar kan klassificeringen av ett läkemedelsfel som ett ingripande kontra ett rapporteringsbart fel sätta igång organisatoriska rutiner som förbättrar respektive försvårar utvärderingen av en farmaceuts prestationer. Dessa rutiner för att fördela (eller minska) belöningar ger farmaceuter incitament (eller avskräckning) för att rapportera läkemedelsfel.

Definitioner och dataanalys

Sjukhuset upprätthöll två separata databaser: En för incidenter (inklusive läkemedelsfel som upptäcks utanför apoteket och rapporteras till det sjukhusgemensamma rapporteringssystemet för incidenter) och en andra för interventioner (inklusive en delmängd av fel som upptäcks inom apoteket). Klassificeringen av läkemedelsfel och sammanställningen av dem i två olika databaser har viktiga konsekvenser för dataanalys och inlärning. Upprätthållandet av separata databaser påverkade vem som analyserade data, syftet med dataanalysen och vem som fick analysresultaten.

Analys av data från rapporter om läkemedelsincidenter

Rapporter om läkemedelsincidenter från både apoteks- och sjuksköterskepersonal sammanställdes i en sjukhusomfattande databas för läkemedelsincidenter. Apoteket fick ansvar för sammanställningen och den slutliga analysen av alla läkemedelsrelaterade incidenter. Högkvalificerad och erfaren apotekspersonal granskade alla rapporter om läkemedelsincidenter för att hitta trender och för att identifiera kritiska incidenter som avslöjade systembaserade problem som kunde upprepas på apoteket och sjukhuset. På grundval av dessa analyser av rapporterna om läkemedelsincidenter ändrade apoteket ibland sina riktlinjer och förfaranden. Apoteket sammanfattade också uppgifterna om läkemedelsincidenter och presenterade dem regelbundet för granskning av sjukhusets farmacevtiska och terapeutiska kommitté som hade befogenhet att göra sjukhusövergripande ändringar av rutiner, om så krävdes.

Analysering av data från interventionsrapporter

Apoteket analyserade interventionsdata främst för interna ändamål. Interventionsdata användes för att identifiera ämnen som krävde ytterligare utbildning och träning för apotekspersonalen, enligt en apotekschef. Även om beskrivande sammanfattningar av frekvensfördelningarna av olika typer av interventioner skickades till viktiga beslutsfattare på apoteket och sjukhuset, t.ex. apoteks- och terapikommittén, stannade uppgifterna vanligtvis inom apotekets ansvarsområde.

”Det finns också apotekets system för farmaceuternas interventioner och det blir inte nödvändigtvis tittat på hela sjukhuset”, som en högt uppsatt sjukhusadministratör förklarade (Administratör 67)

Detta resulterade i minskade inlärningsmöjligheter för läkare, särskilt för AT-läkare, och för sjukhuset.

Implikationer för läkares lärande

Varje intervention innebar vanligtvis en interaktion mellan en farmaceut och en läkare där farmaceuten bad om ett förtydligande av ett recept. När farmaceuten upptäckte ett receptfel, t.ex. fel dos eller fel placerad decimalpunkt, definierades det som en farmaceutintervention snarare än ett läkarfel. För att citera en farmaceut: Läkare gör inte fel, de gör korrigeringar. En annan sade:

”Eftersom vi inte vill förolämpa, vill vi inte säga det, erkänna att läkare gör misstag”. (Apotekare 15)

Därmed klassificerades förskrivningsfel som farmaceutinterventioner och läkarkorrigeringar, snarare än läkarfel.

Klassificeringen av förskrivningsfel som interventioner fokuserade uppmärksamheten på farmaceuternas bidrag till sjukhuset, men den avledde uppmärksamheten från läkarna. Följaktligen utlöste interventionsrapporteringen organisatoriska rutiner för analys av data för farmaceuterna, men inte för läkarna. Interventionerna räknades för varje farmaceut, som tidigare nämnts, men de beräknades inte för de anställda eller för gruppen läkare på varje medicinsk tjänst, konstaterade en farmaceut.

”De skulle säga: ’Ring dr så och så… för att ändra en dos för så och så’. Men en läkare skulle inte skrivas upp för ett misstag. Man hoppas att när man ringer honom med ingreppet att han lär sig av det”. (Apotekare 15)

En enskild AT-läkare kan lära sig av ett visst förskrivningsfel, men interventionsdata inklusive information om mönster i förskrivningsfel vidarebefordrades inte direkt till AT-läkarna eller till dem som utbildar dem. En medlem av apotekets ledningsgrupp anmärkte:

”…men vi delar inte med oss av det på det sätt som vi borde, tror jag inte. Det är bra information, men vi gör inget annat än att vi åtgärdar saker och ting.” (Apotekets ledningsgrupp 76)

En behandlande läkare som är direkt involverad i utbildningen av AT-läkare utbrast:

”Jag hade ärligt talat ingen aning om att de försökte göra så mycket arbete när det gäller att kvantifiera (sic) sina fel. Jag hade ingen aning om att det pågick. Jag skulle ha älskat att få den informationen för att kunna återkoppla den till mina killar och se till att vi inte gör fler misstag…”. (Läkare 66)

Interventionsdataanalysen gjorde det därför inte möjligt för invånarna att lära sig av andras erfarenheter och kunde inte användas som underlag för att ändra utbildningsrutinerna för invånarna. Klassificeringen av förskrivningsfel i termer av apotekarnas prestationer snarare än att läkarna lärde sig av sina misstag illustrerar hur klassificeringen av läkemedelsfel kan påverka deras analys.

Implikationer för sjukhuslärande

På sjukhusnivå var det svårt att bedöma mönstren i läkemedelsfel eftersom fel som inträffade i olika skeden av processen (t.ex. förskrivning och dosering) tenderade att sorteras in i två olika databaser. Som en medlem av apoteksledningen förklarade:

”Majoriteten av interventionerna återspeglar förskrivningsfel, som skulle kunna ingå i vårt andra system; men vi väljer att inte göra det, eftersom … att slå ihop dem skulle inte tjäna vårt syfte”. (Apotekets ledningsgrupp 79)

Interventionsdatabasen fokuserade på förskrivningsfel som fångades upp på apoteket, medan fel i läkemedelsdistribution och administrering rapporterades till databasen över läkemedelsincidenter. Att upprätthålla separata databaser för rapporteringsbara incidenter och interventioner delade därför upp data från annars ömsesidigt beroende komponenter i medicineringsprocessen.

Från våra intervjuer fick vi också veta att fel som berodde på liknande systemproblem i läkemedelsbeställningsprocessen kunde återfinnas i både interventions- och incidentdatabasen. Som en viktig apoteksadministratör förklarade:

”Den enda skillnaden mellan de 1 500 interventionerna och de fem förskrivningsfel som kom igenom under ett kvartal är att de kom igenom . Det finns ingen skillnad. Så, dosen var fel här och dosen var fel här 1500 gånger; ja … det är samma underliggande problem”. (Apotekets ledningsgrupp 79)

Till exempel, om en läkare skrev ett felaktigt recept baserat på ett föråldrat och felaktigt standardiserat beställningsformulär, skulle det kunna klassificeras och rapporteras som ett ingripande eller, alternativt, som en incident som enbart beror på slumpen, beroende på när och var felet först uppmärksammades. Användningen av ett föråldrat standardiserat ordinationsformulär kan ha bortsetts från som en avvikelse om endast ett fåtal fall registrerades i incidentdatabasen och ett fåtal i den separata interventionsdatabasen. Den framväxande trenden skulle ha blivit uppenbar om alla rapporter hade sammanförts och analyserats i en enhetlig databas. Som detta exempel visar, om liknande händelser rapporteras till och lagras i separata databaser, t.ex. för interventioner och incidenter, kan det hindra synen på trender som uppstår från sällsynta men viktiga händelser.