Zusammenfassung: Ziel dieser retrospektiven Studie war es, Risikofaktoren für erfolglose Behandlung und Komplikationen bei der Unterdruck-Wundtherapie (NPWT) zu ermitteln. Methoden. Eine konsekutive Serie von Patienten, die zwischen 2005 und 2007 in einem Allgemeinkrankenhaus in einer Großstadt (Stockholm, Schweden) wegen Wunden unterschiedlicher Ätiologie mit NPWT behandelt wurden (n = 87), wurde hinsichtlich des Risikos einer erfolglosen Behandlung und von Komplikationen im Zusammenhang mit NPWT untersucht. Ergebnisse. Neunundzwanzig Prozent der mit NPWT behandelten Patienten hatten erfolglose Behandlungsergebnisse. Die stärksten Risikofaktoren im Zusammenhang mit einer erfolglosen Behandlung waren Druckgeschwüre (OR 4,6) oder eine positive Kultur für Staphylokokken (OR 3,4). Die Komplikationsrate lag bei 21 %, von denen 14 Patienten die Behandlung abbrechen mussten. Eine positive Kultur für Staphylokokken oder Pseudomonas war stark mit dem Risiko von Komplikationen während der NPWT-Behandlung verbunden (P = 0,001). Bei Patienten mit unzureichender peripherer Durchblutung der Extremitäten bestand ein Risiko sowohl für eine erfolglose Behandlung als auch für Komplikationen. Schlussfolgerung. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie unterstreichen die Bedeutung der Auswertung von Bakterienkulturen und einer angemessenen Antibiotikatherapie bei Infektionsverdacht. Der Zustand der peripheren Makrozirkulation des Patienten in den unteren Extremitäten scheint einen erheblichen Einfluss auf das Risiko einer erfolglosen Behandlung oder von Komplikationen zu haben. Daher ist es von großer Bedeutung, den Status der peripheren Durchblutung zu beurteilen, bevor eine NPWT eingeleitet wird.

Einführung

Die moderne Wundversorgung besteht aus vielen verschiedenen Verbandsmaterialien und Techniken. Die kommerzielle Unterdruck-Wundtherapie (NPWT) wird seit 1995 zur Behandlung von Wunden unterschiedlicher Ätiologie eingesetzt.1 Die Therapie hat sich als sicher erwiesen, und die Behandlungsergebnisse sind anderen Wundversorgungsmethoden ebenbürtig.2,3 Dennoch gibt es in früheren Studien Hinweise darauf, dass die Ergebnisse der NPWT je nach Ätiologie der Wunde variieren können und dass patientenbezogene Faktoren einen Einfluss auf die Ergebnisse haben könnten.4 Daher ist es wichtig, diejenigen Patienten zu identifizieren, die wahrscheinlich von der Behandlung profitieren würden, und – was noch wichtiger ist – diejenigen Patienten, bei denen dies wahrscheinlich nicht der Fall ist. Die Unterdruck-Wundtherapie ist zum Goldstandard für einige Diagnosen geworden, z. B. für offene Bauchwunden5-7 und dehiszierte Sternumwunden nach herzchirurgischen Eingriffen.8,9 Die Wirkung der NPWT bei Wunden anderer Ätiologie, z. B. Druckgeschwüre, Wunden infektiösen Ursprungs, diabetische Wunden und traumatische Wunden, bleibt unklar. Bisherige Studien sind hinsichtlich ihrer Zuverlässigkeit und Validität fragwürdig, da es Probleme mit der Stichprobengröße, den Methoden der Randomisierung, der verdeckten Zuteilung und abweichenden Ergebnissen gibt.2,3,10 Ein weiteres Problem besteht darin, dass die bisherigen Studien eine Diskrepanz bei den Ergebnismessungen aufweisen und eine Bewertung der klinischen Bedeutung der verschiedenen verwendeten Messmethoden fehlt. Unerwünschte Ereignisse und Risikofaktoren im Zusammenhang mit der NPWT waren in den meisten Studien nicht das Hauptthema. Eine systematische Übersichtsarbeit von Vikatmaa et al.2 , die sich mit den Auswirkungen und der Sicherheit der NPWT befasste, zeigte, dass Infektionen, Hautreizungen und Schmerzen beim Wechseln von Schaumstoffverbänden zu den unerwünschten Ereignissen im Zusammenhang mit der Behandlung gehörten. Bei der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) gingen in den Jahren 2008-2009 Berichte über 6 Todesfälle und 77 Verletzungen im Zusammenhang mit NPWT ein.11 Blutungen waren die schwerwiegendste Komplikation, die alle 6 Todesfälle und 17 Verletzungen verursachte. Gefäßtransplantate, Sternum- und Leistenwunden, Antikoagulanzientherapie und das Entfernen von Schaumstoffverbänden waren Faktoren, die das Risiko von Blutungskomplikationen erhöhten. Die häufigsten Komplikationen waren Infektionen und das Zurückhalten von Schaumstoffverbänden.11 Es ist nicht überraschend, dass eine hohe Infektionshäufigkeit besteht, da frühere Studien gezeigt haben, dass fermentative gramnegative Bakterien wie Pseudomonas aeruginosa signifikant abnahmen, während die Bakterienlast von Staphylococcus aureus in den Wunden während der Behandlung mit NPWT zunahm.12-14 Keine der früheren Studien umfasste jedoch Risikoanalysen verschiedener Wundarten oder patientenbezogener Faktoren. Ziel der vorliegenden Studie war es, wund- und patientenbezogene Faktoren zu identifizieren, die mit einem erhöhten Risiko für eine erfolglose Behandlung und Komplikationen während der Behandlung mit NPWT in Verbindung gebracht werden.

Material und Methoden

Diese retrospektive Studie umfasste alle konsekutiven Patienten, die zwischen 2005 und 2007 in einem Allgemeinkrankenhaus in einem großen Stadtgebiet (Södersjukhuset, Stockholm, Schweden) mit NPWT behandelt wurden. Die ethische Genehmigung zur Durchführung dieser Studie wurde von der örtlichen Ethikkommission eingeholt (2008/2023-31). Einschlusskriterien. In die Studie wurden Patienten mit allen Wundtypen aus allen Kliniken des Krankenhauses aufgenommen, die mit NPWT behandelt worden waren. Die Patienten wurden anhand von Krankenakten und mit Unterstützung des Herstellers identifiziert, der die Patienten, die sich einer NPWT-Behandlung unterzogen hatten, verfolgt hatte. Ausgangslage. Um patienten- und wundspezifische Faktoren zu bestimmen, wurden alle Krankenakten geprüft und von einer erfahrenen, spezialisierten Wundschwester in ein vordefiniertes Protokoll eingetragen. Bei Unklarheiten bezüglich der Interpretation der Aufzeichnungen wurde ein Allgemeinchirurg oder ein orthopädischer Chirurg hinzugezogen, um die Interpretation abschließend zu klären. Das Protokoll enthielt Angaben zum Geschlecht des Patienten, zur Indikation für die Initialisierung der NPWT und zum Alter zum Zeitpunkt der Behandlung. Die Patienten wurden in 3 Altersgruppen eingeteilt: < 60 Jahre, 60-74 Jahre und > 74 Jahre. Das Klassifizierungssystem der American Society of Anesthesiologists (ASA) für den körperlichen Zustand ist ein System zur Beurteilung der Fitness von Patienten vor einer Operation.15 Das ASA-Rating-System umfasst 6 Statusstufen. Der behandelnde Anästhesist führte die ASA-Bewertungen durch und dokumentierte sie in den Patientenakten. Ein unabhängiger Anästhesist, der nicht an dem Projekt beteiligt war, bewertete retrospektiv die ASA-Einstufung in den Fällen, in denen keine Daten in den Patientenakten vorhanden waren. Die ASA-Scores wurden in der Analyse in 2 Gruppen unterteilt: ASA-Scores 1 und 2 (gesunde Patienten oder Patienten mit leichten systemischen Erkrankungen) und ASA-Scores ≥ 3 (Patienten mit mittelschweren oder schweren systemischen Erkrankungen). Die Wundursachen wurden zunächst gemäß den Angaben in den Krankenakten erfasst und für die weitere Analyse in 5 Gruppen unterteilt: 1) offene postoperative Wunden nach orthopädischen oder allgemeinchirurgischen Eingriffen (z. B. offene Bauchwunden und postoperative Infektionen); 2) Wunden im Zusammenhang mit peripheren Gefäßerkrankungen, einschließlich diabetischer Wunden und arterieller Beingeschwüre; 3) Wunden aufgrund von Primärinfektionen, wie nekrotisierende Fasziitis und Erysipel; 4) traumabedingte Wunden, die nicht mit einem Primärverschluss behandelt werden konnten; 5) Druckgeschwüre. Als medizinische Vorbedingungen wurden angegeben: Diabetes mellitus (Ja/Nein); aktuelle kardiovaskuläre Erkrankungen (Ja/Nein); Atherosklerose in den unteren Extremitäten, definiert als Knöchel-Brachialdruck-Index < 0,8 oder Zehendruck < 30 mmHg bei Nichtdiabetikern und 50 mmHg bei Diabetikern (Ja/Nein); oder laufende Dialysebehandlung (Ja/Nein). Informationen über Rauchgewohnheiten (Ja/Nein) und aktuellen Alkoholmissbrauch (Ja/Nein) wurden ebenfalls aus den Krankenakten entnommen. Alle Patienten, bei denen Daten fehlten, wurden als nicht erkrankt bzw. ohne Gewohnheit eingestuft. Behandlung. Das in der Studie verwendete NPWT-System war V.A.C.® Therapy (KCI, Inc, San Antonio, TX). Es wurde ein kontinuierlicher subatmosphärischer Druck von 125 mmHg angelegt. Die Verbände wurden zwei- bis dreimal pro Woche oder häufiger gewechselt, je nachdem, wie viel Flüssigkeit die Wunde produzierte (oder wenn der Behälter voll war). Alle Wunden mit nekrotischem Gewebe wurden bei Bedarf chirurgisch debridiert. Die Indikationen für die Initialisierung der NPWT wurden in 4 Kategorien eingeteilt und im Protokoll festgehalten: 1) Kontrolle von Infektion und Exsudat; 2) Vorbereitung auf andere chirurgische Eingriffe (z. B. sekundäre Naht oder Hauttransplantation); 3) Optimierung der Wundheilung, wenn andere Optionen versagt hatten; 4) Behandlung offener Bauchwunden. Die Behandlung aller Patienten wurde durch Einsichtnahme in die Krankenblätter aller Patienten analysiert, sofern eine Nachuntersuchung in den stationären oder ambulanten Abteilungen des Krankenhauses möglich war, und die Behandlungszeit wurde erfasst. Die Nachbeobachtungszeit reichte von 24 Monaten bis 48 Monaten. Aufzeichnungen über alle während des Wundheilungsprozesses entnommenen Bakterienkulturen und die Behandlung mit NPWT wurden registriert. Ergebnisse. Die Behandlungsergebnisse wurden wortwörtlich aus den Krankenakten abstrahiert und unterteilt in 1) erfolgreiche Behandlung – Wunde stark verbessert; abgeheilte Wunde; Hauttransplantation durchgeführt; sekundär genäht; 2) erfolglose Behandlung – keine Verbesserung oder Vergrößerung der Wunde; infiziertes Wundbett; Unterbrechung der Behandlung aufgrund von Komplikationen. Alle Formen von Komplikationen, die in den Krankenakten der Patienten im Zusammenhang mit der Behandlung vermerkt waren, wurden registriert (Ja/Nein) und in folgende Kategorien eingeteilt: 1) Komplikation im Zusammenhang mit der Wunde; 2) Komplikation im Zusammenhang mit dem geistigen und körperlichen Allgemeinzustand des Patienten; 3) Komplikation im Zusammenhang mit technischen Problemen mit der NPWT-Ausrüstung.

Statistische Analyse

Für die statistische Analyse wurde SPSS 17.0 für Windows verwendet. Nominale Variablen wurden mit dem Chi-Quadrat-Test oder dem exakten Test von Fisher getestet. Die Ergebnisse wurden bei P < 0,05 als signifikant angesehen. Die logistische Regression (LR) wurde verwendet, um den Zusammenhang zwischen erfolgloser Behandlung und verschiedenen Risikofaktoren zu untersuchen. Es wurden zwei abhängige Variablen verwendet: erfolgreiches/unerfolgreiches Behandlungsergebnis und Komplikation (Ja/Nein). Die Risikofaktoren im Modell waren die Variablen Geschlecht, Alter, ASA-Score, medizinische Vorbedingungen, Rauchen und Alkoholmissbrauch, Wundtyp und Bakterienkultur (Tabellen 1, 3). Die Assoziationen werden als Odds Ratios (OR) mit 95% Konfidenzintervallen (CI) dargestellt. Die Modellstrategie war wie folgt. Zunächst wurden in univariablen Modellen rohe Assoziationen mit jedem Risikofaktor untersucht. Zweitens wurden multivariable Modelle verwendet, um den Zusammenhang zu untersuchen, wobei eine Anpassung für die anderen Variablen vorgenommen wurde. Es wurde eine schrittweise Vorwärtsregression mit Eingangstests auf der Grundlage der Score-Statistiken und Entfernungstests auf der Grundlage der Likelihood-Ratio-Statistiken verwendet. Die zweiseitigen P-Werte für Eintritt und Ausschluss wurden auf 0,05 bzw. 0,1 festgelegt. Auf diese Weise ergab sich das endgültige Modell mit den Risikofaktoren, die signifikant mit einer erfolglosen Behandlung oder Komplikationen verbunden waren. Für fehlende Daten wurde keine Imputation vorgenommen. Mit dem Hosmer-Lemeshow-Test auf Anpassungsfähigkeit wurde geprüft, ob das endgültige Modell angemessen an die Daten angepasst war, wobei P > 0,05 eine akzeptable Anpassung anzeigte.16

Ergebnisse

Patienten. Zweiundneunzig konsekutive Patienten wurden auf ihre Eignung geprüft; 87 wurden hinsichtlich der Behandlungsergebnisse weiterverfolgt. Bei 5 Patienten (5 %) fehlten die Nachbeobachtungsdaten. Die Mehrheit der behandelten Patienten war männlich (53, 61 %). Das Durchschnittsalter betrug 68 Jahre (Spanne 16-92 Jahre). Die Ätiologie der Wunden war postoperativ (n = 45), periphere Gefäßerkrankung (n = 11), Infektion (n = 9), Trauma (n = 8) und Druckgeschwür (n = 14). Dreiundsechzig (72 %) der Patienten wiesen irgendeine Art von Komorbidität auf. Bei allen Patienten (N = 87) lagen Abstrichkulturen vor, bei 18 (21 %) auch Biopsieergebnisse. Es wurden keine Unterschiede zwischen den Kulturen und den Biopsieergebnissen festgestellt. Einundachtzig (93 %) der Wunden wiesen eine positive bakterielle Kultur auf. Die Patienten mit negativen Kulturen waren vor der Entnahme der Kulturen mit Antibiotika behandelt worden. Alle Patienten mit positiven bakteriellen Kulturen wurden nach Rücksprache mit dem Infektionsspezialisten des Krankenhauses mit Antibiotika behandelt. Behandlungsergebnisse. Zweiundsechzig Patienten wurden als „erfolgreiche Behandlung“ (71 %) und 25 als „erfolglose Behandlung“ (29 %) eingestuft. Die niedrigste Erfolgsquote wurde bei den Patienten festgestellt, bei denen die Indikation für die Behandlung eine optimierte Wundheilung war, wenn andere Optionen versagt hatten (P = 0,03). Patienten mit Atherosklerose der unteren Extremitäten, Patienten mit Diabetes, Wunden aufgrund einer peripheren Gefäßerkrankung, Druckgeschwüre, positive Kulturen für S. aureus und positive Kulturen für P. aeruginosa waren in der univariablen logistischen Regressionsanalyse vorläufig mit einer erfolglosen Behandlung verbunden (Tabelle 1). Alle anderen Variablen waren nicht signifikant. Im bereinigten multivariablen logistischen Regressionsmodell waren jedoch nur Druckgeschwüre und eine positive Kultur für S. aureus mit einer erfolglosen Behandlung verbunden. Druckgeschwüre hatten in der multivariablen Analyse eine um 6,2 höhere Wahrscheinlichkeit für eine erfolglose Behandlung als Wunden aufgrund von postoperativen Komplikationen. Bakterielle Kulturen. Zwei Bakterienarten waren im univariablen Modell mit einem signifikant erhöhten Risiko eines Behandlungsfehlers verbunden: S. aureus (OR 3,4) und P. aeruginosa (OR 4,4). Im multivariablen Modell blieb eine positive Kultur für S. aureus unabhängig mit einer erfolglosen Behandlung verbunden (4,7 höhere Wahrscheinlichkeit), eine positive Kultur für P. aeruginosa war jedoch nicht signifikant. Bei Patienten, die eine positive Kultur sowohl für S. aureus als auch für P. aeruginosa aufwiesen, war die Behandlung mit NPWT durchweg erfolglos (P = 0,01). Die Hosmer-Lemeshow-Anpassungsstatistik zeigte, dass das endgültige Modell die Daten angemessen berücksichtigte (0,28). Komplikationen. Komplikationen im Zusammenhang mit der NPWT wurden bei 18 (21 %) der Patienten festgestellt (Tabelle 2). Die höchste Häufigkeit von Komplikationen wurde bei Wunden im Zusammenhang mit peripheren Gefäßerkrankungen festgestellt (6/11, 55 %). Eine Unterbrechung der Behandlung aufgrund von Komplikationen wurde bei 14 Patienten festgestellt, hauptsächlich aufgrund von Wundkomplikationen und der von den Patienten wahrgenommenen und angegebenen Verschlechterung der Lebensqualität während der Behandlung. Nur 1 Patient führte seine Verschlechterung der Lebensqualität auf die zunehmenden Schmerzen während der Behandlung zurück. Alle anderen berichteten, dass die Belastung durch den wiederholten Wechsel von Schaumstoffverbänden im Operationssaal, die nicht funktionierenden Geräte und die Tatsache, dass sie den ganzen Tag an eine Maschine angeschlossen waren, als überwältigend empfunden wurden. Die univariable logistische Regressionsanalyse zeigte, dass Patienten mit Atherosklerose in den unteren Extremitäten, mit Wunden aufgrund einer peripheren Gefäßerkrankung, mit einer positiven Kultur für S. aureus oder mit einer positiven Kultur für P. aeruginosa vorläufig mit Komplikationen während der NPWT assoziiert waren (Tabelle 3). In der multivariaten Analyse verschwand die statistische Signifikanz für alle Variablen, mit Ausnahme des Vorhandenseins von S. aureus (OR 14,3) und P. aeruginosa (OR 18,5), die weiterhin ein signifikantes Risiko für die Entwicklung von Komplikationen bei Patienten darstellen. Es gab einen Confounding-Effekt zwischen Patienten mit Wunden aufgrund einer peripheren Gefäßerkrankung und einer medizinischen Vorbedingung der Atherosklerose in den unteren Extremitäten. Die Hosmer-Lemeshow-Anpassungsstatistik zeigte, dass das endgültige Modell die Daten angemessen anpasste (0,87).

Diskussion

Diese Studie zeigt, dass 29 % der mit NPWT behandelten Patienten ein erfolgloses Behandlungsergebnis hatten. Die stärksten Risikofaktoren, die mit einer erfolglosen Behandlung assoziiert waren, waren ein Druckgeschwür oder eine positive Kultur für S. aureus in der Wunde. Diese Studie zeigt auch eine Komplikationsrate von bis zu 21 %, wobei 14 Patienten ihre Behandlung aufgrund dieser Komplikationen unterbrechen mussten. Risikofaktoren für die Entwicklung von Komplikationen während der Behandlung mit NPWT waren eine positive Kultur für entweder S. aureus oder P. aeruginosa in der Wunde. Patienten mit unzureichender peripherer Durchblutung der unteren Extremitäten wiesen die höchste Häufigkeit und ein nicht statistisch signifikant erhöhtes Risiko sowohl für eine erfolglose Behandlung als auch für das Komplikationsrisiko auf. Die Ergebnisse weisen auf die Notwendigkeit hin, die periphere Durchblutung des Patienten vor der Initialisierung der NPWT gründlich zu beurteilen. Eine der Stärken dieser Studie besteht darin, dass die Teilnehmer aus einer konsekutiven Serie ausgewählt wurden, wodurch Probleme mit Selektionsverzerrungen vermieden wurden. Eine weitere Stärke ist, dass durch die Durchsicht der Krankenblätter der Patienten Unterbrechungen der Behandlung aufgrund einer Verschlechterung der Lebensqualität festgestellt werden konnten. Da die Lebensqualität in der bisherigen Forschung nicht im Mittelpunkt stand, ist dieses Ergebnis von großer Bedeutung, da die Behandlung nicht nur erfolgreich, sondern auch für den Patienten erträglich sein sollte. Da es an Studien mangelt, die die Lebensqualität bei der Anwendung der NPTW mit der konventionellen Behandlung vergleichen, ist dies ein wichtiges Ergebnis, das weitere Untersuchungen rechtfertigt. Die Verschlechterung der Lebensqualität der Patienten wurde auch in einer Pilotstudie beschrieben, die dies untersuchte, und die Schlussfolgerung lautete, dass die Behandlung die Lebensqualität einiger Patienten verschlechtern kann.17 Eine andere kleine Studie zeigte auch, dass die Gruppe, die mit NPWT behandelt wurde, einen signifikant höheren Angstwert aufwies als die Kontrollgruppe.18 Dies deutet darauf hin, dass die NPWT möglicherweise psychologische Begleiteffekte haben könnte. Untersuchungen, die sich auf die Überprüfung von Krankenakten stützen, sind bekanntermaßen mit methodischen und psychometrischen Schwierigkeiten verbunden. Um diese Risiken zu verringern, können verschiedene Strategien angewandt werden, wie Gilbert et al.19 Die vorliegende Studie hielt sich an die Strategie von Gilbert et al, mit Ausnahme der Verblindung des Krankenblattprüfers. Um eine größere Genauigkeit zu erreichen, wurden Unsicherheiten bei der Interpretation innerhalb der Forschungsgruppe diskutiert, um einen Konsens zu erzielen. Die Angaben zu den Erkrankungen können als einigermaßen zuverlässig angesehen werden, da alle Ärzte diese Erkrankungen regelmäßig vermerkten, während die Erfassung der Rauchgewohnheiten und des Alkoholmissbrauchs in den Krankenakten oft vernachlässigt wurde. Die fehlenden Angaben in den Krankenakten zu Begleiterkrankungen, die in der Studie als nicht vorhanden interpretiert wurden, könnten bei der Analyse der Ergebnisse eine wichtige Rolle spielen und dazu führen, dass der Zusammenhang zwischen Risikofaktoren und Behandlungsergebnis und/oder Komplikationen unterschätzt wird. Rauchen war in dieser Studie nicht signifikant mit einer erfolglosen Behandlung oder Komplikationen assoziiert, obwohl es Belege dafür gibt, dass Rauchen sowohl für die akute als auch für die chronische Wundheilung schädlich ist.20 Die plausibelste Erklärung dafür ist, dass die Autoren fehlende Daten als Nichtraucher interpretierten und somit das Risiko unterschätzten. Bei dieser Studie handelte es sich um eine kleine Patientenstichprobe ohne Kontrollgruppe, so dass die Schlussfolgerungen mit Vorsicht zu genießen sind. Die Wunden, die auf eine periphere Gefäßerkrankung zurückzuführen sind, einschließlich diabetischer Fußulzera und arterieller Beingeschwüre, wiesen unter den verschiedenen Wundtypen die schlechtesten Ergebnisse auf. Dies steht im Widerspruch zu dem bestehenden Konsens, dass es Belege für den Erfolg der NPWT bei der Behandlung diabetischer Fußulzera gibt.3 In den bisherigen Studien über diabetische Fußulzera hatten die Patienten jedoch eine ausreichende periphere Makrozirkulation oder der Durchblutungsstatus war unklar. Es fehlen Belege für die Wirksamkeit der NPWT von Wunden, wenn ein bestehendes peripheres Makrozirkulationsdefizit vorliegt. Es wurde nur eine randomisierte kontrollierte Studie durchgeführt, in der untersucht wurde, ob die NPWT die Heilung von Geschwüren der unteren Gliedmaßen, die durch eine periphere Gefäßerkrankung verursacht wurden, positiv beeinflusst. Die Ergebnisse dieser Studie, die 2006 abgeschlossen wurde, sind noch nicht veröffentlicht worden.21 Dies wirft natürlich die Frage auf, warum die Ergebnisse der Studie noch nicht veröffentlicht wurden. Die vorliegende Studie deutet darauf hin, dass der Status der peripheren Makrozirkulation des Patienten von eindeutiger Bedeutung für das Behandlungsergebnis ist und daher als Risikofaktor bei der Entscheidung über die Einleitung einer NPWT berücksichtigt werden sollte. Dieselben Ergebnisse wurden von Clare et al22 in einer retrospektiven Studie berichtet, die zu dem Schluss kam, dass die NPWT bei Patienten mit unzureichender peripherer Durchblutung nicht vorzuziehen ist. Kairinos et al.23 erläuterten dies in einer Studie über die Gewebeperfusion unter dem NPWT-Schaumverband weiter. Sie berichteten, dass die Durchblutung im Wundbett eher abnahm als zunahm, wie frühere Studien vermuten ließen, was zu einer noch geringeren Durchblutung und zur Hemmung der Wundheilung beitrug. Der starke Zusammenhang zwischen Druckgeschwüren und einer erfolglosen NPWT-Behandlung deutet darauf hin, dass ein Druckgeschwür ein hinreichend schwerwiegender Risikofaktor sein kann und bei der Erwägung einer NPWT nicht außer Acht gelassen werden sollte. Der Nachweis, dass die NPWT bei der Behandlung von Druckgeschwüren erfolgreich ist, ist in der Literatur uneindeutig; so war die NPWT bei einem Druckgeschwür im Beckenbereich in einer kleinen Studie von Wanner et al.24 der herkömmlichen Wundbehandlung nicht überlegen. Dennoch könnte die NPWT für diese Wunden einen Vorteil hinsichtlich der Exsudatkontrolle haben und weniger Verbandswechsel erfordern, was die Belastung für den Patienten verringern und seine Lebensqualität während der Behandlung verbessern könnte.25 Bei der Behandlung von Druckgeschwüren sollte die Lebensqualität ein Anliegen sein, ebenso wie die Bereitschaft zu extrem langen Behandlungszeiten für Patienten und Ärzte. Der starke Zusammenhang zwischen einer positiven Wundkultur für S aureus und einer erfolglosen Behandlung/Komplikationen ist nicht überraschend. Frühere Studien haben gezeigt, dass die S aureus-Bakterienlast während der NPWT zunimmt.12-14,26 Eine erhöhte Bakterienlast in der Wunde könnte die schlechten Behandlungsergebnisse erklären, selbst wenn die Patienten angemessen mit Antibiotika behandelt wurden. Der Befund, dass eine positive Kultur für P aeruginosa in der Wunde im univariaten Modell stark mit einer erfolglosen Behandlung und im multivariaten Modell in der vorliegenden Studie mit Komplikationen assoziiert war, ist schwieriger zu verstehen. Logischerweise sollte P aeruginosa in einer okklusiven und feuchten Umgebung gedeihen, wie es bei der mit NPWT behandelten Wunde der Fall ist. Frühere Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass die NPWT die Bakterienlast von P aeruginosa in der Wunde verringert.12-14 Das schlechte Ergebnis und das Risiko für Komplikationen konnten nicht durch irgendwelche Ausgangsmerkmale erklärt werden, da es keine signifikanten Unterschiede zwischen den Patienten mit positiven Kulturen für P aeruginosa in der Wunde und denen ohne solche Kulturen gab (Abbildungen nicht gezeigt). Eine Theorie besagt, dass P aeruginosa in der Lage ist, einen Biofilm in der Wunde zu bilden und die Wundheilung während der NPWT hemmen könnte.27 Die Indikation für die Einleitung der NPWT wirkte sich ebenfalls auf die Behandlungszeit aus, allerdings mit einem statistisch nicht signifikanten Unterschied (Abbildungen nicht gezeigt). Obwohl der Unterschied zwischen Behandlungszeit und Indikation statistisch nicht signifikant war, ist es eine klinisch interessante Beobachtung, dass Wunden ohne ein klares Behandlungsziel – außer einer optimierten Wundheilung – eine Behandlungszeit von 1 Woche (oder länger) benötigten. Vielleicht werden Wunden mit einem klaren Behandlungsziel sorgfältiger nachverfolgt als solche ohne Ziel. Dies unterstreicht auch die Bedeutung der Nachsorge, und der vom Hersteller empfohlene Zeitrahmen von 2 Wochen für die Nachsorge scheint angemessen zu sein.28 Die Feststellung, dass positive Kulturen für S. aureus und P. aeruginosa mit erfolglosen Behandlungsergebnissen und Komplikationen verbunden sind, spiegelt die Bedeutung von Bakterienkulturen und einer angemessenen Antibiotikatherapie wider, wenn eine Infektion vermutet wird. Wie die vorliegende Studie gezeigt hat, scheint der periphere Makrozirkulationsstatus eines Patienten einen starken Einfluss auf das Risiko einer erfolglosen NPWT-Behandlung oder von Komplikationen zu haben. Daher ist es von entscheidender Bedeutung, die periphere Durchblutung der unteren Extremitäten vor der Initialisierung der NPWT zu beurteilen und den Grenzwert zu untersuchen, ab dem Durchblutungsdefizite das Ergebnis beeinflussen können. Größere, prospektive Studien über die Auswirkungen von Begleiterkrankungen auf die Behandlungsergebnisse und Komplikationen sind erforderlich, insbesondere im Hinblick auf die nicht eindeutigen Variablen in dieser Studie (d. h. Rauchen und Diabetes).

Schlussfolgerung

In der vorliegenden Studie erlebten 4 Patienten während der NPWT eine Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität. Die Auswirkungen auf die Patienten müssen schwerwiegend gewesen sein, da die Patienten dies gegenüber dem Arzt äußerten, der dies in den Krankenakten dokumentierte und die Behandlung in allen Fällen beendete. Es wurde eine Verschlechterung der Lebensqualität der Patienten beschrieben und der Schluss gezogen, dass die NPWT-Behandlung die Lebensqualität einiger Patienten verschlechtern kann. Patienten, die mit NPWT behandelt wurden, sind im Vergleich zu den Kontrollpersonen deutlich ängstlicher, was darauf hindeutet, dass die NPWT-Behandlung begleitende psychologische Auswirkungen haben könnte. Da es jedoch nur wenige Studien über die NPWT und das Therapieergebnis bei Wunden unterschiedlicher Ätiologie gibt, sind weitere Studien erforderlich, um das Ergebnis der NPWT zu bewerten und zu ermitteln, welche Patientengruppen am meisten von der Behandlung profitieren. Eine wirksame und schonende Wundbehandlung kann das Leiden der Patienten verringern und ihre Lebensqualität erhöhen. Eine Wundbehandlung, bei der die Behandlungsziele nicht erreicht werden, kann zu einem Risiko für den Patienten führen und sollte vermieden werden.

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