K redakci: Infekce jsou nejčastější a nejzávažnější komplikací ran u injekčních uživatelů drog (IDU). Botulizmus rány je primárně způsoben Clostridium botulinum (1) a poprvé byl pozorován u IDU v New Yorku v roce 1982 (2). Vzniká v důsledku zanesení spor C. botulinum do rány a jejich pomnožení, klíčení, syntézy in situ a sekrece toxinu za anaerobních podmínek. Ze 7 určených typů toxinů vedou neurotoxiny A, B, E a F k onemocnění člověka. V 90. letech 20. století se ve Spojených státech zvýšil počet případů botulismu v ranách u IDU v souvislosti s užíváním černého heroinu (3). Od roku 2000 byly hlášeny případy ranného botulismu u IDUs i v Evropě (4). Pokud je nám známo, nebyly dosud provedeny molekulární epidemiologické analýzy, které by potvrdily podezření na výskyt onemocnění.

Během 6 týdnů v říjnu a listopadu 2005 bylo v metropolitní oblasti Kolína nad Rýnem v Německu rozpoznáno 12 klinických případů (5). Šest pacientů bylo úspěšně léčeno ve fakultních nemocnicích Kolínské univerzity. Při přijetí měli všichni sociálně nepříbuzní pacienti známky oboustranné symetrické kraniální neuropatie, jako je ptóza, diplopie, rozmazané vidění, dysfagie, dysartrie spojená se symetrickou descendentní slabostí horních končetin, a žádné senzorické deficity. Léčba pacientů zahrnovala podávání trivalentního antitoxinu A, B a E, antimikrobiálních léků, jako je penicilin G nebo mezlocilin s metronidazolem, a chirurgickou drenáž případných existujících abscesů.

Pacientka 1, 31letá IDU žena, měla mnohočetné abscesy na obou nohách. Čtyři dny po jejím přijetí bylo vysloveno podezření na botulismus v ráně a podán antitoxin. Respirační selhání vyžadovalo mechanickou ventilaci po dobu 11 týdnů. Pacient 2, 51letý IDU muž, měl 1 velký absces na levé dolní končetině. Antitoxin byl podán do 3 dnů od přijetí do nemocnice. Mechanická ventilace byla nutná po dobu 5 týdnů. Pacient 3, 25letý IDU muž, měl velký absces na levém předloktí. Pacient 4, 43letý muž, který užíval heroin intramuskulárně, měl absces střední velikosti na levém předloktí. Pacientům 3 a 4 byl do 12 hodin od přijetí podán antitoxin a oba pacienti vyžadovali 2 týdny respirační podpory. Pacient 5, 32letý muž, který užíval heroin a byl pozitivní na virus hepatitidy C, si koupil heroin od stejného dealera jako pacient 2. Abscesy nebyly přítomny. Antitoxin byl podán během několika hodin po přijetí. Během 10 dnů se pacient plně zotavil bez nutnosti mechanické ventilace. Pacient 6, 44letý muž užívající heroin, měl několik kožních lézí v místech vpichu na pažích, ale žádné abscesy. Během několika hodin po přijetí dostal antitoxinovou léčbu a po 7 dnech byl propuštěn s minimální reziduální krční slabostí.

Od pacientů 1, 2, 5 a 6 byly získány vzorky séra. Botulotoxin detekovaný myším biologickým testem v séru pacientů 1 a 2, ale ne pacientů 5 a 6, byl neutralizován polyvalentním antitoxinem (Novartis Behring, Marburg, Německo). U pacientů 2, 3 a 4 byly k dispozici vzorky abscesů. V anaerobních kulturách rostlo C. botulinum, které bylo identifikováno barvením podle Grama, morfologickými znaky kultury, metodou Rapid ID 32A (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Francie) a sekvenováním 16S rDNA. Všechny kmeny byly citlivé na penicilin G a metronidazol, jak bylo stanoveno pomocí E-testu (AB Biodisk, Solna, Švédsko). PCR testy provedené pro neurotoxinové geny C. botulinum typu A, B, E a F (6,7) identifikovaly jediný toxin B. Produkce toxinu B byla potvrzena myším biologickým testem. Pulzní gelová elektroforéza (PFGE) po restrikci SmaI, SacII a XhoI (8) ukázala nerozlišitelné kmeny od pacientů 2, 3 a 4 (na obrázku uvedeno pro SmaI).

Podle našich znalostí se jedná o první ohnisko ranného botulismu u IDU, které bylo potvrzeno molekulárně epidemiologickou typizací. PFGE naznačuje expozici C. botulinum typu B z jednoho zdroje u nejméně 3 IDU; to znamená, že heroin byl získán ze společného zdroje, kam se kontaminace sporami C. botulinum mohla dostat při smíchání s cizorodými látkami nebo při ředění látkami, jako je dextróza nebo barvený papír. Všichni pacienti používali k podání drogy kožní popping (subkutánní a intramuskulární injekce), který může zvýšit pravděpodobnost botulismu v ráně >15krát (9). Tato studie potvrzuje předchozí pozorování, že délka trvání klinických příznaků před podáním antitoxinu ovlivňuje potřebu a trvání mechanické ventilace (10). Zde se doba od přijetí do nemocnice do podání antitoxinu pohybovala od několika hodin do 4 dnů a korelovala s intervalem mechanické ventilace od 0 dnů do 11 týdnů. Kromě toho se zdá, že rozsah abscesů, který se pohyboval od žádných abscesů po mnohočetné abscesy, ovlivňuje klinický výsledek. Jakmile je diagnostikován indexový případ botulismu v ráně u IDU, je povinné koordinované úsilí v oblasti veřejného zdraví, zahrnující nemocnice, ambulance a informační centra pro drogově závislé, aby upozornilo lékařskou komunitu a uživatele drog, aby v případě výskytu typických příznaků zvážili botulismus v ráně, a umožnilo rychlé podání antitoxinu. Získání vzorků tkáně nebo abscesové tekutiny pro kultivační a molekulárně epidemiologické studie izolátů C. botulinum je nezbytné k usnadnění identifikace zdroje kontaminovaného heroinu.