Abstrakt: Cílem této retrospektivní studie bylo identifikovat rizikové faktory spojené s neúspěšnou léčbou a komplikacemi při podtlakové terapii ran (NPWT). Metody. U konsekutivní série pacientů léčených NPWT pro rány různé etiologie (n = 87) v letech 2005-2007 ve všeobecné nemocnici ve velkém městě (Stockholm, Švédsko) bylo hodnoceno riziko neúspěšné léčby a komplikací spojených s NPWT. Výsledky. Dvacet devět procent pacientů ošetřených pomocí NPWT mělo neúspěšné výsledky léčby. Nejsilnějšími rizikovými faktory spojenými s neúspěšnou léčbou byly proleženiny (OR 4,6) nebo pozitivní kultivace na stafylokoky (OR 3,4). Míra komplikací byla 21 %, z toho 14 pacientů muselo léčbu ukončit. Pozitivní kultivace na stafylokoky nebo Pseudomonas byla silně spojena (P = 0,001) s rizikem komplikací během léčby NPWT. Pacienti s nedostatečným periferním prokrvením končetin měli riziko neúspěšné léčby i komplikací. Závěr. Výsledky této studie zdůrazňují význam hodnocení bakteriálních kultur a adekvátní antibiotické terapie při podezření na infekci. Zdá se, že stav periferní makrocirkulace pacienta v dolních končetinách má významný vliv na riziko neúspěšné léčby nebo komplikací. Proto je velmi důležité zhodnotit stav periferní cirkulace před zahájením NPWT.

Úvod

Moderní péče o rány se skládá z mnoha různých obvazových materiálů a technik. Komerční podtlaková terapie ran (NPWT) se používá k léčbě ran různé etiologie od roku 1995.1 Ukázalo se, že tato terapie je bezpečná a výsledky léčby se vyrovnají jiným metodám péče o rány.2,3 Nicméně v dřívějších studiích se objevily náznaky, že výsledky NPWT se mohou u různých etiologií ran lišit a že na výsledky mohou mít vliv faktory související s pacientem.4 Proto je důležité určit pacienty, kteří by z léčby pravděpodobně měli prospěch, a co je důležitější, pacienty, kteří by z ní s největší pravděpodobností neměli prospěch. Negativní tlaková terapie ran se stala zlatým standardem u některých diagnóz, jako jsou otevřené břišní rány5-7 a dehisované sternální rány po kardiochirurgických operacích.8,9 Účinek NPWT zůstává nejasný u ran jiné etiologie, jako jsou tlakové vředy, rány infekčního původu, diabetické rány a traumatické rány. Předchozí studie jsou sporné, pokud jde o jejich spolehlivost a platnost, a to kvůli problémům souvisejícím s velikostí vzorku, metodami randomizace, skrytím alokace a rozdílnými výsledky.2,3,10 Dalším problémem je, že předchozí studie vykazují rozpory ve výsledných ukazatelích a chybí vyhodnocení klinického významu různých použitých metod měření. Nežádoucí příhody a rizikové faktory při NPWT nebyly hlavním předmětem většiny studií. Systematický přehled Vikatmaa et al2 zaměřený na účinky a bezpečnost NPWT ukázal, že nežádoucími příhodami spojenými s léčbou jsou infekce, podráždění kůže a bolest při výměně pěnového obvazu. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) obdržel v letech 2008-2009 hlášení o 6 úmrtích a 77 zraněních spojených s NPWT.11 Nejzávažnější komplikací bylo krvácení, které bylo příčinou všech 6 úmrtí a 17 zranění. Cévní štěpy, sternální a tříselné rány, antikoagulační léčba a odstranění pěnového obvazu byly faktory, které zvyšovaly riziko krvácivých komplikací. Nejčastějšími komplikacemi byly infekce a zadržení pěnového obvazu.11 Není překvapivé, že existuje vysoká četnost infekcí, protože dřívější studie ukázaly, že během léčby pomocí NPWT významně poklesl výskyt fermentativních gramnegativních bakterií, jako je Pseudomonas aeruginosa, zatímco bakteriální zátěž Staphylococcus aureus se v ranách zvýšila.12-14 Žádná z předchozích studií však nezahrnovala analýzu rizik různých typů ran nebo faktorů souvisejících s pacientem. Cílem této studie bylo identifikovat faktory související s ránou a pacientem, které jsou spojeny se zvýšeným rizikem neúspěšné léčby a komplikací během léčby pomocí NPWT.

Materiál a metody

Tato retrospektivní studie zahrnovala všechny konsekutivní pacienty léčené pomocí NPWT v letech 2005-2007 ve všeobecné nemocnici v oblasti velkého města (Södersjukhuset, Stockholm, Švédsko). Etický souhlas k provedení této studie byl získán od místní etické komise (2008/2023-31). Kritéria pro zařazení do studie. Do studie byli zařazeni pacienti s jakýmkoli typem rány z kterékoli nemocniční kliniky, kteří byli ošetřeni pomocí NPWT. Pacienti byli identifikováni z nemocničních datových tabulek a s podporou výrobce, který sledoval pacienty podstupující léčbu NPWT. Základní údaje. Za účelem definování faktorů specifických pro pacienta a ránu byly všechny lékařské záznamy prozkoumány a zapsány do předem definovaného protokolu zkušenou specializovanou zdravotní sestrou pro rány. V případě nejasností ohledně interpretace záznamů byl výklad konzultován se všeobecným chirurgem nebo ortopedem, aby byl výklad dokončen. Informace v protokolu zahrnovaly pohlaví pacienta, indikaci k zahájení NPWT a věk v době ošetření. Pacienti byli rozděleni do 3 věkových skupin: < 60 let, 60-74 let a > 74 let. Systém klasifikace fyzického stavu podle Americké společnosti anesteziologů (American Society of Anesthesiologists, ASA) je systém pro hodnocení kondice pacientů před operací.15 Systém hodnocení ASA má 6 úrovní stavu. Ošetřující anesteziolog provedl a zdokumentoval hodnocení ASA v záznamech pacientů. Nezávislý anesteziolog, který se na projektu nepodílel, retrospektivně vyhodnotil a určil klasifikaci ASA v případech, kdy údaje v záznamech pacientů chyběly. Hodnocení ASA bylo v analýze rozděleno do 2 skupin: ASA skóre 1 a 2 (zdraví pacienti nebo pacienti s mírným systémovým onemocněním) a ASA skóre ≥ 3 (pacienti se středně závažným nebo závažným systémovým onemocněním). Prvotně byla zaznamenána etiologie rány, jak byla uvedena ve zdravotnické dokumentaci, a pro další analýzu byla rozdělena do 5 skupin: 1) otevřené pooperační rány po ortopedických nebo všeobecných operacích (např. otevřené břišní rány a pooperační infekce); 2) rány související s periferním cévním onemocněním, včetně diabetických ran a arteriálních bércových vředů; 3) rány způsobené primárními infekcemi, jako je nekrotizující fasciitida a erysipel; 4) rány související s úrazem, které nebylo možné ošetřit primárním uzávěrem; 5) tlakové vředy. Zaznamenané zdravotní předpoklady byly diabetes mellitus (ano/ne); současné kardiovaskulární onemocnění (ano/ne); ateroskleróza dolních končetin, definovaná jako index kotníkového tlaku < 0,8 nebo tlak na prstech < 30 mmHg u nediabetických pacientů a 50 mmHg u diabetických pacientů (ano/ne); nebo probíhající dialyzační léčba (ano/ne). Ze zdravotních karet byly rovněž shromážděny informace o kuřáckých návycích (Ano/Ne) a současném zneužívání alkoholu (Ano/Ne). Všichni pacienti s chybějícími údaji byli klasifikováni jako pacienti bez onemocnění nebo návyku. Léčba. Ve studii byl použit systém NPWT V.A.C.® Therapy (KCI, Inc, San Antonio, TX). Byl používán kontinuální subatmosférický tlak 125 mmHg. Obvazy byly měněny 2 až 3krát týdně nebo častěji v závislosti na množství tekutiny, kterou rána produkovala (nebo když byl kanystr plný). Všechny rány s nekrotickou tkání byly podle potřeby chirurgicky debridovány. Indikace k zahájení NPWT byly rozděleny do 4 kategorií a byly zaznamenány v protokolu: 1) kontrola infekce a exsudátu; 2) příprava na jiný chirurgický zákrok (např. sekundární sutura nebo transplantace kůže); 3) optimalizace hojení rány, pokud jiné možnosti selhaly; 4) ošetření otevřených břišních ran. Léčba všech pacientů byla analyzována nahlížením do datových karet všech pacientů, pokud bylo možné sledování na lůžkovém nebo ambulantním oddělení nemocnice, a byla zaznamenána doba léčby. Doba sledování se pohybovala od 24 měsíců do 48 měsíců. Byly zaznamenány záznamy o všech bakteriálních kulturách odebraných v průběhu hojení rány a o léčbě pomocí NPWT. Výsledky. Výsledky léčby byly doslovně abstrahovány z karet a rozděleny na 1) Úspěšná léčba – rána se výrazně zlepšila; zhojená rána; proveden kožní štěp; sekundární steh; 2) Neúspěšná léčba – žádné zlepšení nebo zvětšení rány; infikované lůžko rány; léčba přerušena z důvodu komplikací. Všechny formy komplikací zaznamenané v kartách pacientů v souvislosti s léčbou byly zaznamenány (ano/ne) a kategorizovány jako: 1) komplikace související s ránou; 2) komplikace související s celkovým psychickým a fyzickým stavem pacienta; 3) komplikace související s technickými problémy se zařízením NPWT.

Statistická analýza

Pro statistickou analýzu byl použit program SPSS 17.0 for Windows. Nominální proměnné byly testovány pomocí chí-kvadrát testu nebo Fisherova přesného testu. Výsledky byly považovány za významné při hodnotě P < 0,05. Ke studiu souvislostí mezi neúspěšnou léčbou a různými rizikovými faktory byla použita logistická regrese (LR). Byly použity dvě závislé proměnné: úspěšný/neúspěšný výsledek léčby a komplikace (ano/ne). Rizikovými faktory v modelu byly proměnné pohlaví, věk, ASA skóre, zdravotní předpoklady, kouření a zneužívání alkoholu, typ rány a bakteriální kultura (tabulky 1, 3). Asociace jsou prezentovány jako poměry šancí (OR) s 95% intervaly spolehlivosti (CI). Modelová strategie byla následující. Nejprve byly studovány hrubé asociace s jednotlivými rizikovými faktory v univariačních modelech. Za druhé byly ke studiu asociací použity multivariabilní modely s úpravou pro ostatní proměnné. Byla použita postupná dopředná regrese se vstupním testováním na základě statistiky skóre a testováním odstranění na základě statistiky poměru pravděpodobnosti. Oboustranné hodnoty P pro vstup a odstranění byly stanoveny na 0,05, resp. 0,1. Výsledkem tohoto postupu byl tedy konečný model zobrazující rizikové faktory, které byly významně spojeny s neúspěšnou léčbou nebo komplikacemi. Pro chybějící údaje nebyla použita imputace. Hosmer-Lemeshowův test dobré shody byl použit ke zkoumání, zda konečný model dostatečně odpovídá údajům, přičemž P > 0,05 naznačuje přijatelnou shodu. 16

Výsledky

Pacienti. Devadesát dva po sobě jdoucích pacientů bylo posouzeno z hlediska způsobilosti; 87 bylo sledováno ohledně výsledků léčby. Údaje o sledování chyběly u 5 pacientů (5 %). Většina léčených pacientů byli muži (53, 61 %). Medián věku byl 68 let (rozmezí 16-92 let). Etiologie ran byla pooperační (n = 45), periferní cévní onemocnění (n = 11), infekce (n = 9), trauma (n = 8) a tlakový vřed (n = 14). Šedesát tři (72 %) pacientů mělo nějaký typ komorbidity. Všichni pacienti (n = 87) měli výsledky kultivace stěrů a 18 (21 %) mělo také výsledky biopsie. Mezi výsledky kultivace a biopsie nebyly zjištěny žádné rozdíly. Osmdesát jedna (93 %) ran mělo pozitivní bakteriální kultivaci. Pacienti s negativní kultivací byli před odběrem kultivace léčeni antibiotiky. Všichni pacienti s pozitivními bakteriálními kulturami byli po konzultaci s infekčním specialistou nemocnice léčeni antibiotiky. Výsledky léčby. Šedesát dva pacientů bylo klasifikováno jako „úspěšná léčba“ (71 %) a 25 jako „neúspěšná léčba“ (29 %). Nejnižší míra úspěšné léčby byla zaznamenána u pacientů, kde indikací k léčbě bylo optimalizované hojení rány, když jiné možnosti selhaly (P = 0,03). Pacienti s aterosklerózou dolních končetin, pacienti s diabetem, rány v důsledku periferního cévního onemocnění, tlakové vředy, pozitivní kultivace na S aureus a pozitivní kultivace na P aeruginosa byli v univariační logistické regresní analýze předběžně spojeni s neúspěšnou léčbou (tabulka 1). Všechny ostatní proměnné byly nevýznamné. V upraveném multivariačním logistickém regresním modelu však byly s neúspěšnou léčbou spojeny pouze tlakové vředy a pozitivní kultivace na S aureus. Tlakové vředy měly v multivariabilní analýze o 6,2 větší pravděpodobnost neúspěšné léčby než rány způsobené pooperačními komplikacemi. Bakteriální kultivace. Dva bakteriální druhy byly v univariačním modelu spojeny s významně zvýšeným rizikem neúspěšné léčby: S aureus (OR 3,4) a P aeruginosa (OR 4,4). Ve vícerozměrném modelu zůstala pozitivní kultivace na S aureus nezávisle spojena s neúspěšnou léčbou (4,7 větší pravděpodobnost), ale pozitivní kultivace na P aeruginosa byla nevýznamná. U všech pacientů, kteří měli pozitivní kultivaci na S aureus i P aeruginosa, byla léčba pomocí NPWT neúspěšná (P = 0,01). Hosmer-Lemeshowova statistika dobré shody ukázala, že konečný model odpovídajícím způsobem odpovídá údajům (0,28). Komplikace. Komplikace související s NPWT byly zaznamenány u 18 (21 %) pacientů (tabulka 2). Nejvyšší četnost komplikací byla zaznamenána u ran spojených s periferním cévním onemocněním 6/11 (55 %). Přerušení léčby z důvodu komplikací bylo zaznamenáno u 14 pacientů, především kvůli komplikacím v ráně a pacientem vnímanému a uváděnému zhoršení kvality života během léčby. Pouze 1 pacient spojoval své zhoršení kvality života se zvýšenou bolestí během léčby. Všichni ostatní uváděli jako zdrcující zátěž opakované výměny pěnových obvazů na operačním sále, nefunkční přístroje a celodenní připojení na přístroj. Univariační logistická regresní analýza ukázala, že pacienti s aterosklerózou na dolních končetinách, s ranami způsobenými periferním cévním onemocněním, s pozitivní kultivací na S aureus nebo s pozitivní kultivací na P aeruginosa byli předběžně spojeni s komplikacemi během NPWT (tabulka 3). Ve vícerozměrné analýze se statistická významnost vytratila u všech proměnných s výjimkou přítomnosti S aureus (OR 14,3) a P aeruginosa (OR 18,5), které zůstaly významným rizikem pro vznik komplikací u pacienta. U pacientů s ranami způsobenými periferním cévním onemocněním a medicínským předpokladem aterosklerózy na dolních končetinách došlo ke konfidenčnímu efektu. Hosmer-Lemeshowova statistika dobré shody ukázala, že konečný model adekvátně odpovídá datům (0,87).

Diskuse

Tato studie ukazuje, že u 29 % pacientů léčených pomocí NPWT došlo k neúspěšnému výsledku léčby. Nejsilnějšími rizikovými faktory spojenými s neúspěšnou léčbou byly přítomnost tlakového vředu nebo pozitivní kultivace na S aureus v ráně. Tato studie rovněž uvádí 21% míru komplikací, přičemž u 14 pacientů musela být léčba kvůli těmto komplikacím přerušena. Rizikovými faktory pro vznik komplikací během léčby pomocí NPWT byla pozitivní kultivace S aureus nebo P aeruginosa v ráně. Pacienti s nedostatečným periferním cévním oběhem na dolních končetinách měli nejvyšší četnost a nestatisticky významné zvýšené riziko neúspěšné léčby i riziko komplikací. Výsledky naznačují potřebu důkladného zhodnocení periferní cirkulace pacienta před zahájením NPWT. Jednou ze silných stránek této studie je, že účastníci byli vybráni z po sobě jdoucích sérií, čímž se předešlo problémům se zkreslením výběru. Další silnou stránkou je, že při prohlížení karet pacientů bylo možné sledovat přerušení léčby z důvodu zhoršení kvality života. Vzhledem k tomu, že kvalita života nebyla v předchozích výzkumech v centru pozornosti, má toto zjištění značný význam, protože léčba by měla být nejen úspěšná, ale také pro pacienta snesitelná. Jelikož chybí studie srovnávající kvalitu života při použití NPTW a konvenční léčby, jedná se o důležité zjištění, které si zaslouží další zkoumání. Zhoršení kvality života pacientů popisuje i pilotní studie, která se touto problematikou zabývala, a jejím závěrem bylo, že léčba může u některých pacientů zhoršit kvalitu života.17 Jiná malá studie také ukázala, že skupina léčená pomocí NPWT měla významně vyšší skóre úzkosti než kontrolní skupina.18 To naznačuje, že při NPWT mohou být možné doprovodné psychologické účinky. Je známo, že výzkum, který se opírá o přehled lékařských karet, je spojen s metodologickými a psychometrickými obtížemi. Ke snížení těchto rizik lze použít různé strategie, jak ukázali Gilbert et al.19 Současná studie se držela strategie Gilberta et al, s výjimkou zaslepení recenzenta karet. Pro dosažení větší přesnosti byly nejasnosti v interpretaci projednány v rámci výzkumné skupiny za účelem dosažení konsenzu. Informace týkající se zdravotního stavu lze považovat za přiměřeně spolehlivé, protože všichni lékaři tyto stavy pravidelně zaznamenávali, zatímco registrace kuřáckých návyků a zneužívání alkoholu byly ve zdravotnické dokumentaci často opomíjeny. Opomenutí informací v lékařských kartách týkajících se komorbidit, které byly ve studii interpretovány jako neexistující, mohlo hrát důležitou roli při analýze výsledků a mohlo vést k podcenění souvislosti mezi rizikovými faktory a výsledkem léčby a/nebo komplikacemi. Kouření nebylo v této studii významně spojeno s neúspěšnou léčbou nebo komplikacemi, přestože existují důkazy o škodlivosti kouření pro akutní i chronické hojení ran.20 Nejpravděpodobnějším vysvětlením je, že autoři interpretovali chybějící údaje jako nekuřáci, a tím riziko podcenili. Tato studie se skládala z malého vzorku pacientů bez kontroly; závěry je proto třeba pečlivě zvážit. Rány způsobené periferním cévním onemocněním, včetně vředů na diabetické noze a arteriálních bércových vředů, měly z různých typů ran nejhorší výsledky. To je v rozporu s dosavadní shodou, že existují důkazy o úspěšnosti použití NPWT při léčbě vředů diabetické nohy.3 V předchozích studiích týkajících se vředů diabetické nohy však měli pacienti dostatečnou periferní makrocirkulaci nebo byl stav cirkulace nejasný. Chybí důkazy o účinnosti NPWT ran při existujícím deficitu periferní makrocirkulace. Byla provedena pouze 1 randomizovaná kontrolovaná studie, která se snažila zjistit, zda NPWT pozitivně ovlivňuje hojení vředů na dolních končetinách způsobených periferním cévním onemocněním. Výsledky této studie, přestože skončila v roce 2006, dosud nebyly publikovány.21 To samozřejmě vede k otázce, proč výsledky studie dosud nebyly publikovány. Tato studie naznačuje, že stav periferní makrocirkulace pacienta má jednoznačný význam pro výsledek léčby, a proto by měl být při rozhodování o zahájení NPWT zohledněn jako rizikový faktor. Stejné výsledky uvedli Clare et al22 v retrospektivní studii, která dospěla k závěru, že NPWT není vhodnější u pacientů s nedostatečnou periferní cirkulací. Kairinos et al23 to dále vysvětlili ve studii o perfuzi tkání pod pěnovým obvazem NPWT. Uvedli, že perfuze v lůžku rány se spíše snížila, než zvýšila, jak naznačovaly dřívější studie, což přispělo k ještě horšímu prokrvení a inhibici hojení rány. Silná souvislost mezi tlakovými vředy a neúspěšnou léčbou NPWT naznačuje, že tlakový vřed může být dostatečně závažným rizikovým faktorem a neměl by být při zvažování NPWT přehlížen. Důkazy o tom, že NPWT je při léčbě tlakových vředů úspěšná, jsou v literatuře nejednoznačné; například NPWT u tlakového vředu v oblasti pánve nebyla v malé studii Wannera a kol. lepší než konvenční léčba rány24. NPWT u těchto ran však přesto může mít výhodu, pokud jde o kontrolu exsudátu, a může vyžadovat méně výměn obvazů, což může zmírnit zátěž pacienta a může zlepšit kvalitu života pacienta během léčby.25 Při léčbě tlakových vředů by měla být kvalita života důležitá, stejně jako připravenost na extrémně dlouhou dobu léčby pro pacienty i lékaře. Silná souvislost mezi pozitivní kultivací rány na S aureus a neúspěšnou léčbou/komplikacemi není překvapivá. Předchozí studie ukázaly, že bakteriální nálož S aureus se během NPWT zvyšuje.12-14,26 Zvýšená bakteriální nálož v ráně by mohla vysvětlovat špatné výsledky léčby, i když pacienti byli adekvátně léčeni antibiotiky. Zjištění, že pozitivní kultivace na P aeruginosa v ráně byla silně spojena s neúspěšnou léčbou v univariantním modelu a pro komplikace v multivariačním modelu v této studii, je obtížněji pochopitelné. Logicky by P aeruginosa měla prosperovat v okluzivním a vlhkém prostředí, jako v případě rány ošetřené pomocí NPWT. Předchozí výzkumy však ukazují, že NPWT snižuje bakteriální nálož P aeruginosa v ráně.12-14 Špatný výsledek a riziko komplikací nebylo možné vysvětlit žádnými výchozími charakteristikami, protože mezi pacienty s pozitivní kultivací na P aeruginosa v ráně a těmi bez ní nebyly žádné významné rozdíly (údaje nejsou uvedeny). Jednou z teorií je, že P aeruginosa má schopnost vytvářet v ráně biofilm a mohla by být inhibitorem hojení rány během NPWT.27 Indikace k zahájení NPWT také ovlivnila dobu léčby, i když se statisticky nevýznamným rozdílem (obrázky nejsou uvedeny). Ačkoli rozdíl mezi dobou léčby a indikací nebyl statisticky významný, jedná se o klinicky zajímavé zjištění, že rány bez jasného cíle léčby – kromě pouhého optimalizovaného hojení rány – potřebovaly 1 týden (nebo delší) dobu léčby. Možná, že rány s jasným cílem léčby jsou pečlivěji sledovány než ty, které takový cíl nemají. To také poukazuje na důležitost následného sledování a na to, že dvoutýdenní doba sledování, kterou doporučuje výrobce, se zdá být vhodná.28 Zjištění, že pozitivní kultivace na S aureus a P aeruginosa jsou spojeny s neúspěšnými výsledky léčby a komplikacemi, odráží důležitost bakteriálních kultur a adekvátní antibiotické léčby při podezření na infekci. Jak ukázala tato studie, zdá se, že stav periferní makrocirkulace pacienta má silný vliv na riziko neúspěšné léčby NPWT nebo komplikací. Proto je zásadní zhodnotit periferní cirkulaci na dolních končetinách před zahájením NPWT a prozkoumat hraniční bod, kdy by deficity v cirkulaci mohly ovlivnit výsledek. Je třeba provést rozsáhlejší prospektivní studie o vlivu komorbidit na výsledky léčby a komplikace, zejména pokud jde o neprůkazné proměnné v této studii (tj. kouření a diabetes).

Závěr

V této studii došlo u 4 pacientů ke zhoršení kvality života během NPWT. Dopad na pacienty musel být závažný, protože pacienti to vyjádřili lékaři, který to zdokumentoval ve zdravotnické dokumentaci a ve všech případech léčbu ukončil. Zhoršení kvality života pacientů bylo popsáno se závěrem, že léčba NPWT může u některých pacientů zhoršit kvalitu života. Pacienti léčení pomocí NPWT mají ve srovnání s kontrolními osobami významně vyšší úzkost, což naznačuje, že při NPWT může docházet k doprovodným psychologickým účinkům. Jelikož však existuje jen málo studií o NPWT a výsledcích léčby ran různé etiologie, je třeba provést další studie, které by zhodnotily výsledky NPWT a určily, které skupiny pacientů budou mít z léčby největší prospěch. Účinná a šetrná léčba ran může snížit utrpení a zvýšit kvalitu života pacientů. Ošetření rány, které nedosahuje cílů léčby, může vést k ohrožení pacienta, a proto je třeba se mu vyhnout.

1. Argenta LC, Morykwas MJ. Vakuově asistovaný uzávěr: nová metoda kontroly a léčby ran: klinické zkušenosti. Ann Plast Surg. 1997;38(6):563-576. 2. Vikatmaa P, Juutilainen V, Kuukasjarvi P, Malmivaara A. Negative pressure wound therapy: a systematic review on effectiveness and safety. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36(4):438-448. 3. Xie X, McGregor M, Dendukuri N. The clinical effectiveness of negative pressure wound therapy: a systematic review. J Wound Care (Péče o rány). 2010;19(11):490-495. 4. Wallin A, Boström L, Ulfvarson J, Ottosson, C. Negative pressure wound therapy: a descriptive study. Ostomy Wound Manage. 2011;57(2):22-29. 5. Acosta S, Bjarnason T, Petersson U, et al. Multicentrická prospektivní studie míry uzávěru fascie po otevřeném břiše s vakuovou a síťovanou fasciální trakcí. Br J Surg. 2011;98(5):735-743. 6. Kaplan M. Negativní tlaková terapie ran při léčbě abdominálního kompartment syndromu. Ostomy Wound Manage. 2005;51(2A Suppl):29S-35S. 7. Swan M, Banwell P. Topical negative pressure. Pokročilý management otevřeného břicha. Oxford Wound Healing Society; 2003. 8. Fleck T, Gustafsson R, Harding K, et al. Léčba infekcí hlubokých sternálních ran pomocí vakuově asistovaného uzávěru (V.A.C.). Int Wound J. 2006;3(4):273-280. 9. Fuchs U, Zittermann A, Stuettgen B, Groening A, Minami K, Koerfer R. Klinické výsledky pacientů s infekcí hluboké sternální rány léčených vakuově asistovaným uzávěrem ve srovnání s konvenční terapií s otevřeným balením: retrospektivní analýza. Ann Thorac Surg. 2005;79(2):526-531. 10. Ubbink DT, Westerbos SJ, Nelson EA, Vermeulen H. A systematic review of topical negative pressure therapy for acute and chronic wounds. Br J Surg. 2008;95(6):685-692. 11. Úřad pro kontrolu potravin a léčiv v USA. Předběžné oznámení FDA o veřejném zdraví: Serious Complications Associated with Negative Pressure Wound Therapy Systems; 2009. 12. Khashram M, Huggan P, Ikram R, Chambers S, Roake JA, Lewis DR. Vliv TNP na mikrobiologii žilních bércových vředů: pilotní studie. J Wound Care. 2009;18(4):164-167. 13. Lalliss SJ, Stinner DJ, Waterman SM, Branstetter JG, Masini BD, Wenke JC. Negative pressure wound therapy reduces pseudomonas wound contamination more than Staphylococcus aureus. J Orthop Trauma. 2010;24(9):598-602. 14. Moues CM, Vos MC, van den Bemd GJ, Stijnen T, Hovius SE. Bakteriální zátěž ve vztahu k vakuově asistovanému uzávěru rány: prospektivní randomizovaná studie. Wound Repair Regen. 2004;12(1):11-17. 15. Donegan DJ, Gay AN, Baldwin K, Morales EE, Esterhai JL Jr, Mehta S. Use of medical comorbidities to predict complications after hip fracture surgery in the elderly. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(4):807-813. 16. Hosmer DLS. Applied Logistic Regression [Aplikovaná logistická regrese]. New York. 2. vyd: John Wiley and Sons Ltd; 2001. 17. Mendonca DA, Drew PJ, Harding KG, Price PE. Pilotní studie vlivu lokálního negativního tlaku na kvalitu života. J Wound Care. 2007;16(2):49-53. 18. Keskin M, Karabekmez FE, Yilmaz E, Tosun Z, Savaci N. Vacuum-assisted closure of wounds and anxiety. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2008;42(4):202-205. 19. Gilbert EH, Lowenstein SR, Koziol-McLain J, Barta DC, Steiner J. Chart reviews in emergency medicine research: Kde jsou metody? Ann Emerg Med. 1996;27(3):305-308. 20. Ahn C, Mulligan P, Salcido RS. Kouření – zhouba hojení ran: biomedicínské intervence a sociální vlivy. Adv Skin Wound Care. 2008;21(5):227-236. 21. McCarthy M. Vacuum assisted closure for the management of ischaemic wounds in the lower limb. Randomizovaná kontrolovaná studie a studie in vitro. Londýn: University Hospitals of Leicester NHS Trust; 2006. 22. Clare MP, Fitzgibbons TC, McMullen ST, Stice RC, Hayes DF, Henkel L. Experience with the vacuum assisted closure negative pressure technique in the treatment of non-healing diabetic and dysvascular wounds. Foot Ankle Int. 2002;23(10):896-901. 23. Kairinos N, Voogd AM, Botha PH, et al. Negative pressure wound therapy II: negative pressure wound therapy and increased perfusion. Jen iluze? Plast Reconstr Surg. 2009;123(2):601-612. 24. Wanner MB, Schwarzl F, Strub B, Zaech GA, Pierer G. Vacuum-assisted wound closure for cheaper and more comfortable healing of pressure sores: a prospective study. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2003;37(1):28-33. 25. Spilsbury K, Nelson A, Cullum N, Iglesias C, Nixon J, Mason S. Pressure ulcers and their treatment and effects on quality of life: hospital inpatient perspectives. J Adv Nurs. 2007;57(5):494-504. 26. Madsen SM, Westh H, Danielsen L, Rosdahl VT. Bakteriální kolonizace a hojení žilních bércových vředů. APMIS. 1996;104(12):895–899. 27. James GA, Swogger E, Wolcott R, et al. Biofilms in chronic wounds. Wound Repair Regen. 2008;16(1):37-44. 28. KCI. V.A.C. Therapy. Klinická riktální medicína. Referenskälla för användare. London: KCI Europe Holding BV; 2007. Ann-Mari Fagerdahl, RN; Lennart Boström, MD, PhD; a Carin Ottosson, MD, PhD jsou z oddělení klinické vědy a vzdělávání, Karolinska Institutet, Stockholm, Švédsko. Johanna Ulfvarson, RN, PhD je z oddělení neurobiologie, věd o péči a společnosti, Karolinska Institutet, Stockholm, Švédsko. Korespondenční adresu si můžete vyžádat na adrese: Ann-Mari Fagerdahl, RN Oddělení klinických věd a vzdělávání Södersjukhuset, Karolinska Institutet Södersjukhuset S – 118 83 Stockholm, Švédsko [email protected]

.