Domnívám se, že při léčbě pacientů se syndromem dráždivého tračníku (IBS) existují čtyři základní prvky: navázání dobrého vztahu mezi lékařem a pacientem, poučení pacientů o jejich stavu, zdůraznění vynikající prognózy a benigní povahy tohoto onemocnění a použití terapeutických intervencí zaměřených na úpravu stravy, farmakoterapii a behaviorální strategie přizpůsobené jednotlivci. Zpočátku stanovuji diagnózu, vylučuji organické příčiny, poučuji pacienty o nemoci, stanovuji realistická očekávání a důsledné limity a zapojuji pacienty do léčby nemoci. Považuji za zásadní zjistit, proč pacient vyhledává pomoc (např. fobie z rakoviny, postižení, interpersonální potíže nebo zhoršení příznaků). Většinu pacientů může léčit jejich lékař primární péče. Mohou však být zapotřebí konzultace se specialistou, aby se posílily strategie léčby, provedla další diagnostická vyšetření nebo zavedla specializovaná léčba. Psychologické komorbidity nezpůsobují příznaky, ale ovlivňují způsob, jakým na ně pacienti reagují, a ovlivňují chování při vyhledávání zdravotní péče. Zjistil jsem, že tyto problémy se nejlépe zkoumají během řady návštěv, kdy je již navázán vztah mezi lékařem a pacientem. Pro identifikaci psychických komorbidit může být užitečné nechat pacienty vyplnit test, který si sami vyplní. Tyto testy často používám jako základ pro rozšířené šetření v této oblasti, které vede k zahájení vhodné terapie. Doporučuji pacientům, aby si vedli dvoutýdenní deník příjmu potravy a gastrointestinálních symptomů. Tímto způsobem se pacienti aktivně zapojují do léčby svého onemocnění a já mohu z deníku získat informace, které budou cenné při rozhodování o léčbě. Nedomnívám se, že diagnostické studie potravinových intolerancí jsou nákladově efektivní nebo zvlášť užitečné; vylučovací diety však mohou být přínosné. Doplňky vlákniny zavádím postupně a sleduji jejich snášenlivost a chutnost. Syntetická vláknina je často lépe tolerována než vláknina přírodní, ale musí být individuální. Podle mých zkušeností je nadměrné doplňování vlákniny často kontraproduktivní, protože se mohou zhoršit křeče v břiše a nadýmání. Protiprůjmové prostředky jsou při správném užívání velmi účinné, nejlépe v rozdělených dávkách. Používám je u pacientů v očekávání průjmu a zejména u těch, kteří se obávají příznaků při aktivitách mimo domov. Doporučuji pacientům, aby se sami rozhodli, kdy a v jakém množství je použijí. Téměř vždy se však používá ranní dávka před snídaní (loperamid, 2 až 6 mg) a případně znovu později během dne, když jsou příznaky průjmu výrazné. Dávám přednost tomu, aby se antispasmodika používala přerušovaně v reakci na období zvýšené bolesti břicha, křečí a naléhavosti. U pacientů s denními příznaky, zejména po jídle, jsou užitečné přípravky jako dicyklomin před jídlem. U pacientů s řídkými, ale silnými epizodami nepředvídatelné bolesti sublingvální hyoscyamin často přináší rychlou úlevu a vzbuzuje důvěru. Obecně doporučuji užívat perorální antispazmodika spíše po omezenou dobu než neomezeně, a to obecně po dobu, kdy jsou příznaky výrazné. U syndromů chronické viscerální bolesti doporučuji malé dávky tricyklických antidepresiv. Tyto látky jsou účinné zejména u pacientů s převahou průjmu a poruchami spánku, ale mohou být nepřijatelné pro pacienty se zácpou. Poučuji pacienty, že nežádoucí účinky se objevují brzy a přínos se může projevit až za 3 až 4 týdny. U pacientů s IBS s převahou zácpy zvažuji použití SSRI v nízkých dávkách; prospěšný může být také cisaprid v dávce 10 až 20 mg třikrát denně. Při užívání s léky, které inhibují cytochrom P450, byl cisaprid spojován se závažnými srdečními arytmiemi způsobenými prodloužením QT intervalu, včetně komorových arytmií a torsades de pointes. Mezi tyto léky patří azolové fungicidy; erytromycin, klaritromycin a troleandomycin; některá antidepresiva; inhibitory HIV proteázy a další. U pacientů s IBS s mírnou až středně těžkou komorbidní depresí jsem zjistil, že užívání SSRI, jako je paroxetin, fluoxetin nebo sertralin, může být prospěšné. Je důležité pacienty upozornit, že během prvních 10 dnů se může objevit úzkost a poruchy spánku a přínos se může projevit až za 3 až 4 týdny. Ke kontrole těchto příznaků předepisuji malé množství krátkodobě působícího benzodiazepinu, jako je alprazolam, 0,5 mg dvakrát denně. U generalizované úzkosti bez deprese může být užitečný buspiron nebo klonazepam. Zjistil jsem, že pacientům, kteří mají také přidruženou panickou poruchu, může prospět benzodiazepin, tricyklické antidepresivum nebo SSRI. Tito pacienti jsou však nejlépe vedeni ve spolupráci s psychiatrem nebo psychologem. U pacientů, kteří nereagují na konvenční opatření a jsou vnímaví k alternativním strategiím, zvažuji použití alternativních terapií. Mezi ně patří obecné relaxační techniky, jako je biofeedback a terapie hypnózou.