Metody

Design studie a oblast studie

Jednalo se o průřezovou studii provedenou od června do září 2018 v regionálních referenčních nemocnicích Amana, Temeke a Kinondoni v Dar es Salaamu v Tanzanii. Postupně jsme zařadili 158 pacientů s žádostí o Widal test od lékařů po získání informovaného ústního a písemného souhlasu.

Studijní soubor

Pacienti ve věku 5-82 let navštěvující kliniku v Dar es Salaam Referral hospital s podezřením na břišní tyfus od svých ošetřujících lékařů.

Odběr a zpracování vzorků

Dobře vyškolený technolog asepticky odebral 5-10 ml vzorků žilní krve v závislosti na věku účastníka. Přímo do bujónu bylo naočkováno 3-8 ml v závislosti na věku a 2-3 ml byly odebrány do obyčejných vakutainerových zkumavek pro widal.

Do čistých nádobek byla odebrána lžíce vzorku stolice.

Laboratorní vyšetření břišního tyfu

Widal test

K detekci specifických antigenů O a H jsme použili sérum. Do zkumavek byla přidána kapka antigenů O a H, ve všech stejné množství. Na základě manuálu výrobce byl jako hraniční hodnota prokazující nedávnou infekci břišním tyfem brán titr protilátek 1:80 a vyšší pro anti TO a 1:160 a vyšší pro anti TH protilátky.

Kultivace

Naočkovali jsme na MacConkeyho agarové plotny a xylózu, deoxycholát lysinu a inkubovali při 37 °C po dobu 48 hodin. Podezřelé kolonie salmonel jsme obarvili podle Grama a předpokládaně identifikovali pomocí Kliglerova železitého agaru (Difco™), ureázového testu (Himedia ltd. India), indolu, citrátové oxidázy, motility.

Kultury krve

Bujón byl připraven z 10% ox-gall/Columbia agar-brothu v destilované vodě. (Přidejte 5 ml plné krve do 50 ml sterilního ox-biolového média. Po noční inkubaci byla provedena subkultivace a biochemická identifikace z 10% ox-gall/Columbia na XLD agaru (OXOID, Anglie).

V XLD agaru: H2S produkující salmonely tvořily růžově červené kolonie o průměru 3-5 mm s černými středy.

V MacConkey agaru: salmonely tvořily nelaktózově fermentující světle zbarvené kolonie. Všechna tato použitá média a bujóny budou připraveny podle pokynů výrobce.

Biochemická identifikace

Salmonely byly předběžně identifikovány pomocí Kliglerova železitého agaru, (Difco™), ureázového testu (Himedia ltd. India), indolu, citrátové oxidázy, motility.

Kontrola kvality

Při zpracování každého vzorku byly dodrženy standardní pracovní postupy. Všechny přístroje používané pro zpracování vzorků byly každé ráno kontrolovány, zda správně fungují.

E. coli ATCC 25922 byla použita jako referenční kmen.

Analýza a správa dat

Před vložením do počítačového softwaru jsme provedli křížovou kontrolu a kódování údajů o laboratorních výsledcích. Data byla vyčištěna a analyzována pomocí programu Statistical Package for Social Sciences (SPSS) verze 23.0 (SPSS software Chicago Inc., USA). Sumarizace dat byla provedena pomocí rozdělení četností a dvoucestných tabulek; souvislost mezi dalšími nezávislými a závislými proměnnými byla stanovena pomocí chí-kvadrátu nebo kappa testu. Hodnoty kappa, < 0,09; 0,1-0,19; 0,2-0,49; a > 0,5 byly považovány za slabou, střední, silnou a téměř dokonalou shodu v uvedeném pořadí. p hodnota < 0,05 byla považována za statisticky významnou.

Výsledky

Charakteristika účastníků

Zařadili jsme 158 pacientů. Medián věku byl 34 let, průměr 31 let a 62 % žen. Účastníci měli buď středoškolské vzdělání 43,8 %, nebo nižší vzdělání 41,2 %. Většina účastníků byla buď vdaná 62 (40 %), nebo rozvedená 42 (27,1 %). Pacienti odpověděli na neužívání antibiotik za 2 týdny, 1 týden, resp. 3 dny 93 (58,5 %), 47 (28,9 %) 13 (8,2 %). Na dobu užívání antibiotik 2 týdny, 1 týden, resp. 3 dny reagovalo 74 (46,4 %), 47 (29,6 %) a 7 (4,4 %) nemocných (Tabulka 1).

8 z 93 neuživatelů antibiotik 2 týdny před návštěvou nemocnice, 8 bylo kultivačně pozitivních. 1 ze 13 uživatelů antibiotik 1 týden před příchodem do nemocnice byl kultivačně pozitivní a 2 ze 46, kteří užívali antibiotika 2 týdny před příchodem do nemocnice, byli kultivačně pozitivní.

Průměrná (směrodatná odchylka) délka trvání pracovní neschopnosti byla 6 (4). Ze 74 pacientů, kteří onemocněli do 1 týdne, bylo pouze 8 pozitivních na kultivaci krve, ze 47 za 2 týdny bylo pozitivních pouze 6 a z 25 pacientů, kteří se začali cítit nemocní za 3 týdny, byli pozitivní na kultivaci krve pouze 3.

Senzitivita, specificita a prediktivní hodnoty Widalovy kultivace a kultivace stolice při diagnostice břišního tyfu s použitím kultivace krve jako standardní metody

Z 158 kultivovaných vzorků krve bylo 16 (10,1 %) pozitivních na S. typhi. Celková prevalence břišního tyfu ve studované populaci tedy byla 10,1 %. Prevalence podle Widalu byla 80,5 %, zatímco prevalence podle kultivace stolice byla 11 %, přičemž izoláty ve stolici nebyly sérotypizovány (tabulka 2).

V porovnání s kultivaci krve měla kultivace stolice citlivost, specifičnost, pozitivní prediktivní hodnotu (PPV) a negativní prediktivní hodnotu (NPV) 31 %.25 %, 91, 5 %, 29,4 % a 92,2 %, zatímco Widalův test měl citlivost, specifičnost, PPV a NPV 81,5 %, 18,3 %, 10,1 % a 89,6 % (tabulka 2).

Diskuse

Jelikož svět pokračuje v boji proti antimikrobiální rezistenci, je k archivaci cíle zapotřebí správná, rychlá a přesná diagnostika. V Tanzanii patří horečnatá onemocnění, jako je břišní tyfus, mezi onemocnění, která jsou běžně diagnostikována . Proto byl proveden experiment s cílem vyhodnotit diagnostickou přesnost běžně prováděného Widalova testu a kultivace stolice při zachování kultivace krve jako zlatého standardu.

Zjistilo se, že skutečná prevalence břišního tyfu je 10,1 %, což znamená, že na každých 10 pacientů, kteří jsou pozitivně testováni, a pouze jeden skutečně trpěl břišním tyfem. Prevalence uvedená v této studii byla zaznamenána i v jiných studiích provedených v Kamerunu .

Důsledky falešně pozitivních výsledků zahrnují nesprávné používání antibiotik, pravděpodobné nebezpečí zvýšení rezistence na antibiotika, zvýšené náklady na léčbu v důsledku prodloužení hospitalizace hospitalizovaných pacientů a chybějící smrtelné onemocnění horečnatých onemocnění.

Senzitivita, specificita, PPV a NPV titrace Widalu v této studii byla 81,2 % 18,3 %, 10,1 % a 89,7 %. Widalův test měl přiměřenou senzitivitu a negativní prediktivní hodnotu; měl také velmi nízkou specificitu a pozitivní prediktivní hodnotu. To může být způsobeno zkříženými reakcemi protilátek z jiných enterobakterií . Nízká specificita znamená, že pacienti mohou trpět jinými příčinami onemocnění, a nízká hodnota PPV znamená, že většina testovaných, kteří mají onemocnění, není skutečně nemocná podezřelou příčinou.

Systematický přehled zjistil průměrnou citlivost, specificitu, PPV a NPV 73,5 s SD 12,6 minimum 45,2 a maximum 98, 75,7 s SD 20,2, minimum 13,8 a maximum 98, 75,2 s SD 24,8 minimum 31 maximum 100 a 60 s SD 29 minimum 5,7 a maximum 91 . Výsledky této studie jsou v rozmezí systematického přehledu.

Studie v Tanzanii, Mtove v nemocnici Teule Muheza zjistila, citlivost, specifičnost, NPV a PPV 75 %, 98 %, 100 % a 26 %. Všechny tyto studie se shodují se závěry přehledu . Studie zjistila, kultivace stolice měla senzitivitu specificitu, PPV a NPV 31,3, 91,5, 29 a 92,2 v uvedeném pořadí. Nízká citlivost může souviset s dobou odběru vzorku. Stolice není citlivá u časné infekce . Citlivost se může zvýšit, pokud je vzorek odebrán ve 3. týdnu. V případě kultivace stolice neznamená růst salmonel infekci, protože metoda může být použita při identifikaci nosičů. U časných infekcí je pozitivní ve 35 % případů .

Systematický přehled , kultivace stolice měla citlivost, specifičnost, PPV a NPV 71,4 %, 66,7 %, 83 % a 50 %. Tato zjištění korelují s výsledky této studie. To je způsobeno tím, že je náchylná ke kontaminaci, která může mít za následek chybnou diagnózu.

Při porovnání testů měla stolice lepší výsledky z hlediska specificity a negativní prediktivní hodnoty. Kultivace stolice měla dobrou NPV 92,2 a specificitu 91,5 %, zatímco Widalův test měl specificitu 18,3 a NPV 89,7 %. Na druhou stranu Widal měl lepší výsledky z hlediska citlivosti ve srovnání s kultivací stolice. Widalův test měl citlivost 81,2 a kultivace stolice má citlivost 31,3 %. To znamená, že Widalův test může být užitečný při vyloučení případů bez onemocnění a stolice může být použita při potvrzení podezřelých případů.

Statisticky byla zjištěna slušná shoda (kappa = 0,33) mezi kultivaci stolice a kultivaci krve, špatná shoda (kappa = 0,01) mezi titrací Widal a kultivaci stolice. Podobné zjištění bylo pozorováno ve studii, kterou provedl Abebe a jeho kolega . Současné zjištění nesouhlasí se studií provedenou v Addis Abebě, která naznačila mírnou shodu (kappa = 0,41) mezi Widalovým testem a kultivací krve. Jiná studie v Etiopii získala nález, který nesouhlasí s touto studií, shoda mezi Widalovým zkumavkovým aglutinačním testem (titrací) a kultivací stolice byla 0,33 (kappa = 0,32), zatímco tato studie zjistila velmi malou shodu. To naznačuje, že výsledek Widalova testu při diagnostice břišního tyfu se s menší pravděpodobností shoduje s kultivací stolice.

Nakhla et al. provedli studii s cílem najít test, který by mohl nahradit Widalův test. Porovnávala latexový aglutinační test Dri-Dot a IgM laterální průtokový test, s kultivačním vyšetřením krve. Senzitivita testu Dri-Dot byla 71,4 % a specificita 86,3 % pro vzorky odebrané v době první diagnózy. Senzitivita a specificita IgM lateral flow byla 80 %, resp. 71,4 %, i když došlo ke zvýšení senzitivity na 84,3 %, ale snížení specificity na 70,5 %, když byly oba rychlé testy provedeny souběžně .

Závěr

Ze studie vyplývá, že Widalův test má nízkou specificitu a PPV, ale má vysokou senzitivitu a dobrou NPV s kultivací stolice. Použití jediného Widalova testu jako jediného laboratorního testu pro diagnostiku břišního tyfu povede k nesprávné diagnóze. Widalův test má špatnou shodu s kultivačním vyšetřením krve a stolice; kultivační vyšetření stolice má dobrou shodu s kultivačním vyšetřením krve. To znamená, že Widalův test by se neměl používat samostatně, ale v kombinaci s testem kultivace krve/ stolice.

Vysoká hodnota NPV znamená, že Widalův test může být užitečný pouze pro poznání neonemocnění v populaci. Nízká hodnota PPV znamenala, že Widalův test může být užitečný pouze pro vyloučení onemocnění v populaci. Kultivace stolice měla vysokou citlivost a specifičnost a PPV, kultivace stolice měla lepší výsledky než Widalův test.

.