Definition

Wundversorgung bezieht sich auf spezifische Arten der Behandlung von Druckgeschwüren, Hautgeschwüren und anderen Wunden, die die Haut aufbrechen. Druckgeschwüre, auch „Bettgeschwüre“ genannt und medizinisch als Dekubitus bezeichnet, sind Wunden, die häufig an Druckstellen des Körpers entstehen, wenn das Gewicht einer immobilisierten Person ständig auf einer harten Oberfläche wie einer Matratze oder einem Rollstuhl ruht. Ununterbrochener Druck ist die Ursache von Dekubitus, und Druckentlastung ist die wichtigste Säule der Wundversorgung. Andere Wunden, die von speziellen Wundversorgungstechniken profitieren können, sind diabetische Fußgeschwüre, durch Verletzungen verursachte traumatische Geschwüre, durch mangelnde Durchblutung verursachte arterielle und venöse Geschwüre sowie Verbrennungen.

Zweck

Die Wundversorgung verfolgt zwei Ziele: 1) die Entlastung eines gewichttragenden Körperteils, z. B. eines knöchernen Vorsprungs (Hand, Arm, Knie, Ferse, Hüfte oder Gesäß), der auf einem Bett, Rollstuhl, einem anderen Körperteil, einer Schiene oder einem anderen harten Gegenstand ruht, und 2) die Behandlung der ulzerierten Wunde selbst, wenn die Haut geschwächt, entzündet und möglicherweise infiziert ist. Obwohl sich die derzeitige Diskussion über die Wundversorgung in erster Linie auf Druckgeschwüre bezieht, können auch andere Hautgeschwüre und Verbrennungswunden von ähnlichen Behandlungsprinzipien und -praktiken profitieren.

Druckgeschwüre entwickeln sich bei immobilisierten Personen, die in einem Bett, einem Stuhl oder einem Rollstuhl ständig auf die gleiche Weise positioniert werden, oder bei Personen, die gelähmt sind und sich nur eingeschränkt bewegen können. Ältere Menschen, die durch akute oder chronische Krankheiten beeinträchtigt sind, unter starken Beruhigungsmitteln stehen oder bewusstlos sind oder deren geistige Leistungsfähigkeit eingeschränkt ist, erhalten in der Regel keine normalen Nervensignale, um sich zu bewegen, wie dies bei mobilen Menschen der Fall ist. Gewebeschäden können als empfindliche, entzündete Bereiche über gewichtstragenden Körperteilen beginnen, die mit einer Auflagefläche wie einem Bett oder Rollstuhl oder mit einem anderen Körperteil oder einer Stützvorrichtung in Kontakt sind. Der ständige Kontakt an diesen Stellen übt Druck auf die Haut und das weiche Gewebe aus und unterbricht den normalen Blut-, Sauerstoff- und Nährstofffluss zum Gewebe (Ischämie ), was zum Absterben von Gewebezellen

(Anoxie ) und zur Bildung von Druckgeschwüren führt. Das Auftreten von Druckgeschwüren wird durch Reibung (Scherung) oder Reibung zwischen der Auflagefläche und der Haut über Knochenvorsprüngen erschwert. Bei geschwächten, immobilisierten Personen kann es innerhalb von Stunden oder Tagen zu einem schnellen Abbau der Haut kommen. Regelmäßige Bewegung oder Umdrehen der Person ist notwendig, um den Druck zu lindern, und die klinische Behandlung von Druckgeschwüren ist erforderlich, um Infektionen und weiteren Zusammenbrüchen vorzubeugen.

Vorsichtsmaßnahmen

Für die Wundpflege zur Vorbeugung und Behandlung von Druckgeschwüren sind ärztliche Anordnungen erforderlich. Achtsamkeit auf den Hautzustand bei immobilisierten Patienten ist für Pfleger und medizinisches Personal von entscheidender Bedeutung. Personen, bei denen ein Dekubitusrisiko besteht, nehmen möglicherweise nur die Beschwerden an den Druckstellen wahr und sind sich des Vorhandenseins eines Dekubitus oder des Infektionsrisikos nicht bewusst. Das Pflegepersonal sollte über das Dekubitusrisiko informiert und über typische Anzeichen und vorbeugende Maßnahmen zum Schutz der Haut von Risikopersonen in ihrer Obhut unterrichtet werden.

Schritte der Genesung

Wundpflege wird in der Regel für jede immobilisierte oder bettlägerige Person mit beeinträchtigter Hautintegrität angeordnet, um die Entstehung von Dekubitus zu verhindern oder um zu verhindern, dass sich rote, empfindliche Stellen zu ernsthaften Wunden ausweiten. Die Pflege wird in der Regel von spezialisierten Krankenschwestern und -pflegern, den so genannten „enterostomalen Therapeuten“, durchgeführt, die in der Haut- und Wundpflege sowie in der Inkontinenzpflege und -umschulung und in der Pflege von Personen mit operativ abgeleiteter Harn- oder Fäkalienausscheidung (Ostomie) ausgebildet sind. Zunächst wird eine gründliche Risikobewertung durchgeführt, und die Therapie wird dementsprechend gestaltet, wobei spezifische Wundpflegeprinzipien und -praktiken angewandt werden, die sich für verschiedene Stufen von Gewebeverletzungen als wirksam erwiesen haben.

Risikobewertung

Die Therapeuten der Dekubitusbehandlung vermerken alle Bedingungen wie Grunderkrankungen, Inkontinenz oder geistige Verwirrung, die die Heilung des Dekubitus behindern könnten. Der Ernährungszustand wird beurteilt, und es kann ein spezieller Ernährungsplan aufgestellt werden, um die Hautheilung zu unterstützen, einschließlich Nahrungsergänzungsmitteln, intravenöser (parenteraler) Ernährung, Wiederherstellung des Stickstoffgleichgewichts und normaler Proteinspiegel. Bei fettleibigen Personen kann eine Gewichtsabnahme empfohlen werden. Dekubitus wird je nach Wundtiefe und Hautzustand in eines von vier Stadien eingeteilt: Stadium I hat eine intakte Haut mit Rötung (Erythem) und Wärme; Stadium II hat einen Verlust der normalen Hautdicke, möglicherweise Abschürfungen, Schwellungen und Blasenbildung oder Abschälen der Haut; Stadium III hat einen vollständigen Verlust der normalen Hautdicke, eine offene Wunde (Krater) und möglicherweise die Freilegung tieferer Hautschichten; Stadium IV hat einen vollständigen Verlust der normalen Hautdicke und eine Erosion des darunter liegenden Gewebes, die sich bis in Muskeln, Knochen, Sehnen oder Gelenke erstreckt, zusammen mit möglicher Knochenzerstörung, Verrenkung oder pathologischen Frakturen. Der Therapeut achtet darauf, ob die Wunde ausläuft, ob ein übler Geruch vorhanden ist oder ob sich in der Wunde Ablagerungen wie abgestorbene Hautstücke befinden. Das Vorhandensein von Urin oder Fäkalien aufgrund von Inkontinenz wird ebenfalls vermerkt, und das Pflegepersonal wird auf die Notwendigkeit verstärkter Hygienemaßnahmen hingewiesen.

Druckentlastung

Die Verringerung oder Beseitigung des Drucks ist die erste Aufgabe der Wundversorgung und erfordert die Zusammenarbeit mit dem Pflegezentrum oder dem für die Pflege vor Ort zuständigen Familienmitglied. Es wird empfohlen, den Patienten alle zwei Stunden oder in anderen regelmäßigen Abständen umzulagern oder zu drehen. Für einige Patienten kann es von Vorteil sein, flach auf dem Rücken zu liegen, bei anderen muss das Kopfende des Bettes abgesenkt werden. Scherkräfte können minimiert werden, indem der Patient auf eine spezielle Unterlage gelegt wird, die die Druckpunkte wechselt. Eine geringe Druckentlastung kann durch die Verwendung von Eierkartonmatratzen oder Stuhlkissen erreicht werden. Egg-Crate-Matratzen bestehen aus geformtem Schaumstoff mit tiefen Vertiefungen zwischen den erhabenen Punkten der Polsterung, wodurch der Druck auf empfindliche Bereiche abgewechselt wird. Es sind auch andere Arten von Luft-, Schaumstoff- und Gelauflagen zur Druckentlastung erhältlich. Rollstuhlpatienten müssen unter Umständen darauf trainiert werden, ihr Gewicht zu verlagern oder sich zur Seite zu lehnen, um den Druck zu mindern. Für tiefe Wunden, Verbrennungen oder zur Vorbeugung von Dekubitus gibt es spezielle Betten mit geringem Luftverlust“ oder mit Luftverflüssigung“, die den Druck durch eine ständige Luftbewegung in speziell entworfenen Kissen oder in einer ganzen Bettfläche, die mit Millionen winziger silikonbeschichteter Kügelchen gefüllt ist, entlasten. Viele Einrichtungen verwenden Betten, die diese Prinzipien anwenden, um die Heilung von Wunden aller Art zu unterstützen und die Entstehung von Dekubitus bei Risikopersonen zu verhindern.

Wundreinigung und Verband

Bei oberflächlichen Dekubitus der Stadien I und II besteht die Behandlung darin, die Wunde sauber und feucht und den Bereich um den Dekubitus sauber und trocken zu halten. Es können Kochsalzspülungen verwendet und sterile, medizinische, nicht klebende Mullverbände aufgelegt werden, die Wunddrainage absorbieren und infektionsverursachende Bakterien bekämpfen. Andere biologisch schützende Reinigungslösungen sind Essigsäure, Povidon-Jod und Natriumhypochlorit. Scharfe Antiseptika, Seifen und normale Hautreinigungsmittel werden nicht verwendet, da sie das neu entstehende Gewebe schädigen können. Trockenmittel, Lotionen oder Salben können jedoch drei- bis viermal täglich in einem dünnen Film auf die Wunde aufgetragen werden. Massagen an gefährdeten Stellen sollten vermieden werden, da sie den Abbau der Haut fördern.

Whirlpool-Behandlung

Warmwasser-Whirlpool-Behandlungen werden manchmal zur Behandlung von Druckgeschwüren an Armen, Händen, Füßen oder Beinen eingesetzt. Bei dieser Technik werden zerstörte Gewebeteile (nekrotisches Gewebe) durch die Kraft der Spülung entfernt, gefolgt von der Anwendung von nassen bis trockenen Antihaftverbänden. Nachdem ein nasser Verband auf die Wunde aufgelegt und trocknen gelassen wurde, werden bei seiner Entfernung nekrotische Reste aufgenommen und ein neuer Verband aus steriler, medizinischer, nicht klebender Gaze oder halbdurchlässigen, transparenten Klebeverbänden angelegt, um den Bereich trocken zu halten und die Zerstörung der gesunden Haut in der Nähe der Wunde zu verhindern, was das Infektionsrisiko verringert. Klebeverbände werden nicht für drainierende Wunden empfohlen.

Hyperbare Sauerstofftherapie

Die Behandlung von Dekubitalgeschwüren der Stadien III und IV und anderen Arten von Hautgeschwüren oder Verbrennungswunden kann von einer Behandlung profitieren, die den Körper mit Sauerstoff sättigt. Die Person ruht in einer Druckkammer mit hyperbarem Sauerstoff und atmet 90 bis 120 Minuten lang 100 % Sauerstoff. Da der Sauerstoff vom Blut aufgenommen wird, werden alle Zellen und Gewebe mit zusätzlichem Sauerstoff versorgt, was die Heilungsfähigkeit erhöht und bakterielle Infektionen beseitigt. Hyperbarkammern stehen in größeren Krankenhäusern und medizinischen Zentren zur Verfügung.

Antimikrobielle oder antibiotische Therapie

Eine antimikrobielle topische Therapie oder eine orale Antibiotikatherapie kann vom behandelnden Arzt empfohlen werden, um eine mögliche bakterielle Infektion zu verhindern oder eine bestehende Infektion zu behandeln. Silbersulfadiazin wird mit gutem Erfolg topisch angewendet. Zu den oral eingenommenen Antibiotika gehören Penicilline, Cephalospoine, Aminoglykoside, Sulfonamide, Metronidazol und Trimethoprim. Die Auswahl richtet sich nach den spezifischen Bakterien, die die Infektion verursachen, oder nach einer möglichst breiten Abdeckung. Zur Identifizierung der verursachenden Bakterien kann eine Gewebebiopsie durchgeführt werden.

Débridement und Debridement-Mittel

Eine chirurgische Behandlung ist häufig bei Wunden erforderlich, die auf die Standard-Wundversorgung schlecht ansprechen. Das Debridement ist ein chirurgisches Verfahren, bei dem entweder ein Skalpell oder Chemikalien verwendet werden, um abgestorbenes Gewebe (nekrotische Ablagerungen) aus Wunden des Stadiums III und IV zu entfernen. Beim enzymatischen Debridement werden proteolytische Enzyme eingesetzt, die Kollagen und nekrotische Wundreste zerstören, ohne neues Gewebe zu schädigen. Beim mechanischen Debridement oder „scharfen Debridement“, das mit einem Skalpell durchgeführt wird, wird das nekrotische Gewebe gelockert und entfernt, um das Wachstum von neuem Gewebe zu fördern. Das Debridement geht mit Blutverlust einher und ist bei Personen, die anämisch sind oder sich den Blutverlust nicht leisten können, möglicherweise nicht möglich.

Harn- oder Fäkalableitung

Inkontinente Personen benötigen möglicherweise einen chirurgischen Eingriff (Harn- oder Fäkalableitung), um den Harn- oder Fäkalienfluss umzuleiten und die Wunde sauber zu halten, wodurch die Wahrscheinlichkeit einer Infektion verringert und eine positive Reaktion auf die medizinische Behandlung gefördert wird.

Rekonstruktive Chirurgie

Wunden im Stadium III und IV erfordern möglicherweise eine Konsultation mit einem plastischen Chirurgen, um die Vorteile einer rekonstruktiven Chirurgie zu beurteilen. Die rekonstruktive Chirurgie umfasst die vollständige Entfernung des ulzerierten Bereichs und des umliegenden Gewebes (Exzision), die Entfernung des Knochens, die Spülung des Bereichs mit Kochsalzlösung (Lavage), um überschüssige Bakterien zu entfernen, und das Einlegen einer Drainage in die Wunde für mehrere Tage, bis das Infektionsrisiko beseitigt ist und Anzeichen für eine Heilung zu erkennen sind. Kleinere Wunden können dann mit einer Naht verschlossen werden. In der plastischen Chirurgie kann nach der chirurgischen Entfernung eines größeren Wundbereichs ein Hautlappen von einem anderen Körperteil über den Bereich gelegt werden, um eine neue Gewebeoberfläche zu schaffen. Hauttransplantate und andere Arten von Lappen können auch für den chirurgischen Verschluss (Sekundärverschluss) exzidierter Wunden verwendet werden.

Herausforderungen

Die Heilung bestehender Dekubitus und die Verhinderung eines erneuten Auftretens ist eine langwierige, mühsame Aufgabe für Wundpfleger und Betreuer, die Geduld und ständige Pflege erfordert. Eingeschränkte Mobilität ist der kritische Faktor für die Entstehung von Dekubitus, aber das Risiko bei immobilen oder bettlägerigen Personen wird durch akute oder chronische Krankheiten oder Zustände erhöht, die Muskeln oder Weichgewebe schwächen oder die Blutzirkulation verringern, wodurch dem Gewebe der benötigte Sauerstoff entzogen wird und die Haut dünner und anfälliger dafür wird, aufzubrechen und sich zu infizieren. Zu den Zuständen bei immobilisierten älteren Erwachsenen, die die Integrität der Haut beeinträchtigen, das Risiko der Entstehung eines Dekubitus erhöhen oder die Heilung von Dekubitus behindern können, gehören:

• Atheroslerose oder periphere Gefäßkrankheiten
• Herzkrankheiten
• Diabetes
• Krebs
• Anämie
• Inkontinenz, Unfähigkeit, das Wasserlassen oder den Stuhlgang zu kontrollieren
• Unterernährung
• Übergewicht
• Schlaganfall, Lähmung (Paraplegie) oder Rückenmarksverletzung
• Sinnesverlust (wie bei Lähmung) mit vermindertem Schmerzempfinden
• chronische Infektionen
• Tabakrauchen, was die Heilung der Haut beeinträchtigt

Wenn Therapeuten Personen mit einem bestehenden Dekubitus oder einem Dekubitus-Risiko regelmäßig pflegen, kann der Fortschritt in Frage gestellt werden, wenn das Pflegepersonal nicht in der Lage ist, bei regelmäßiger Inspektion Warnzeichen eines Hautdefekts zu erkennen, wenn es nicht regelmäßig badet oder Inkontinenz pflegt oder wenn es die Patienten nicht konsequent nach Bedarf bewegt, um die laufende Behandlung zu unterstützen. Um gute Ergebnisse zu erzielen, muss das Pflegepersonal von den Therapeuten angemessen unterwiesen werden und die Person muss konsequent gepflegt werden.

Risiken

Das Risiko eines erneuten Auftretens von Dekubitus und einer Vertiefung bestehender Dekubitus zu einer ernsthaften Infektion ist hoch, insbesondere bei Personen, die durch einen schlechten Ernährungszustand, chronische Krankheiten oder eine eingeschränkte Funktion des Immunsystems beeinträchtigt sind. Nach einer Dekubitus-Operation können Komplikationen auftreten, darunter Blutungen unter der Haut (Hämatome), bakterielle Infektionen und ein Wiederauftreten der Wunde. Eine Amputation kann erforderlich sein, wenn die Wunden nicht heilen oder eine rekonstruktive Operation aufgrund des schlechten allgemeinen Gesundheitszustands nicht in Frage kommt. Eine Infektion in tiefen Wunden kann sich auf das Blut und den gesamten Körper ausbreiten und lebensbedrohlich werden. Personen mit einem hohen Risiko für Druckgeschwüre haben auch ein höheres Risiko für chronische Infektionen und Tod.

SCHLÜSSELBEZEICHNUNGEN

Anoxie – Verminderter oder fast gänzlich fehlender Sauerstoff im Blut, in den Zellen und im Gewebe des Körpers, was zum Absterben von Gewebe führt.

Debridement – Wegschneiden oder „Herausschneiden“ von totem Gewebe aus einer Wunde.

Erythem -Rötung und Wärme der Haut, die durch die Erweiterung kleiner Blutgefäße (Kapillaren) unter der Haut verursacht werden.

Exzision -Entfernung von Gewebe, Organen, Gliedmaßen oder anderen Körperteilen durch Schneiden.

Reibung -eine Kraft, die ausgeübt wird, wenn sich zwei Oberflächen übereinander bewegen, z. B. wenn Patienten über ein Bett oder eine andere Auflagefläche bewegt werden.

Hämatom -Ein Bereich mit Blut, das sich unter der Haut oder in einem Organ oder Körpergewebe angesammelt hat und dort eingeschlossen bleibt.

Ischämie -Lokalisierte Anämie, die auf einen verminderten Blut- und Sauerstofffluss zu Organen und Gewebe, einschließlich der Haut, zurückzuführen ist.

Pathologische Fraktur -Eine Fraktur, die spontan an einer geschwächten Stelle des Knochens auftritt.

Scherung – Mechanische Belastung, die in der Ebene des betroffenen Bereichs auftritt, wie z. B. Druckstellen am unteren Rücken oder an der Hüfte.

Ulkus – Eine entzündete Wunde oder „Läsion“, die auf einer Oberfläche wie der Haut oder der Schleimhaut eines Organs auftritt, wobei die Haut oder die Membran typischerweise aufbricht und zu einem Gewebeverlust führt.

Ergebnisse

Bei konsequenter Pflege, die die Beseitigung oder Verringerung der Druckquelle, die Beachtung des allgemeinen Gesundheitszustands und der Grunderkrankung des Patienten sowie die Behandlung bestehender Wunden einschließt, heilen Druckgeschwüre in der Regel zwei bis vier Wochen nach Behandlungsbeginn ab. Damit die Operation erfolgreich verläuft, müssen Infektionen und Komplikationen vermieden werden. Um ein erneutes Auftreten von Druckgeschwüren zu verhindern, ist eine regelmäßige Überwachung und die Vermeidung von Druck auf gefährdete Bereiche erforderlich.

Ressourcen

BÜCHER

„Wundheilung.“ Disease Prevention and Treatment. Expanded 4th ed. M. Segala, Ed. Ft. Lauderdale, FL: Life Extension Foundation; 2003, 1581-1592.

Haggerty M, Culvert LL. „Bedsores.“ Gale Encyclopedia of Surgery. Farmington Hills, MI: Gale/Thomson; 2000.

WEBSITEN

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Revis DR. „Decubitus Ulcers.“ eMedicine Continuing Education, Verfügbar unter emedicine.com. Updated August 2003. Accessed March 17, 2008.

ORGANISATIONEN

National Pressure Ulcer Advisory Panel, 12100 Sunset Hills Road, Suite 130, Reston, VA, 20190, 703-464-4849, 703-435-4390, , International Association of Enterostomal Therapists, 27241 La Paz Road, Suite 121, Laguna Niguel, CA, 714-476-0268.

L. Lee Culvert