Výsledky a diskuse

Průměrný věk na začátku studie byl 38 let (54 % žen) a účastníci byli sledováni po průměrnou dobu 5 let.

Výchozí charakteristiky účastníků v jednotlivých kvintilech GI stravy jsou uvedeny v tabulce 1. Průměrná hodnota GI ve stravě byla 52 (SD: 4). V nejnižším kvintilu se častěji nacházely ženy než muži. Vyšší příjem celkové energie, celozrnného chleba, nealkoholických nápojů a olivového oleje byl spojen s vyšším GI stravy. Účastníci s vyšším příjmem bílkovin, celkového tuku, nasycených tuků a mononenasycených tuků uváděli nižší GI stravy.

Tabulka 1 uvádí také charakteristiky účastníků studie v jednotlivých kvintilech GL. Průměrná hodnota GL ve stravě byla 138 (SD: 29). Vysoká hodnota GL ve stravě byla pozorována u mužů, u účastníků, kteří byli ve volném čase aktivnější, a u nikdy nekouřících osob. Příjem energie ze sacharidů a vlákniny se zvyšoval souběžně s GL. Kromě toho měli účastníci ve vyšším kvintilu GL také vyšší spotřebu zeleniny, ovoce, luštěnin, celozrnného pečiva, mléčných výrobků, pečiva a olivového oleje.

V souvislosti se středomořským stravovacím vzorcem byly pozorovány významné rozdíly mezi kvintily GI a GL.

Hlavní charakteristiky účastníků podle kategorií bílého pečiva a celozrnného pečiva jsou uvedeny v tabulce č. 2. Vyšší spotřeba bílého pečiva byla pozorována u mužů, starších osob, u účastníků s vyšším BMI, vyšším příjmem energie, vyšším podílem sacharidů a nižším podílem bílkovin a tuků, vyšším příjmem vlákniny, alkoholu, mléčných výrobků, masa a masných výrobků, zpracovaného pečiva a olivového oleje. U fyzické aktivity, sedavého zaměstnání a kuřáctví nebyly pozorovány žádné rozdíly.

Učastníci v kategorii s nejvyšší spotřebou celozrnného chleba, byli spíše starší, ženy, fyzicky aktivnější a měli nižší výchozí hmotnost. Kromě toho měli vyšší celkový energetický příjem a nejvyšší příjem vlákniny a konzumaci ovoce a zeleniny.

Vzhledem ke středomořskému stravovacímu vzorci byly pozorovány významné rozdíly (P <0,001) napříč kategoriemi konzumace bílého chleba a celozrnného chleba.

Interindividuální rozdíly, jak v GI stravy, tak v GL byly vysvětleny na prvním místě bílým chlebem. Bílé pečivo vysvětlilo 42 % variability v GI a 35 % v GL. Bílý chléb, smažené brambory a celozrnný chléb vysvětlovaly 51 % variability v GL.

Výsledky multivariabilních lineárních regresních modelů sestavených za účelem vyhodnocení vztahu mezi výchozím GI nebo GL ve stravě a ročním přírůstkem hmotnosti během sledování ukázaly, že ačkoli některé bodové odhady naznačují inverzní vztah mezi GI a přírůstkem hmotnosti, žádný z upravených modelů nezjistil významný vztah (P pro trend = 0,12). Naopak po úpravě na potenciální matoucí proměnné (věk, pohlaví, fyzická aktivita, celkový čas sedavých činností, kuřácký status, výchozí BMI, čas strávený sledováním televize, příjem vlákniny, příjem energie a konzumace olivového oleje) byla GL nepřímo spojena s průměrnou roční změnou hmotnosti. Zjistili jsme tedy mírně nižší průměrný přírůstek tělesné hmotnosti (g za rok) u účastníků v pátém kvintilu (ß = -148; 95% CI: -252 až -44) ve srovnání s účastníky v nejnižším kvintilu po úpravě na potenciální matoucí faktory (P pro trend = 0,002). Když jsme však analýzy zopakovali s úpravou i na podíl bílkovin, výsledky nezůstaly statisticky významné (údaje nejsou uvedeny).

Pro zkoumání souvislosti mezi GI nebo GL a rizikem vzniku nadváhy/obezity jsme zahrnuli 6 496 osob bez prevalence nadváhy nebo obezity na počátku studie. Po ukončení sledování jsme zaznamenali 943 nových případů nadváhy/obezity.

Nebyly pozorovány žádné trendy napříč kvantily GI stravy pro riziko vzniku nadváhy/obezity (tabulka 3).

U účastníků v pátém kvintilu stravy s GL bylo po úpravě na věk a pohlaví zjevně nižší riziko vzniku nadváhy/obezity (OR = 0,81; 95% CI: 0,64 až 1,03) (P pro trend = 0,004). Když jsme však zopakovali analýzy s úpravou na další potenciálně matoucí proměnné, zůstala tato souvislost jen mírně významná (P pro trend = 0,064) (tabulka 3).

Vyhodnotili jsme souvislost mezi výchozí spotřebou bílého, resp. celozrnného pečiva a průměrným časným přírůstkem hmotnosti během sledování. Po úpravě na potenciální matoucí proměnné nebyly kategorie spotřeby bílého chleba, resp. celozrnného chleba spojeny s průměrným ročním přírůstkem hmotnosti (údaje nejsou uvedeny).

U účastníků v nejvyšší kategorii spotřeby bílého pečiva (≥2 porce/den, ≥6 krajíců/den) se po úpravě na všechny potenciální matoucí proměnné významně zvýšilo riziko vzniku nadváhy/obezity ve srovnání s účastníky s nejnižší spotřebou (≤1 porce/týden, ≤3 krajíce/týden) (OR: 1,40; 95% CI: 1,08 až 1,81; P pro trend = 0,008) (tabulka 4).

Při úpravě na další potenciálně matoucí proměnné, jako je příjem nealkoholických nápojů a rychlého občerstvení, byly pozorovány podobné výsledky OR: 1,43; 95% CI: 1,11 až 1,86; P pro trend = 0,015 (tabulka 4). Podobně, když jsme analýzy zopakovali a zahrnuli do modelu procento energie ze sacharidů a z celkového množství tuků, byly výsledky po úpravě pro obě makronutrienty lepší: upravené OR: 1,73; 95% CI: 1,30 až 2,29, P pro trend = 0,001.

Upravili jsme také pro změny fyzické aktivity po 2 letech sledování a získali jsme srovnatelné výsledky OR: 1,38; 95% CI: 1,06 až 1,79; P pro trend = 0,029. (4).

Pokud jsme zohlednili délku sledování, získali jsme rovněž významné výsledky: upravené relativní riziko = 1,48; 95% CI: 1,13 až 1,92, P pro trend = 0,008 (údaje nejsou uvedeny).

Pokud jsme účastníky rozdělili do kategorií podle kvantilů spotřeby bílého pečiva a porovnali jsme nejvyšší kvantil s nejnižším kvantilem, získali jsme podobné výsledky (OR: 1,33; 95% CI: 1,01 až 1,74) (údaje nejsou uvedeny).

Vyšší spotřeba celozrnného chleba byla nepřímo úměrně spojena s rizikem nadváhy/obezity, i když tato souvislost nebyla statisticky významná.

Při vyloučení 572 žen po menopauze (n = 8695) byly pozorovány podobné výsledky jak pro bílé pečivo, tak pro celozrnné pečivo (OR: 1,31; 95% CI: 1,01 až 1,70, P pro trend = 0,085 a OR: 0,58; 95% CI: 0,30 až 1,13, P pro trend = 0,24, v tomto pořadí) (údaje nejsou uvedeny).

Výsledky se nezměnily, když jsme vyloučili účastníky s hypertenzí na počátku studie, když jsme stratifikovali vzorek podle pohlaví nebo když jsme vyloučili účastníky, kteří v posledních 5 letech před vstupem do souboru přibrali více než 3 kg (údaje nejsou uvedeny).

V tomto prospektivním souboru jsme hodnotili vztah mezi GI a GL a následnými změnami tělesné hmotnosti ve středomořské zemi a zaznamenali jsme významnou souvislost mezi konzumací bílého pečiva a výskytem nadváhy/obezity u volně žijící populace. V této značně štíhlé středomořské kohortě mladých dospělých složené výhradně z absolventů vysokých škol nebyl vyšší GI spojen s vyšším přírůstkem hmotnosti. Naopak, GL byla nepřímo úměrně spojena s průměrným ročním přírůstkem hmotnosti. Navíc riziko nadváhy/obezity nebylo spojeno ani s GL, ani s GI.

Podle našich znalostí byly provedeny pouze dvě prospektivní studie na středomořské populaci, a to kohorta EPIC a studie PREDIMED. Výsledky studie EPIC naznačují, že nízká spotřeba bílého pečiva může u evropských mužů a žen přispívat k prevenci hromadění břišního tuku. Analýza na podskupině účastníků studie PREDIMED po 4 letech sledování uvedla, že snížení spotřeby bílého pečiva, ale nikoli celozrnného chleba, v rámci nastavení stravovacího režimu středomořského typu je spojeno s nižším přírůstkem hmotnosti a břišního tuku.

Ačkoli se v současné době předpokládá potenciální přínos stravy s nízkým GI a GL na přírůstek hmotnosti a že tyto diety mohou být užitečné pro snížení hmotnosti u obézních osob, epidemiologické studie prováděné na lidech o této problematice, nejčastěji s průřezovým designem, měly rozporuplné výsledky, které by podporovaly kauzální roli GL nebo GI na dlouhodobou kontrolu tělesné hmotnosti u původně neobézních osob. Naše zjištění jsou však v souladu s několika průřezovými studiemi a s několika longitudinálními studiemi, které naznačují, že GI nemusí souviset s tělesnou hmotností nebo jejími změnami. Podobně ve středomořské průřezové studii zahrnující 8 195 dospělých Španělů byla GL negativně spojena s BMI, a to po úpravě celkového energetického příjmu. GI nebyl spojen s BMI v žádném modelu. V další průřezové studii provedené v Itálii mezi 7 724 účastníky souvisely GI a GL nepřímo s BMI a poměrem pasu k bokům. Konečně řecké šetření naznačilo, že sacharidy nemají pozitivní souvislost s obezitou, což je v souladu s výsledky, které v 90. letech uváděli Nelson a Stubbs, ačkoli existují pravděpodobné mechanismy spojující rozvoj některých chronických onemocnění se stravou s vysokým GI. Na druhou stranu, podobně i výsledky dalších předchozích průřezových studií o GL ve stravě a změnách tělesné hmotnosti jsou v souladu s našimi zjištěními u dospělých. Tak studie provedená Du H, et al. zjistila inverzní asociaci mezi GL a změnou hmotnosti v centru Florencie. Poslední průřezová studie u dospělých Britů zjistila nezávislé pozitivní asociace GI a GL ve stravě s celkovou a centrální obezitou. Kromě toho byla v nedávné studii vyšší GL spojena se zdravým BMI.

Naše výsledky mohou vysvětlovat dva důvody. Za prvé, předchozí studie naznačují, že v kontextu středomořského stravovacího vzorce, jako byla strava našich účastníků, bohatá na ovoce, zeleninu, obiloviny a luštěniny s vysokým GL, může být souvislost mezi GI a GL a obezitou nulová nebo inverzní. Strava s vysokým GI tedy může být obecně zdravější stravou než strava s nízkým GI, protože možný vliv samotného GI na změnu tělesné hmotnosti je méně důležitý než celková skladba stravy nebo než jednotlivé živiny či potraviny s vyšším GI nebo GL v této stravě. Současně se navrhuje, že stravovací režim středomořského typu je zdravým stravovacím režimem, který časem zabraňuje přibývání na váze. Kromě toho GL v kontextu středomořského stravovacího vzorce souvisel s příjmem vlákniny, která se stávala ze zeleniny, ovoce a luštěnin. Vláknina, stejně jako lepší soulad s celkovým středomořským stravovacím vzorcem, byla navržena jako ochranný faktor proti přibývání na váze. Za druhé, vliv stravy s vysokým GL nebo GI na úbytek hmotnosti může být výraznější u jedinců s abdominální obezitou než u jedinců s velmi nízkým výchozím BMI, protože v prvním případě budou mít pravděpodobně inzulinovou rezistenci a v důsledku toho bude mít strava s vyšším GI/GL vliv na kontrolu hmotnosti, zatímco v druhém případě může být tento vliv zanedbatelný. Když jsme však analyzovali úpravu na podíl bílkovin, výsledky nezůstaly statisticky významné. Ke zkoumání vztahu mezi GI nebo GL tělesnou hmotností a rozvojem obezity je třeba provést další studie u osob s normální hmotností. Ve stejné středomořské kohortě volně žijících účastníků byla navíc vysoká spotřeba jediné potraviny zodpovědné za hlavní variabilitu GI a GL, bílého pečiva, významně spojena s nadváhou/obezitou. Chléb, zejména celozrnný, byl základní potravinou v tradiční středomořské stravě a byl konzumován ve všech jídlech. Přestože se v posledních desetiletích spotřeba chleba ve Španělsku snížila z 62 kg/osobu/rok v roce 1987 na 52 v roce 2007, minimálně zpracované celozrnné výrobky, typické pro středomořskou stravu, byly nahrazeny rafinovanými obilovinami. Například v kohortě SUN je spotřeba bílého chleba výrazně vyšší než spotřeba celozrnného chleba (65, resp. 11 g/den). Nedávné údaje o spotřebě chleba v celkové španělské populaci ukázaly, že chléb je obilovinou s nejvyšší spotřebou a rozdíl mezi spotřebou bílého a celozrnného chleba byl ještě vyšší: 77, resp. 6 g/den. Tato skutečnost může mít negativní vliv na několik onemocnění nebo stavů, včetně přibývání na váze. Potenciální mechanismus vysvětlující tuto souvislost může být založen na dodatečných kaloriích přijatých účastníky s vysokou spotřebou bílého pečiva. Zdá se, že pro hodnocení zdravotních účinků potravin bohatých na sacharidy by se dietní GI nebo GL nikdy neměly používat izolovaně. Důležitá je jednoznačně spíše povaha sacharidů než jejich množství a obsah vlákniny a dalších mikroživin přítomných v celozrnných výrobcích, jako je celozrnný chléb. Několik studií naznačuje, že, přechod z bílého chleba na celozrnné pečivo by mohl snížit riziko diabetu.

Mezi silné stránky této studie patří: její prospektivní design, předchozí validace metod použitých k hodnocení hmotnosti a fyzické aktivity, velký populační rozsah, dlouhá doba sledování a kontrola významného počtu potenciálních matoucích faktorů.

Také je třeba vzít v úvahu některá potenciální omezení naší studie. Zaprvé jsme hodnotili asociace mezi GL nebo GI ve stravě a obezitou prostřednictvím změny hmotnosti, protože jiná měřítka adipozity nebyla u celého vzorku k dispozici. Nicméně když jsme provedli dodatečné analýzy v podskupině účastníků zařazených do studie s dostupnými informacemi o obvodu pasu (n = 3 157) pro posouzení centrální adipozity, výsledky byly velmi podobné, i když nedosáhly statistické významnosti. Za druhé, při výpočtu GI obvyklé stravy byly použity pouze hodnoty z tabulek GI Atkinsona, et al. a nikoli ze španělských tabulek. Zatřetí jsme hodnotili GL a GI stravy pomocí údajů z dotazníků FFQ. Začtvrté, hodnocení stravy bylo provedeno pouze na počátku studie. Nicméně v případě, že někteří účastníci mohli změnit své stravovací návyky, se s největší pravděpodobností očekává, že tato chybná klasifikace nebude diferencovaná, a proto by pravděpodobně podhodnotila skutečný vztah mezi konzumací chleba a nadváhou/obezitou. Dále jsme provedli analýzu konzumace bílého pečiva a výskytu nadváhy/obezity s omezením našeho sledování pouze na první dva roky a výsledky byly velmi podobné: upravené OR: 1,35; 95% CI: 1,09-1,67 pro ty, kteří konzumovali ≥ 2 porce/den oproti ≤ 1 porci/týden. Proto i v případě, že se hodnocení stravy blížilo výskytu nadváhy/obezity, zůstaly naše výsledky poměrně robustní a není třeba předpokládat nezměněné stravovací návyky v dlouhodobém horizontu.

Koneckonců nejen konzumace bílého pečiva, ale i konzumace dalších potravin s bílým pečivem může zvyšovat riziko nadváhy/obezity.

.