Diese Studie legt nahe, dass bei einer Gruppe von Patienten mit schwerem Medikamentenübergebrauch der Entzugskopfschmerz in den ersten 5 Tagen des Entzugs unabhängig von der zur Linderung der Entzugssymptome eingesetzten Behandlung signifikant abnahm. Die Per-Protocol-Analyse ergab keinen Unterschied bei den assoziierten Entzugssymptomen und der Anzahl der Notfallmedikamente, auch wenn die Anzahl der Notfallmedikamente in den beiden Behandlungsgruppen im Vergleich zu Placebo gemäß der Intention-to-Treat-Analyse geringer war. Die stärksten Kopfschmerzen traten zwischen 24 und 72 Stunden nach dem Entzugsprogramm auf, und nur am zweiten Tag waren Methylprednisolon oder Paracetamol dem Placebo leicht überlegen. Rettungstherapien wurden nur in den ersten 3 Tagen des Entzugsprogramms angefordert, als die Kopfschmerzintensität höher war. Darüber hinaus betrug die mittlere Dauer des Rebound-Kopfschmerzes 7 Tage ohne Unterschied zwischen Placebo- und Wirkstoffgruppe.

In der Intention-to-treat-Analyse nahm die Kopfschmerzintensität nach dem Entzug signifikant ab, wobei es signifikante Unterschiede zwischen den drei Gruppen gab (Kopfschmerzintensität, Tage-Effekt: p < 0,001, F = 10,00; Gruppeneffekt: p = 0,002, F = 6,17). Diese statistische Signifikanz zwischen den Gruppen ist auf den Unterschied in der Kopfschmerzintensität zwischen den Behandlungs- und Placebogruppen zurückzuführen. Die mittlere Kopfschmerzintensität ± SD während des Entzugs betrug 1,51 ± 0,69 in A, 1,48 ± 0,85 in B und 1,82 ± 0,83 in C, mit größeren Unterschieden am zweiten und dritten Tag des Entzugs (zweiter Tag: 2,32 ± 0,50 in A, 1,93 ± 0,75 in B und 1,84 ± 0,52 in C; dritter Tag: 2,01 ± 0,87 in A, 1,53 ± 0,79 in B und 1,28 ± 0,68 in C). Bei der Intention-to-treat-Analyse wurde die Kopfschmerzintensität der drei Patienten in der Placebogruppe berücksichtigt, die genau am schlimmsten Tag die Behandlung abbrachen; dies erklärt wahrscheinlich die Unterschiede zwischen den Gruppen. Der Hauptgrund für die drei Abbrecher in der Placebogruppe ist wahrscheinlich die mangelnde Blindheit der Neurologen. Diese Signifikanz blieb jedoch nicht bestehen, wenn man die Interaktion zwischen dem Zeitpunkt des Abbruchs und den Gruppen berücksichtigte (Kopfschmerzintensität, Interaktion Tage-Gruppen-Effekte: p = 0,508, F = 0,91).

Besonders erwähnenswert ist, dass unabhängig von der Abbruchbehandlung mehr als 60 % der MOH-Patienten, die gegen die Prophylaxe resistent waren, wieder zu einer episodischen Migräne zurückkehrten und 73 % nach einem Monat keinen Medikamentenübergebrauch mehr hatten. Nach der 3-monatigen Nachbeobachtung hatten 52 % der Probanden immer noch eine episodische Migräne und 62 % waren keine Überanwender mehr. Darüber hinaus stellten wir fest, dass 26 % der Patienten mit Migräne, die ein akademisches Kopfschmerzzentrum im Tertiärbereich aufsuchten, mit einer einfachen Aufklärung über die negativen Auswirkungen des Medikamentenübergebrauchs und einer prophylaktischen Therapie, die beim ersten ambulanten Besuch verschrieben wurde, wieder gesund wurden. Aufklärung über MOH und Medikamentenentzug sind nach wie vor die Schlüsselelemente bei der Behandlung von MOH, aber es besteht kein Konsens über das Entzugsverfahren. Einige Kopfschmerzspezialisten bevorzugen stationäre Programme, andere ein ambulantes Setting, doch haben frühere Studien sowohl einen signifikanten Rückgang der Kopfschmerztage pro Monat als auch des Scores der Migränebehinderung ergeben, was die Überlegenheit einer dieser beiden Methoden ausschließt. Allerdings erwies sich der stationäre Entzug bei komplizierten MOH-Patienten als deutlich wirksamer als die alleinige Beratung oder die ambulante Strategie.

Sehr wenige randomisierte kontrollierte Studien wurden durchgeführt, um die Wirksamkeit einer pharmakologischen Behandlung bei Entzugskopfschmerzen zu überprüfen. Häufig erhalten die Patienten eine kurze Behandlung mit Steroiden in unterschiedlichen Dosierungen und Verabreichungsformen. Im Jahr 2008 berichteten Pageler und Co-Autoren in einer kleinen randomisierten, placebokontrollierten Doppelblindstudie, dass Prednison in einer Dosierung von 100 mg, das in den ersten fünf Tagen der stationären Entzugsbehandlung einmal täglich oral verabreicht wurde, die Gesamtzahl der Stunden mit schweren oder mäßigen Kopfschmerzen innerhalb der ersten 72 und 120 Stunden signifikant reduzierte. Im selben Jahr führten Bøe und Kollegen eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie durch, um zu überprüfen, ob orales Prednisolon die Kopfschmerzintensität während der ersten 6 Tage nach dem Medikamentenentzug reduziert. Die Patienten wurden für die ersten drei Tage stationär aufgenommen und erhielten nach dem Zufallsprinzip entweder 60 mg Prednisolon an den Tagen 1 und 2, 40 mg an den Tagen 3 und 4 und 20 mg an den Tagen 5 und 6 oder Placebo. Einhundert MOH-Patienten wurden eingeschlossen, von denen 65 an Migräne, 13 an Spannungskopfschmerzen und 22 sowohl an Migräne als auch an Spannungskopfschmerzen litten. Prednisolon war in dieser unselektierten Patientengruppe bei Rebound-Kopfschmerzen nicht wirksam. In jüngerer Zeit untersuchten Rabe und Kollegen die Wirksamkeit von 100 mg Prednison über 5 Tage bei der Behandlung von Entzugskopfschmerzen. Es handelte sich um eine multizentrische, placebokontrollierte, randomisierte Doppelblindstudie, an der 96 MOH-Patienten mit Migräne oder episodischen Spannungskopfschmerzen als primärem Kopfschmerz teilnahmen. Prednison reduzierte die Einnahme von Notfallmedikamenten, ohne die Anzahl der Stunden mit mäßigen oder starken Kopfschmerzen und die Dauer der Entzugskopfschmerzen zu verringern. Schließlich verglichen Taghdiri und Mitarbeiter bei 97 MOH-Patienten die Wirksamkeit von Celecoxib in einer Dosierung von 400 mg/Tag in den ersten 5 Tagen, die dann alle 5 Tage um 100 mg reduziert wurde, mit der von Prednison in einer Dosierung von 75 mg/Tag in den ersten 5 Tagen, das dann alle 5 Tage abgesetzt wurde. Bei den mit Celecoxib behandelten Patienten war die Kopfschmerzintensität auf der Visuellen Analogskala in den ersten 3 Wochen nach dem Absetzen etwas geringer. Die Kopfschmerzhäufigkeit und der Bedarf an Notfallmedikamenten, die die primären Endpunkte darstellten, unterschieden sich jedoch nicht zwischen den Gruppen.

Unsere Studie bestätigt, dass der Entzug des Medikamentenübergebrauchs unabhängig von der Behandlung von Rebound-Kopfschmerzen und Symptomen heilsam ist, aber nur dann notwendig ist, wenn Aufklärung und Prophylaxe versagen.

In dieser Studie wurde die Prophylaxe gleichzeitig mit dem einfachen Rat, den Medikamentenübergebrauch einzustellen, begonnen, so dass wir das relative Gewicht der beiden Verfahren nicht kennen. Darüber hinaus ist die Frage, ob mit der prophylaktischen Behandlung vor, unmittelbar oder nach der Wirkung der Entgiftung begonnen werden soll, eine wichtige ungelöste Frage.

Unsere vorgeschlagene Behandlungsstrategie besteht darin, Patienten mit MOH zu beraten und eine Prophylaxe einzuleiten, die bei Patienten mit chronischer Migräne und Medikamentenübergebrauch wirksam sein kann, wie in randomisierten kontrollierten Studien nachgewiesen wurde. Darüber hinaus wird in neueren Artikeln berichtet, dass OnabotulinumtoxinA bei der MOH-Prophylaxe wirksam ist, auch bei Patienten, bei denen eine vorherige Entgiftung fehlgeschlagen ist, und dass es gut verträglich ist und nur wenige Nebenwirkungen hat, so dass diese Behandlung in Betracht gezogen werden sollte. Viele Patienten sind in der Lage, ihre Medikamenteneinnahme zu reduzieren und die Anzahl der Kopfschmerztage zu verringern, ohne dass andere, teurere und schwerere Behandlungen erforderlich sind. Allerdings sollte ein strukturiertes Entgiftungsprogramm in kurzer Zeit angeboten werden, wenn die erste Strategie versagt, ohne weitere Zeit zu verschwenden.

Es sollten einige Einschränkungen unserer Studie diskutiert werden. Erstens handelte es sich um eine Einfachblindstudie, da ein Doppelblinddesign auf unserer neurologischen Station nicht durchführbar war. Die mangelnde Blindheit der Neurologen war wahrscheinlich der Hauptgrund für die drei Abbrüche in der Placebogruppe genau am schlimmsten Tag, ohne eine mögliche natürliche Besserung abzuwarten. Darüber hinaus trug die Tatsache, dass wir uns in einem Tertiärzentrum befanden, wahrscheinlich dazu bei, schwerere MOH-Patienten mit früheren Therapieversagen herauszufiltern, wie aus der Beschreibung der Ausgangsmerkmale hervorgeht. In unserer Stichprobe wurde keiner der Patienten vor der Entgiftung mit OnabotulinumtoxinA behandelt, da die Aufnahme in diese Studie kurz vor dem Ende der Zulassung dieses Medikaments durch unseren örtlichen Gesundheitsdienst erfolgte. Zu diesem Zeitpunkt stand die Aufnahme in die Studie kurz vor dem Abschluss. Bei dem Placebo in dieser Studie handelte es sich um eine Rehydrationsbehandlung, die nicht weniger wirksam zu sein schien als hohe Dosen aktiver i.v.-Medikamente. Die Zung- und MIDAS-Skalen gingen bei der Nachuntersuchung verloren, so dass sie nur zur Beschreibung der Ausgangsmerkmale der Stichprobe nützlich waren. Aus demselben Grund wurde auch keine Stratifizierung der Patienten vorgenommen, um mögliche Prädiktoren für das Ergebnis zu analysieren. Schließlich ist die Stichprobengröße relativ klein, aber aus Gründen der Durchführbarkeit haben wir keine weiteren Patienten rekrutiert. Daher können wir nicht ausschließen, dass das Fehlen einer statistischen Signifikanz zwischen den Gruppen mit der geringen Anzahl von Patienten in jeder Gruppe zusammenhängt. Der Vorteil der Studie lag in der hohen Homogenität der eingeschlossenen Patienten: Alle waren kompliziert und hatten Migräne als primären Kopfschmerz. MOH wurde nach den Kriterien der International Headache Society 2006 diagnostiziert, aber eine Überprüfung der Krankenakte bestätigte, dass alle eingeschlossenen Patienten auf eine chronische Migräne mit MOH nach den ICHD-3 Beta-Kriterien reagierten.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Methylprednisolon 500 mg i.v. und Paracetamol (Paracetamol) 4 g/die i.v. am Ende des Entgiftungsprogramms dem Placebo nicht überlegen sind. Methylprednisolon und Paracetamol, ein gut verträgliches einfaches Analgetikum, haben die gleiche Wirksamkeit bei der Kontrolle des Entzugskopfschmerzes, könnten aber nur am zweiten Tag des Entzugs bei der Verringerung der Intensität des Rebound-Kopfschmerzes dem Placebo (Flüssigkeitsersatz) überlegen sein.

Ungefähr 50 % der Patienten, die gegen eine Prophylaxe resistent sind, sind nach der Entgiftung keine Überkonsumenten mehr.

Obwohl es sich um eine Pilotstudie handelt, sind die vorliegenden Daten dennoch wichtig für die Durchführung weiterer Studien zu diesem Thema. Weitere vergleichende, multizentrische Studien zwischen Prophylaxe- und Entgiftungsprogrammen bei MOH-Patienten sind jedoch notwendig, um die Ergebnisse und Kosten zu bewerten, um die medizinische Versorgung von Menschen mit chronischen Kopfschmerzen zu optimieren.