ERGEBNISSE

Eine Zufallsstichprobe von 36 Apothekenmitarbeitern, 36 Mitgliedern einer Patientenversorgungseinheit (einschließlich Krankenschwestern und Ärzten) und eine ausgewählte Stichprobe von 14 wichtigen Krankenhausverwaltern wurden sechs vertrauliche Interviews geführt. Vier Personen lehnten die Teilnahme ab, etwa eine aus jeder Gruppe. Die Dauer der Interviews reichte von 30 Minuten bis zu 12 Stunden. Alle drei Untersucher nahmen an einigen der Interviews teil, wobei 85 % der Interviews von zwei Untersuchern (MT und KF) geführt wurden.

Im Allgemeinen waren die Teilnehmer bemerkenswert offen und zuvorkommend. Die Feldnotizen, die von den Untersuchern aufgezeichnet wurden, enthielten ihre Bewertung der Offenheit der Teilnehmer. In einem Extremfall behandelten einige Krankenschwestern die Befragung wie eine gerichtliche Anhörung, gaben kurze Antworten, verzichteten auf Beispiele und beriefen sich auf Gedächtnislücken. Häufiger nutzten Apotheker, Krankenschwestern und Ärzte das Interview offenbar, um über Ereignisse zu sprechen, die sie betrafen. Die Teilnehmer schilderten oft spontan, dass sie aus erster Hand von einem Medikationsfehler oder einer potenziell schädlichen Situation wussten, unabhängig von der Frage des Interviewers.

Definitionen und Informationssammlung

Definitionen, die die Meldung von Zwischenfällen an das Krankenhaus behindern

Als wir das Apothekenpersonal des Krankenhauses fragten, wie sie einen meldepflichtigen Zwischenfall definierten, stellten wir fest, dass die Einstufung eines Fehlers als meldepflichtiger Zwischenfall davon abhing, wo das Ereignis entdeckt wurde. Wie ein Mitglied des Apothekenleitungsteams erklärte:

„Der Unterschied zwischen einem Zwischenfall und einem Fehler besteht darin, dass ein Zwischenfall außerhalb unserer Abteilung auftritt.“ (Apothekenleitungsteam 28)

Wurde ein Fehler, z. B. eine falsche Dosierung, festgestellt, während sich das Medikament noch unter der Kontrolle der Apotheke befand, wurde er nicht als meldepflichtiger Vorfall definiert. Wurde jedoch ein Fehler entdeckt, wenn das Medikament bereits außerhalb der Apotheke versandt worden war, konnte dies als meldepflichtiger Zwischenfall betrachtet und möglicherweise an das Krankenhausmeldesystem gemeldet werden. So bezeichnete beispielsweise ein Apotheker einen in der Apotheke festgestellten Fehler als „Nicht-Ereignis“. Ein Mitglied des Apothekenleitungsteams betonte, dass die Apotheker routinemäßig die Arbeit derjenigen, die die Bestellungen ausfertigten und ausfüllten, doppelt überprüften und deren Fehler auffingen, ein Begriff, den er austauschbar mit Medikationsfehlern verwendete:

„Ein Fehler ist etwas, das für mich nur innerhalb unserer Abteilung vorkommt. Es ist sogar so, dass wir darauf zugeschnitten sind, das zu erkennen. Das ist ein Teil unseres Prozesses; also wir akzeptieren das als Teil des Flusses, leider.“ (Apothekenleitungsteam 28)

Aus Sicht der Apotheke ist dieses Kategorisierungsschema sinnvoll. Wenn ein Medikationsfehler erkannt und korrigiert wurde, bevor die Medikamente die Apotheke verließen, dann konnte der Fehler keine Gefahr für einen Patienten darstellen. Wenn jedoch ein Apotheker einen scheinbar routinemäßigen Fehler korrigiert hat, könnte dieselbe Art von Fehler potenziell eine Gefahr für künftige Patienten darstellen. Die Einstufung von Fehlern als Routine oder als Nicht-Ereignisse führte zu einem Informationsverlust für das Krankenhaus, da einige der in der Apotheke aufgedeckten Fehler zum Teil auf Handlungen außerhalb der Apotheke zurückgingen.

Definitionen, die das Lernen in einer Krankenhausapotheke fördern

Fehler, die innerhalb der Apotheke korrigiert und als „Nicht-Ereignisse“ eingestuft wurden, führten nicht zu einem vollständigen Informationsverlust und behinderten nicht die Fähigkeit der Apotheke, aus ihren Erfahrungen zu lernen. Wir fanden drei Beispiele für Lernen, das in der Apotheke trotz des Informationsverlustes für das Krankenhaus stattfand.

Eingriffe

Die Apotheke verwendete den Begriff „Eingriffe“, um einige der in der Apotheke festgestellten Ereignisse zu definieren und zu klassifizieren. Wenn zum Beispiel ein Apotheker bei der Eingabe einer Computerbestellung eine falsche Dosis bemerkte, den Arzt anrief und den Fehler korrigierte, bevor das Medikament die Apotheke verließ, wurde dies als Intervention definiert (Abb. 2). Wie ein Mitglied des Apothekenleitungsteams erläuterte:

„Die Interventionen der Apotheker sind extrem wichtig. Das sind die Anrufe, die das, was wir Verschreibungsfehler nennen, in geänderte Verordnungen verwandeln, und wenn sie nicht anrufen würden, dann würden die Verschreibungsfehler in das Programm zur Meldung von medizinischen Zwischenfällen fallen.“ (Apothekenleitungsteam 79)

Die Apothekenmitarbeiter wurden ermutigt, die von ihnen durchgeführten Interventionen zu verfolgen und zu melden, einschließlich der Korrektur von ärztlichen Verschreibungsfehlern, der Klärung von Verschreibungen und proaktiver Empfehlungen von Apothekern wie z. B. alternative Dosierungsmethoden. Erfahrenes Apothekenpersonal überprüfte die Interventionsdaten und suchte nach aufschlussreichen Trends. So nutzte die Apotheke Informationen über einige der Fehler, die in der Apotheke entdeckt, aber nicht an das Meldesystem des Krankenhauses gemeldet wurden.

Informelle Definitionen

Apotheker erstellten auch informelle Definitionen für sicherheitsrelevante Ereignisse. Einige Apotheker benutzten den Begriff „guter Fang“, um die Entdeckung eines Fehlers durch das Bemerken subtiler Hinweise zu definieren. Andere sprachen von einem „Unfall, der nur darauf wartet, zu passieren“, oder sie bemerkten eine potenziell gefährliche Situation, bevor sie zu einem Fehler führte, z. B. wenn ähnlich benannte Arzneimittel in alphabetischer Reihenfolge in einem Regal standen. Ein weiterer Apotheker beschrieb eine potenziell gefährliche Situation wie folgt:

„Das ist eine Art Vorbereitung für ein Problem.“ (Apotheker 19)

Diese informell definierten Ereignisse wurden unter den Mitarbeitern in den Pausen, in Personalbesprechungen und per E-Mail besprochen, wie ein Apotheker berichtete:

„Wenn es etwas ist, das bei mehreren Patienten passieren kann, schicken einige Leute eine E-Mail mit dem Inhalt ‚Das wäre fast passiert, seid alle vorsichtig‘. Diese Art von … Weitergabe per E-Mail, ohne bestimmte Personen zu nennen. Sie wissen schon: „Achtung! Wir haben diesen Fehler gemacht, das könnte auch jemand anderes machen, also passt auf, seid vorsichtig.'“ (Apotheker 9)

Die angestellten Apotheker fingen ihre eigenen Fehler innerhalb der Apotheke auf und ermöglichten es ihren Kollegen, aus ihren Erfahrungen zu lernen.

Organisatorische Lernprogramme

Das Apothekenleitungsteam förderte informelle und formelle organisatorische Lernprogramme oder damit zusammenhängende Routinen, die aktiv die von den angestellten Apothekern identifizierten Informationen über potenzielle Probleme sammelten und nutzten. Die meisten der von uns befragten Apotheker beschrieben, wie sie ihre Bedenken bezüglich der in der Apotheke aufgetretenen Fehler gegenüber ihren Vorgesetzten offen äußerten. Ein Apotheker beschrieb:

„Einer der Apotheker hatte die Idee und sprach dann zu verschiedenen Zeiten informell mit den anderen Apothekern, und sie sagten: ‚Oh, ja! Das ist eine tolle Idee. Dann sprach einer dieser Apotheker mit ihr, ebenfalls inoffiziell. Normalerweise kam sie bei der morgendlichen Visite vorbei und wir sagten: „Hey, wir haben eine Idee. Was hältst du davon, das loszuwerden?‘ Und sie sagte: ‚Oh, das ist eine gute Idee.'“ (Apotheker 1)

In der Tat entstand in der Apotheke ein informelles Lernsystem, das von der Apothekenleitung unterstützt und orchestriert wurde. Wie ein Apotheker sagte:

„Aber was unsere Abteilung betrifft, ist es wirklich eine Politik der offenen Tür. Sagen Sie ihnen einfach, was Sie denken, und sie werden es sich unten überlegen. Wenn sie es für gut halten, werden die Räder in Bewegung gesetzt. Wenn sie noch Fragen haben, rufen sie dich an und reden ein bisschen mehr darüber.“ (Apotheker 8)

In einem informellen Lernprogramm reagierten die Führungskräfte häufig auf die von den Apothekern geäußerten Bedenken, indem sie Ad-hoc-Experimente durchführten, bei denen die Apotheker Daten sammelten, um zu bewerten, ob eine bestimmte „Lösung“ das Problem tatsächlich behoben hat. Bei einem formellen Programm legten einzelne Apotheker dem Apothekenleiter einen schriftlichen Vorschlag vor, führten eine Studie durch, um ihre vorgeschlagenen Lösungen zu testen, und präsentierten ihre Ergebnisse dem Apothekenpersonal.

Diese Beispiele zeigen, wie die Definition und Kategorisierung von Ereignissen die organisatorischen Routinen für die Sammlung und Analyse von Daten beeinflussen kann. Obwohl Fehler, die innerhalb der Apotheke erkannt und korrigiert wurden, nicht als meldepflichtige „Vorfälle“ eingestuft wurden, entwickelten die Apotheke und ihr Personal alternative Definitionen („Interventionen“) und Kategorisierungen („Setups“) für einige dieser Ereignisse und nutzten die Informationen darüber bei der Entscheidung, ob die Abläufe in der Apotheke geändert werden sollten.

Kategorisierung und die Zuweisung von Anreizen

Wir untersuchten auch, wie die Klassifizierung eines ähnlichen Ereignistyps alternativ Anreize oder Negativanreize für die Meldung schaffen könnte. Wenn zum Beispiel eine Apothekerin eine falsche Dosis feststellte, einen Arzt anrief, um sie zu korrigieren, und ihre Intervention meldete, würde dies eine Routine für die Verteilung von Belohnungen auslösen und der Apothekerin einen direkten Anreiz bieten, künftige Interventionen zu melden. Würde dagegen eine Krankenschwester die gleiche falsche Dosis außerhalb der Apotheke bemerken, den Fehler als meldepflichtigen Vorfall einstufen und an das Meldesystem des Krankenhauses übermitteln, dann würden ganz andere Routinen in Gang gesetzt werden. Die Apotheke könnte den beteiligten Apotheker für sein Versäumnis, die falsche Dosis zu erkennen, zur Rechenschaft ziehen und ihn so indirekt davon abhalten, andere Fehler zu melden, an denen er oder seine Kollegen beteiligt waren. Wir stellen Beispiele aus unseren Interviews vor, um zu beschreiben, wie die Verteilung von (oder die Verringerung von) Belohnungen auf der Grundlage der Leistung der Apotheker deren Anreize für die Meldung von Eingriffen und Zwischenfällen beeinflusste.

Anreize für die Meldung

Die Apothekenleitung belohnte das Personal für die Durchführung von Eingriffen, sowohl formell in jährlichen Leistungsbewertungen als auch informell durch Lob und Anerkennung. Wie ein wichtiges Mitglied des Apothekenleitungsteams erklärte, zählten die Apothekenleiter die Anzahl der von den Apothekern durchgeführten Interventionen auf:

„Wir hoffen, dass sie mehr aufzeichnen, und das ist Teil unserer Leistungsbeurteilung.“ (Apothekenleitungsteam 79)

In der Tat erwähnten mehrere Apotheker, dass sie im Laufe des Jahres routinemäßig Interventionen durchführten, diese aber sorgfältiger meldeten, wenn der Zeitpunkt für die jährliche Leistungsbeurteilung näher rückte. Bei der Leistungsbeurteilung wurde jeder Apotheker bewertet, teilweise auf der Grundlage der Anzahl der von ihm gemeldeten Eingriffe.

Die Vorgesetzten lobten die Apotheker für ihre Eingriffe, wie ein Apothekenleiter bemerkte:

„Sie tun das Richtige, wenn sie die Eingriffe vornehmen und die Ärzte die Anordnungen ändern.“ (Apothekenleitungsteam 79)

Gelegentlich lobte ein Apothekenleiter einen Apotheker oder Apothekentechniker, weil er einen „tollen Fang“ gemacht hatte:

„sowohl um andere Leute daran zu erinnern als auch um ihnen auf die Schulter zu klopfen. Manchmal leisten sie Unglaubliches“, fügte der Manager hinzu. (Apothekenleitungsteam 79)

Die Einstufung und Meldung eines Medikationsfehlers als Intervention setzte also organisatorische Routinen in Gang, die die Apotheker sowohl für ihre wachsame Leistung als auch für die Meldung belohnten.

Disincentives for reporting

Medikationsfehler, die an das Meldesystem des Krankenhauses gemeldet wurden, lösten eine andere Reihe von organisatorischen Routinen aus. Die Pflegedienstleitung stellt fest, ob der Patient das Medikament erhalten hat und dadurch geschädigt wurde, untersucht und beschreibt kurz den Vorfall und sendet den Bericht an das Meldesystem für Medikationszwischenfälle. Wenn die Hauptverantwortung für den Vorfall der Apotheke zugeschrieben wird, wird der Bericht an die Apotheke zur weiteren Untersuchung und Analyse weitergeleitet.

Die Krankenhausapotheke setzt zwei parallele organisatorische Abläufe in Gang – einen für die Analyse des Vorfalls und die Abwägung der Notwendigkeit von Korrekturmaßnahmen und den zweiten für die Bestimmung der Verantwortlichkeit des beteiligten Apothekers. Die Apotheke verfolgt die jedem Apotheker zugeordneten Medikationsvorfälle und achtet dabei auf die Häufigkeit und auf Muster von wiederholten Fehlern. Bei der Leistungsbeurteilung wird die Bilanz des einzelnen Apothekers mit der seiner Kollegen verglichen.

Die Apothekenmitarbeiter legten diese Apothekenroutinen zur Aufrechterhaltung der Verantwortlichkeit unterschiedlich aus. Obwohl die Apotheke eine straffreie Politik gegenüber denjenigen verfolgte, die in Zwischenfälle mit Arzneimitteln verwickelt waren, unterschied sich das Apothekenpersonal in seiner Wahrnehmung der negativen Folgen einer Beteiligung an einem meldepflichtigen Zwischenfall, wie ein erfahrener Apotheker verriet:

„Ich weiß, dass einige Apotheker, insbesondere neue Apotheker, ein wenig zögern, sich überhaupt zu engagieren, weil sie denken, dass sie in irgendeiner Weise dafür bestraft oder gemaßregelt werden könnten. Ich sehe das ganz und gar nicht so. Ich kann mir nur vorstellen, dass es den Menschen helfen würde, und das ist ja der Grund, warum wir hier sind.“ (Apotheker 1)

Andere Apothekenmitarbeiter nahmen wahr, dass es negative Auswirkungen hatte, in einen meldepflichtigen Zwischenfall verwickelt zu sein, weil es bei ihrer Leistungsbewertung „gegen sie gezählt“ wurde, wie ein Apothekenmitarbeiter erklärte:

„Ja, man wird darüber gesprochen oder vielleicht gemaßregelt, wenn es passiert. Und ja, wenn die Zeit gekommen ist, dass es um Dollar und Cent geht, werden Sie sehen, wie viel Geld Sie bekommen werden. Deine Leistung steht in direktem Zusammenhang mit deiner Gehaltserhöhung.“ (Pharmazietechniker 18)

Die Apotheker waren in der Lage, Medikationsfehler zu bemerken, die als meldepflichtige Vorfälle eingestuft werden könnten, aber sie meldeten sie selten dem Krankenhaus. Sie entdeckten nicht nur Fehler bei der Bestellung und Abgabe von Medikamenten, sondern auch nach der Verabreichung des Medikaments. So kann ein Apotheker beispielsweise bei der Aktualisierung einer neuen Dosierung in der elektronischen Patientenakte einen Fehler entdecken, der zuvor unbemerkt geblieben war. Obwohl sie in der Lage sind, diese meldepflichtigen Fehler zu erkennen, sagten uns viele Apotheker – und ihre Vorgesetzten bestätigten dies -, dass sie nie oder nur selten Zwischenfälle melden, die sie selbst oder ihre Kollegen betreffen.

Wie diese Beispiele zeigen, kann die Einstufung eines Medikationsfehlers als Eingriff oder meldepflichtiger Zwischenfall organisatorische Routinen in Gang setzen, die die Leistungsbewertung eines Apothekers verbessern oder beeinträchtigen. Diese Routinen zur Verteilung (oder Verringerung) von Belohnungen bieten Apothekern Anreize (oder Negativanreize) für die Meldung von Medikationsfehlern.

Definitionen und Datenanalyse

Das Krankenhaus unterhielt zwei separate Datenbanken: eine für Zwischenfälle (einschließlich Medikationsfehler, die außerhalb der Apotheke entdeckt und an das krankenhausweite Meldesystem für Zwischenfälle gemeldet wurden) und eine zweite für Interventionen (einschließlich einer Untergruppe von Fehlern, die innerhalb der Apotheke entdeckt wurden). Die Klassifizierung von Medikationsfehlern und ihre Zusammenstellung in zwei verschiedenen Datenbanken hat wichtige Auswirkungen auf die Datenanalyse und das Lernen. Die Beibehaltung getrennter Datenbanken beeinflusste, wer die Daten analysierte, welchen Zweck die Datenanalyse verfolgte und wer die Analyseergebnisse erhielt.

Analyse von Daten aus Berichten über Medikationszwischenfälle

Medikationszwischenfallberichte sowohl von der Apotheke als auch vom Pflegepersonal wurden in einer krankenhausweiten Datenbank für Medikationszwischenfälle zusammengefasst. Der Apotheke wurde die Verantwortung für die Zusammenstellung und abschließende Analyse aller medikamentenbezogenen Zwischenfälle übertragen. Hochqualifizierte und erfahrene Apothekenmitarbeiter überprüften alle Berichte über Medikationszwischenfälle auf Trends und identifizierten kritische Zwischenfälle, die systembedingte Probleme aufzeigten, die in der Apotheke und im Krankenhaus wieder auftreten könnten. Auf der Grundlage dieser Analysen der Berichte über Arzneimittelzwischenfälle änderte die Apotheke gelegentlich ihre Richtlinien und Verfahren. Die Apotheke fasste auch die Daten über Arzneimittelzwischenfälle zusammen und legte sie regelmäßig dem Apotheken- und Therapieausschuss des Krankenhauses zur Prüfung vor, der befugt war, bei Bedarf krankenhausweite Änderungen der Verfahren vorzunehmen.

Analyse von Daten aus Interventionsberichten

Die Apotheke analysierte Interventionsdaten hauptsächlich für interne Zwecke. Die Interventionsdaten wurden verwendet, um Themen zu identifizieren, die nach Angaben eines Apothekenleiters eine Fortbildung des Apothekenpersonals erforderten. Obwohl deskriptive Zusammenfassungen der Häufigkeitsverteilungen verschiedener Arten von Interventionen an wichtige Entscheidungsträger in der Apotheke und im Krankenhaus, wie z. B. den Apotheken- und Therapieausschuss, geschickt wurden, blieben die Daten in der Regel in der Apotheke.

„Es gibt auch ein System der Apotheke für die Interventionen der Apotheker, und das wird nicht unbedingt krankenhausweit betrachtet“, wie ein hochrangiger Krankenhausverwalter erklärte (Verwalter 67)

Das führte zu geringeren Lernmöglichkeiten für Ärzte, insbesondere für Assistenzärzte, und für das Krankenhaus.

Auswirkungen auf das Lernen der Assistenzärzte

Bei jeder Intervention handelte es sich in der Regel um eine Interaktion zwischen einem Apotheker und einem Arzt, bei der der Apotheker um eine Klärung eines Rezepts bat. Wenn der Apotheker einen Verschreibungsfehler wie eine falsche Dosis oder ein falsches Dezimalkomma feststellte, wurde dies als Intervention des Apothekers und nicht als Fehler des Arztes definiert. Um es mit den Worten eines Apothekers zu sagen: Ärzte machen keine Fehler, sie nehmen Korrekturen vor. Ein anderer sagte:

„Weil wir nicht beleidigen wollen, wollen wir das nicht sagen, zugeben, dass Ärzte Fehler machen.“ (Apotheker 15)

Die Verschreibungsfehler wurden also als pharmazeutische Interventionen und ärztliche Korrekturen und nicht als ärztliche Fehler eingestuft.

Die Einstufung von Verschreibungsfehlern als Interventionen lenkte die Aufmerksamkeit auf den Beitrag der Apotheker im Krankenhaus, lenkte aber von den Ärzten ab. Dementsprechend löste die Meldung von Interventionen organisatorische Routinen zur Datenanalyse bei den Apothekern aus, nicht aber bei den Ärzten. Die Interventionen wurden, wie bereits erwähnt, für jeden Apotheker erfasst, aber sie wurden nicht für die Assistenzärzte oder die Gruppe der Ärzte in jedem medizinischen Dienst berechnet, bemerkte ein Apotheker.

„Sie würden sagen: ‚Rufen Sie Dr. so und so…um eine Dosis für so und so zu ändern‘. Aber ein Arzt würde nicht für einen Fehler aufgeschrieben werden. Man hofft, dass er daraus lernt, wenn man ihn mit der Intervention anruft.“ (Apotheker 15)

Ein einzelner Assistenzarzt kann aus einem bestimmten Verschreibungsfehler lernen, aber Interventionsdaten einschließlich Informationen über Muster von Verschreibungsfehlern wurden nicht direkt an die Assistenzärzte oder diejenigen, die sie ausbilden, weitergegeben. Ein Mitglied des Apothekenleitungsteams bemerkte:

„…aber wir geben sie nicht so weiter, wie wir es sollten, denke ich. Es sind gute Informationen, aber wir tun nichts, außer dass wir Dinge in Ordnung bringen.“ (Apothekenleitungsteam 76)

Ein behandelnder Arzt, der direkt an der Ausbildung von Assistenzärzten beteiligt war, rief aus:

„Ich hatte ehrlich gesagt keine Ahnung, dass sie so viel Arbeit in die Quantifizierung (sic) ihrer Fehler stecken wollten. Ich hatte keine Ahnung, dass das passiert. Ich hätte gerne diese Informationen gehabt, um sie an meine Leute weiterzugeben und sicherzustellen, dass wir nicht noch mehr Fehler machen…“. (Arzt 66)

Die Analyse der Interventionsdaten ermöglichte es den Assistenzärzten daher nicht, aus den Erfahrungen anderer zu lernen, und konnte nicht zur Änderung der Ausbildungsroutinen der Assistenzärzte beitragen. Die Klassifizierung von Verschreibungsfehlern in Bezug auf die Leistung des Apothekers und nicht in Bezug auf das Lernen der Ärzte aus ihren Fehlern veranschaulicht, wie die Klassifizierung von Medikationsfehlern ihre Analyse beeinflussen kann.

Implikationen für das Lernen im Krankenhaus

Auf Krankenhausebene war es schwierig, die Muster von Medikationsfehlern zu bewerten, da Fehler, die in verschiedenen Phasen des Prozesses auftraten (z. B. Verschreibung und Abgabe), tendenziell in zwei verschiedene Datenbanken einsortiert wurden. Wie ein Mitglied des Apothekenleitungsteams erklärte:

„Die meisten Eingriffe spiegeln Verschreibungsfehler wider, die in unser anderes System aufgenommen werden könnten; aber wir entscheiden uns dagegen, weil … sie zusammenzuführen unserem Zweck nicht dienen würde.“ (Apothekenleitungsteam 79)

Die Interventionsdatenbank konzentrierte sich auf Verschreibungsfehler, die in der Apotheke festgestellt wurden, während Fehler bei der Abgabe und Verabreichung von Arzneimitteln an die Datenbank für Arzneimittelzwischenfälle gemeldet wurden. Das Führen getrennter Datenbanken für meldepflichtige Vorfälle und Interventionen trennte also die Daten von ansonsten voneinander abhängigen Komponenten des Medikationsprozesses.

Aus unseren Interviews erfuhren wir auch, dass Fehler, die aus ähnlichen Systemproblemen im Medikationsbestellprozess resultierten, sowohl in der Interventions- als auch in der Vorfallsdatenbank zu finden waren. Wie ein wichtiger Apothekenverwalter erklärte:

„Der einzige Unterschied zwischen den 1500 Interventionen und den 5 Verschreibungsfehlern, die in einem Quartal durchkamen, ist, dass sie durchkamen. There’s no difference. Also, die Dosis war hier falsch, und die Dosis war hier 1500 Mal falsch; also … es ist das gleiche Grundproblem.“ (Apothekenleitungsteam 79)

Wenn beispielsweise ein Arzt ein falsches Rezept auf der Grundlage eines veralteten und ungenauen standardisierten Bestellformulars ausstellt, könnte dies als Intervention eingestuft und gemeldet werden oder alternativ als rein zufälliger Vorfall, je nachdem, wann und wo der Fehler zum ersten Mal bemerkt wurde. Die Verwendung eines veralteten standardisierten Verordnungsformulars wäre möglicherweise als Ausreißer vernachlässigt worden, wenn nur einige wenige Fälle in der Datenbank für Zwischenfälle und einige wenige in der separaten Datenbank für Interventionen erfasst worden wären. Der sich abzeichnende Trend wäre deutlich geworden, wenn alle Berichte in einer einheitlichen Datenbank zusammengefasst und analysiert worden wären. Wie dieses Beispiel zeigt, kann die Meldung ähnlicher Ereignisse und deren Speicherung in getrennten Datenbanken, z. B. für Interventionen und Zwischenfälle, den Blick auf Trends verstellen, die sich aus seltenen, aber wichtigen Ereignissen ergeben.