Bei der Behandlung von Patienten mit Reizdarmsyndrom (IBS) sind meiner Meinung nach vier Elemente wesentlich: der Aufbau einer guten Arzt-Patienten-Beziehung, die Aufklärung der Patienten über ihre Erkrankung, die Betonung der ausgezeichneten Prognose und des gutartigen Charakters der Krankheit und der Einsatz von therapeutischen Maßnahmen, die sich auf Ernährungsänderungen, Pharmakotherapie und auf den Einzelnen zugeschnittene Verhaltensstrategien konzentrieren. Zu Beginn stelle ich die Diagnose, schließe organische Ursachen aus, kläre die Patienten über die Krankheit auf, lege realistische Erwartungen und konsequente Grenzen fest und beziehe die Patienten in das Krankheitsmanagement ein. Ich halte es für entscheidend, herauszufinden, warum der Patient Hilfe sucht (z. B. wegen einer Krebsphobie, einer Behinderung, zwischenmenschlicher Probleme oder einer Verschlimmerung der Symptome). Die meisten Patienten können von ihrem Hausarzt behandelt werden. Es kann jedoch erforderlich sein, einen Facharzt zu konsultieren, um die Behandlungsstrategien zu verstärken, zusätzliche diagnostische Tests durchzuführen oder eine spezielle Behandlung einzuleiten. Psychologische Komorbiditäten verursachen keine Symptome, beeinflussen aber die Reaktion der Patienten auf die Symptome und das Verhalten bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. Meiner Meinung nach lassen sich diese Fragen am besten im Rahmen mehrerer Besuche klären, wenn die Arzt-Patienten-Beziehung hergestellt ist. Es kann hilfreich sein, die Patienten einen Selbsttest ausfüllen zu lassen, um psychologische Komorbiditäten zu ermitteln. Ich verwende diese Tests oft als Grundlage für weitergehende Untersuchungen in diesem Bereich, die dann zur Einleitung geeigneter Therapien führen. Ich ermutige die Patienten, ein zweiwöchiges Tagebuch über die Nahrungsaufnahme und die gastrointestinalen Symptome zu führen. Auf diese Weise werden die Patienten aktiv in die Bewältigung ihrer Krankheit einbezogen, und ich kann aus dem Tagebuch möglicherweise Informationen gewinnen, die bei Behandlungsentscheidungen von Nutzen sind. Ich glaube nicht, dass diagnostische Studien für Nahrungsmittelunverträglichkeiten kosteneffektiv oder besonders hilfreich sind; Ausschlussdiäten können jedoch von Vorteil sein. Ich führe Ballaststoffzusätze schrittweise ein und überwache ihre Verträglichkeit und Schmackhaftigkeit. Synthetische Fasern werden oft besser vertragen als natürliche Fasern, müssen aber individuell angepasst werden. Nach meiner Erfahrung ist eine übermäßige Zufuhr von Ballaststoffen oft kontraproduktiv, da sich Bauchkrämpfe und Blähungen verschlimmern können. Antidiarrhoika sind bei richtiger Anwendung sehr wirksam, vorzugsweise in geteilten Dosen. Ich verwende sie bei Patienten, die mit Durchfall rechnen, und vor allem bei Patienten, die die Symptome bei Aktivitäten außerhalb des Hauses fürchten. Ich ermutige die Patienten, selbst zu entscheiden, wann und wie viel sie einnehmen wollen. Fast immer wird jedoch eine morgendliche Dosis vor dem Frühstück eingenommen (Loperamid, 2 bis 6 mg) und vielleicht noch einmal im Laufe des Tages, wenn die Durchfallerscheinungen auffällig sind. Ich bevorzuge den intermittierenden Einsatz von krampflösenden Mitteln als Reaktion auf Perioden mit verstärkten Bauchschmerzen, Krämpfen und Dringlichkeit. Bei Patienten mit täglichen Symptomen, insbesondere nach den Mahlzeiten, sind Mittel wie Dicyclomin vor den Mahlzeiten nützlich. Bei Patienten mit seltenen, aber schweren Episoden unvorhersehbarer Schmerzen verschafft sublinguales Hyoscyamin oft schnelle Linderung und schafft Vertrauen. Generell empfehle ich, orale Antispasmodika nicht unbegrenzt, sondern nur für einen begrenzten Zeitraum einzunehmen, und zwar in der Regel dann, wenn die Symptome ausgeprägt sind. Bei chronischen viszeralen Schmerzsyndromen empfehle ich geringe Dosen von trizyklischen Antidepressiva. Diese Mittel sind besonders wirksam bei Patienten mit Durchfall und gestörtem Schlafverhalten, können aber für Patienten mit Verstopfung unannehmbar sein. Ich kläre die Patienten darüber auf, dass die Nebenwirkungen früh auftreten und der Nutzen möglicherweise erst nach 3 bis 4 Wochen sichtbar wird. Ich erwäge, SSRIs in niedriger Dosierung bei Patienten mit Verstopfung zu verwenden; Cisaprid, 10 bis 20 mg dreimal täglich, kann ebenfalls von Vorteil sein. Bei der Einnahme von Arzneimitteln, die Cytochrom P450 hemmen, wurde Cisaprid mit schweren Herzrhythmusstörungen in Verbindung gebracht, die durch eine QT-Verlängerung verursacht werden, einschließlich ventrikulärer Arrhythmien und Torsades de pointes. Zu diesen Arzneimitteln gehören die Azol-Fungizide, Erythromycin, Clarithromycin und Troleandomycin, einige Antidepressiva, HIV-Proteaseinhibitoren und andere. Bei Patienten mit Reizdarmsyndrom und leichten bis mittelschweren komorbiden Depressionen kann der Einsatz von SSRIs wie Paroxetin, Fluoxetin oder Sertralin meiner Erfahrung nach von Vorteil sein. Es ist wichtig, den Patienten mitzuteilen, dass in den ersten 10 Tagen Angstzustände und Schlafstörungen auftreten können und sich die Wirkung erst nach 3 bis 4 Wochen einstellt. Ich verschreibe eine kleine Menge eines kurz wirksamen Benzodiazepins wie Alprazolam, 0,5 mg zweimal täglich, um diese Symptome zu kontrollieren. Bei generalisierten Ängsten ohne Depressionen können Buspiron oder Clonazepam hilfreich sein. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass Patienten, die auch eine begleitende Panikstörung haben, von einem Benzodiazepin, einem trizyklischen Antidepressivum oder einem SSRI profitieren können. Diese Patienten werden jedoch am besten in Zusammenarbeit mit einem Psychiater oder Psychologen behandelt. Bei Patienten, die auf konventionelle Maßnahmen nicht ansprechen und für alternative Strategien empfänglich sind, ziehe ich den Einsatz alternativer Therapien in Betracht. Dazu gehören allgemeine Entspannungstechniken wie Biofeedback und Hypnosetherapien.