An die Redaktion: Infektionen sind die häufigsten und schwerwiegendsten Wundkomplikationen bei injizierenden Drogenkonsumenten (IDU). Wundbotulismus wird in erster Linie durch Clostridium botulinum (1) verursacht und wurde erstmals 1982 bei IDU in New York beobachtet (2). Er entsteht durch das Einbringen von C. botulinum-Sporen in eine Wunde und deren Vermehrung, Keimung, In-situ-Synthese und Sekretion von Toxin unter anaeroben Bedingungen. Von den 7 bezeichneten Toxintypen führen die Neurotoxine A, B, E und F zu Erkrankungen beim Menschen. In den 1990er Jahren nahmen die Fälle von Wundbotulismus unter IDU in den Vereinigten Staaten in Verbindung mit dem Konsum von Heroin mit schwarzem Teer zu (3). Seit dem Jahr 2000 werden auch in Europa Fälle von Wundbotulismus bei injizierenden Drogenkonsumenten gemeldet (4). Unseres Wissens wurden bisher keine molekularen epidemiologischen Analysen durchgeführt, um vermutete Ausbrüche zu bestätigen.

Innerhalb von sechs Wochen im Oktober und November 2005 wurden im Großraum Köln, Deutschland, 12 klinische Fälle festgestellt (5). Sechs Patienten wurden erfolgreich in Lehrkrankenhäusern der Universität Köln behandelt. Bei der Aufnahme wiesen alle Patienten, die nicht sozial verwandt waren, Anzeichen einer beidseitigen symmetrischen kranialen Neuropathie auf, wie Ptosis, Diplopie, verschwommenes Sehen, Dysphagie, Dysarthrie in Verbindung mit einer symmetrischen absteigenden Schwäche der oberen Extremitäten, aber keine sensorischen Defizite. Die Behandlung der Patienten umfasste die Verabreichung von trivalentem A-, B- und E-Antitoxin, antimikrobielle Medikamente wie Penicillin G oder Mezlocillin mit Metronidazol und die chirurgische Drainage vorhandener Abszesse.

Patientin 1, eine 31-jährige Drogenabhängige, hatte mehrere Abszesse an beiden Beinen. Vier Tage nach ihrer Einlieferung wurde der Verdacht auf Wundbotulismus geäußert und ein Antitoxin verabreicht. Aufgrund von Atemversagen musste sie 11 Wochen lang mechanisch beatmet werden. Patient 2, ein 51-jähriger Drogenkonsument, hatte einen großen Abszess am linken Unterschenkel. Das Antitoxin wurde innerhalb von 3 Tagen nach der Krankenhauseinweisung verabreicht. Eine mechanische Beatmung war 5 Wochen lang erforderlich. Patient 3, ein 25-jähriger Drogenkonsument, hatte einen großen Abszess am linken Unterarm. Patient 4, ein 43-jähriger Mann, der intramuskulär Heroin konsumierte, hatte einen Abszess mittlerer Größe am linken Unterarm. Bei den Patienten 3 und 4 wurde innerhalb von 12 Stunden nach der Einlieferung Antitoxin verabreicht, und beide Patienten mussten 2 Wochen lang beatmet werden. Patient 5, ein 32-jähriger Drogenkonsument, der positiv auf das Hepatitis-C-Virus getestet wurde, hatte Heroin von demselben Dealer wie Patient 2 erworben. Abszesse waren nicht vorhanden. Das Antitoxin wurde innerhalb weniger Stunden nach der Einlieferung verabreicht. Innerhalb von 10 Tagen erholte sich der Patient vollständig, ohne dass eine mechanische Beatmung erforderlich war. Patient 6, ein 44-jähriger Drogenkonsument, hatte mehrere Hautläsionen an den Injektionsstellen seiner Arme, aber keine Abszesse. Er erhielt innerhalb weniger Stunden nach der Einlieferung eine Antitoxin-Behandlung und wurde nach 7 Tagen mit einer minimalen Restschwäche im Nacken entlassen.

Serumproben wurden von den Patienten 1, 2, 5 und 6 entnommen. Das mit dem Maus-Bioassay im Serum der Patienten 1 und 2, nicht aber der Patienten 5 und 6, nachgewiesene Botulinumtoxin wurde durch polyvalentes Antitoxin (Novartis Behring, Marburg, Deutschland) neutralisiert. Von den Patienten 2, 3 und 4 lagen Abszessproben vor. In anaeroben Kulturen wuchs C. botulinum, das durch Gram-Färbung, kulturmorphologische Merkmale, Rapid ID 32A (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Frankreich) und 16S rDNA-Sequenzierung identifiziert wurde. Alle Stämme waren empfindlich gegenüber Penicillin G und Metronidazol, wie mit dem E-Test (AB Biodisk, Solna, Schweden) festgestellt wurde. Durch PCR-Assays für die Neurotoxin-Gene von C. botulinum Typ A, B, E und F (6,7) wurde das einzelne Toxin B identifiziert. Die Produktion von Toxin B wurde durch den Maus-Bioassay bestätigt. Die Pulsfeld-Gelelektrophorese (PFGE) nach SmaI-, SacII- und XhoI-Restriktion (8) ergab nicht unterscheidbare Stämme von Patienten 2, 3 und 4 (in der Abbildung für SmaI dargestellt).

So weit wir wissen, ist dies der erste Ausbruch von Wundbotulismus bei IDUs, der durch molekulare epidemiologische Typisierung bestätigt wurde. PFGE deutet auf eine Exposition mit C. botulinum Typ B aus einer einzigen Quelle bei mindestens drei injizierenden Drogenkonsumenten hin; dies bedeutet, dass das Heroin aus einer gemeinsamen Quelle stammte, in die eine Kontamination mit C. botulinum-Sporen durch Vermischung mit Verfälschungsmitteln oder Verdünnung mit Substanzen wie Dextrose oder gefärbtem Papier eingeführt worden sein könnte. Bei allen Patienten wurde die Droge über die Haut injiziert (subkutane und intramuskuläre Injektion), was die Wahrscheinlichkeit eines Wundbotulismus um den Faktor >15 (9) erhöhen kann. Diese Studie bestätigt frühere Beobachtungen, dass die Dauer der klinischen Symptome vor der Verabreichung des Antitoxins die Notwendigkeit und Dauer der mechanischen Beatmung beeinflusst (10). Hier reichte die Zeit von der Krankenhausaufnahme bis zur Antitoxinbehandlung von einigen Stunden bis zu 4 Tagen und korrelierte mit dem Intervall der mechanischen Beatmung, das von 0 Tagen bis zu 11 Wochen reichte. Darüber hinaus scheint das Ausmaß der Abszesse, das von keinem bis zu mehreren Abszessen reichte, das klinische Ergebnis zu beeinflussen. Sobald ein Indexfall von Wundbotulismus bei injizierenden Drogenkonsumenten diagnostiziert wird, ist ein koordiniertes Public-Health-Fallmanagement unter Einbeziehung von Krankenhäusern, Ambulanzen und Informationszentren für Drogenabhängige zwingend erforderlich, um die medizinische Gemeinschaft und die Drogenkonsumenten darauf aufmerksam zu machen, dass bei Auftreten typischer Symptome an Wundbotulismus zu denken ist, und um die sofortige Verabreichung von Antitoxin zu ermöglichen. Die Entnahme von Gewebeproben oder Abszessflüssigkeit für kulturelle und molekulare epidemiologische Studien von C. botulinum-Isolaten ist notwendig, um die Identifizierung der Quelle des kontaminierten Heroins zu erleichtern.