• Neštovice se obvykle snadno poznají podle charakteristické vyrážky tvořené malými puchýřky.
• Neštovice jsou u dětí obvykle mírné a krátkodobé onemocnění
• Dospělí jsou více ohroženi závažnými neštovicemi.
• Neštovice v těhotenství představují určité riziko.
• Pásový opar je dlouhodobým následkem planých neštovic.
• Existuje antivirotikum, které lze použít ke snížení závažnosti a délky trvání záchvatu planých neštovic v některých závažných případech a za zvláštních okolností, například u osob s potlačenou imunitou.
• Vakcína proti planým neštovicím je nyní komerčně dostupná.

Popis

Plané neštovice (varicella) se celosvětově vyskytují jako dětské onemocnění, které trvá čtyři až pět dní a vyznačuje se horečkou a rozsáhlou vyrážkou z malých puchýřků (vezikul) obvykle rozmístěných na hrudníku, zádech a obličeji s několika puchýřky patrnými na rukou a nohou.

Někdy může mít onemocnění závažnější průběh s postižením vnitřních orgánů, jako jsou plíce a játra. Jedinec může mít vždy pouze jednu epizodu planých neštovic za život. Jakmile se takový člověk z neštovic zotaví, má celoživotní imunitu vůči planým neštovicím. Virus, který způsobuje plané neštovice, však patří do rodiny herpes virů a stejně jako ostatní členové této rodiny po zotavení z počáteční infekce nikdy neopustí hostitele, ale „skrývá se“ v latentním stavu a nezpůsobuje žádné onemocnění v určitých nervových buňkách. Tento „latentní“ virus nezpůsobuje žádné onemocnění, dokud není „reaktivován“ různými faktory, jako je stres, podvýživa a stáří. Reaktivovaný virus způsobí onemocnění, ale v jiné formě než při první infekci. V případě planých neštovic způsobuje reaktivace viru mnoho let po jejich prodělání pásový opar. Pásový opar je pás bolestivých puchýřků omezený na jednu oblast kůže.

Příčina

Neštovice jsou onemocnění, které vzniká při první infekci člověka virem varicella-zoster, VZV, známým také jako lidský herpes virus typu III. Během první (primární) infekce se virus dokáže rozšířit po celém těle – což je patrné z rozšíření vyrážky po celém těle.

Virus varicella-zoster, stejně jako jeho příbuzný virus Herpes simplex, přetrvává v člověku po zbytek jeho života. Virus se uspává v nervových centrech v páteři.

Neštovice se mohou vyskytnout u každého, kdo toto onemocnění dosud neprodělal. Pásový opar se může vyskytnout pouze u někoho, kdo již dříve prodělal plané neštovice.

Virus varicella-zoster je přítomen v krčním sekretu člověka těsně před nebo těsně po vzniku vyrážky u planých neštovic. Tyto sekrety se mohou dostat k jiné osobě ve formě kapének přenášených vzduchem. Kožní puchýřky planých neštovic a pásového oparu rovněž obsahují infekční viry, které se mohou dostat do nosu nebo úst jiné osoby, například prostřednictvím prstů. Při kontaktu tváří v tvář s osobou s časnými planými neštovicemi se vystavujete riziku nákazy. Dokonce i pobyt ve stejné místnosti s osobou s časnými planými neštovicemi vás vystaví riziku.

Nejvyšší riziko je spojeno s pobytem ve stejné domácnosti s osobou s planými neštovicemi a devět z deseti lidí, kteří dosud plané neštovice neměli, se za těchto okolností nakazí.

Pásový opar (onemocnění známé také jako „herpes zoster“ nebo „zoster“) je důsledkem reaktivace viru VZV v jednom z těchto míšních nervových center; virus se šíří po nervu a jeho větvích do kůže, kde se množí a vytváří puchýře lokalizované v oblasti, kterou nerv obvykle zásobuje. Pásový opar tedy zahrnuje oblast kůže, která je „napojena“ na jeden smyslový nerv (oblast kůže se také nazývá dermatom). Dermatomy, které bývají při záchvatu pásového oparu postiženy, jsou dermatomy na hrudníku, břiše nebo obličeji. V jednom okamžiku je u konkrétního jedince postižen pouze jeden dermatom.

Ačkoli se pásový opar může vyskytnout v jakémkoli věku, obvykle se objevuje u starších osob, pravděpodobně proto, že „paměť“ imunitního systému na virus se časem zmenšuje, a imunitní systém proto již nemůže účinně kontrolovat latentní virus. Každý, jehož imunitní systém je narušen, také ztrácí schopnost kontrolovat virus, například imunitní kontrola může být způsobena stresem, špatnou stravou, imunosupresí způsobenou léky a u pacientů po transplantaci nebo infekcí HIV.

Příznaky

Mírná bolest hlavy, mírná horečka a špatný pocit obvykle začínají přibližně den
předtím, než se objeví vyrážka. U dospělých mohou být tyto předběžné příznaky závažnější
, s bolestmi svalů podobnými chřipce. Vyrážka se zpočátku objevuje jako narůžovělé hrbolky
o průměru několika milimetrů, obvykle někde na trupu.

Během několika hodin se z hrbolků stanou svědivé puchýře obsahující čirou tekutinu (vezikuly). Puchýřky se poměrně
rychle rozpadají a tvoří se na nich krusty (strupy), ale nová úroda puchýřků se objevuje právě ve chvíli, kdy se předchozí
krusta začíná tvořit. Obvykle se vytvoří 250 až 500 puchýřků.

Při planých neštovicích je vyrážka nejhustší na trupu (hrudník a břicho), na
obličeji a končetinách je puchýřků méně.

Vezikuly na pokožce hlavy mohou být doprovázeny zduřením lymfatických žláz
vzadu na krku. Spolu s kožními puchýřky se puchýřky vyskytují v
ústech a krku, pod očními víčky a v genitálních a análních otvorech.
Na těchto vlhkých površích mají puchýřky tendenci se rozpadat na vředy a mohou být značně
bolestivé.

Jedním z důsledků může být obtížné polykání. Puchýřky se
obvykle přestanou objevovat do pátého dne vyrážky a většina puchýřků bude
do šestého dne popraskaná.

Ačkoli jsou plané neštovice u dětí obvykle mírným onemocněním, existuje řada
možných komplikací:

• Protože vyrážka velmi svědí a děti se nemohou ubránit škrábání, nejčastější komplikací je infekce puchýřků bakteriemi; ta se nazývá sekundární infekce. Při sekundární infekci kůže zčervená a v místech puchýřků se tvoří hnis. V závažnějších případech infekce pronikne do tkání pod infikovanou kůží a způsobí otok. Zatímco vyrážka po planých neštovicích nezpůsobuje jizvy na kůži, sekundární infekce může zanechat jizvy. Zvyšující se teplota může být varovným příznakem závažné sekundární bakteriální infekce, která se dostala do krevního oběhu.
• Jiný typ závažné komplikace (hemoragické plané neštovice) se projevuje krvácením do míst puchýřků.
• Pneumonie při planých neštovicích je závažná komplikace, která vzniká při tvorbě puchýřků v plicích a projevuje se dušností a kašlem.
• Encefalitida při planých neštovicích komplikuje asi 1 z 1000 případů planých neštovic. Obvykle se objevuje ke konci onemocnění. Častým způsobem postižení dětí je ztráta smyslu pro rovnováhu, takže se u nich rozvíjí potácivá chůze. To je často spojeno s mimovolnými pohyby očí. Dalšími příznaky encefalitidy jsou změna osobnosti, podrážděnost nebo ospalost, která v těžkých případech přejde až do ztráty vědomí.

Prevalence

Neštovice se vyskytují všude na světě. O něco méně se vyskytují v tropech a více lidí v těchto oblastech dosáhne dospělosti, aniž by prodělali plané neštovice. V ostatních částech světa se zřejmě snadněji šíří v chladnějších měsících a v zimě a na jaře dochází k většímu počtu infekcí.

Většina dětí (tři ze čtyř) onemocní planými neštovicemi ve věku devíti nebo deseti let a většina lidí prodělá plané neštovice v době, kdy dosáhne dospělosti. Přibližně jeden ze sedmi lidí, kteří prodělali plané neštovice, prodělá během svého života pásový opar. Riziko vzniku pásového oparu se po 50. roce věku neustále zvyšuje.

Průběh

Obyčejně trvá asi 14 dní od doby, kdy jsou lidé vystaveni viru varicella-zoster, do doby, kdy se u nich objeví příznaky, ale toto období může být krátké jen 10 dní nebo dlouhé až 21 dní. Předběžné příznaky (horečka, bolest hlavy) mohou začít 24 až 36 hodin před vyrážkou.

Horečka by měla ustoupit po několika dnech od vzniku vyrážky a samotná vyrážka obvykle trvá méně než jeden týden (poslední krusty odpadávají do 10 dnů).

Rizikové faktory

Všeobecně platí, že u dětí je nejmenší pravděpodobnost komplikací planých neštovic. Zranitelnější jsou děti do jednoho roku věku a od puberty jsou k těžkým neštovicím a jejich komplikacím náchylnější dospívající a dospělí.

Některé skupiny osob jsou obzvláště ohroženy těžkými planými neštovicemi:

• Velmi ohrožené je dítě narozené matce, která sama onemocněla planými neštovicemi v období od pěti dnů před porodem do dvou dnů po něm. Je to proto, že se u matky nevytvoří ochranná imunita, která by byla předána dítěti dříve, než se nakazí. U novorozenců, kteří byli matkou vystaveni planým neštovicím, je indikována speciální a neodkladná léčba.
• Plané neštovice v prvních 20 týdnech těhotenství mohou velmi vzácně (v jednom až dvou procentech případů) způsobit poškození vyvíjejícího se plodu. Typy abnormalit, které se mohou vyskytnout, postihují kůži (zjizvení), končetiny (zkrácení), mozek (mentální retardace) a oči (slepota).
• Kromě toho představují plané neštovice v kterémkoli stadiu těhotenství významné riziko pro matku, zejména pro zápal plic při planých neštovicích.
• Děti a dospělí, jejichž imunitní systém je oslaben, jsou zvláště ohroženi planými neštovicemi. Příklady stavů, které ohrožují imunitní systém, jsou leukémie, lymfom a HIV/AIDS. Imunitní systém ohrožují i některé léky, například vysoké dávky prednisonu při těžkém astmatu, artritidě nebo onemocnění ledvin. Imunosuprimovaní lidé jsou náchylní k husté vyrážce, poškození vnitřních orgánů (např. zápal plic nebo hepatitida), ke krvácivým planým neštovicím a k prodlouženému průběhu onemocnění. Neštovice jsou u osob se sníženou imunitou nezřídka smrtelné.

Kdy navštívit lékaře

Navštivte svého lékaře, pokud:

• Vy nebo Vaše dítě máte oslabenou imunitu a byli jste vystaveni někomu s planými neštovicemi nebo se u Vás projevují příznaky planých neštovic
• Váš novorozenec nebo dítě mladší jednoho roku bylo vystaveno někomu s planými neštovicemi nebo se u něj projevují příznaky planých neštovic, zejména pokud je zdrojem nákazy matka
• Jste těhotná a byla jste vystavena někomu s planými neštovicemi (zejména pokud víte, že jste plané neštovice neměla) nebo se u Vás projevují příznaky planých neštovic
• Jste dospělá a projevují se u Vás příznaky planých neštovic
• U dítěte nebo dospělého s planými neštovicemi se objeví dušnost, kašel, ospalost nebo zmatenost, krev v moči nebo jiné neočekávané potíže
• U dítěte nebo dospělého s planými neštovicemi se objeví kožní problémy, jako je šířící se zarudnutí nebo hnis nebo otok či krvácení do kůže.

Příprava na návštěvu

Pokud máte vy nebo vaše dítě plané neštovice, informujte o tom při objednání k lékaři recepci, aby mohla být přijata opatření, která zabrání vystavení dalších rizikových pacientů.

Diagnostika

Neštovice jsou obvykle snadno rozpoznatelné onemocnění díky charakteristické vyrážce v podobě puchýřků. Z tohoto důvodu nejsou laboratorní testy často nutné. V případě pochybností může virologická laboratoř provést rychlé testy na tekutině získané z puchýřku pomocí malé jehly a injekční stříkačky nebo na buněčném materiálu získaném stěrem ze syrového základu puchýřku.

V situacích expozice planým neštovicím je při rozhodování o případných opatřeních velmi užitečné vědomí, že osoba již plané neštovice určitě prodělala. Často tato informace není známa nebo je nesprávná (například když se dospělí snaží vzpomenout, zda měli plané neštovice jako dítě). Za okolností, kdy byla riziková osoba vystavena planým neštovicím, lze provést krevní test, který ukáže, zda má protilátky proti viru varicella-zoster. Přítomnost protilátek by znamenala, že v minulosti prodělala plané neštovice a že je tedy proti nim zcela nebo částečně (v případě osob se sníženou imunitou) chráněna.

Léčba

Domů

U osob s planými neštovicemi nepoužívejte léky obsahující aspirin nebo ibuprofen. Užívání aspirinu je spojeno se vzácnou, ale smrtelnou formou encefalitidy (Reyeův syndrom) u dětí s planými neštovicemi. Užívání ibuprofenu bylo nedávno spojeno s velmi nebezpečnou formou plíživé tkáňové infekce u osob s planými neštovicemi.

Mírné případy planých neštovic u dětí lze zvládnout jednoduchými opatřeními ke kontrole příznaků.

Při svědění

• Studené koupele
• Studené obklady
• Kalamínový krém
• Volný bavlněný oděv

K zamezení dehydratace

• Podporovat děti v pravidelném pití.
• Pokud je to nutné, podávat analgetika ke zmírnění bolesti při polykání.

K prevenci sekundární kožní infekce

• Často koupejte mýdlem a vodou a osušte kůži měkkým ručníkem; poté oblékněte čisté spodní prádlo.
• Udržujte nehty dětí čisté a krátce zastřižené, abyste minimalizovali poškození způsobené škrábáním.

Při mírné horečce a nepříjemných pocitech

Mohou být podána antipyretika (léky snižující horečku) na bázi neaspirinu a analgetika (léky proti bolesti), jako je paracetamol nebo kyselina mefenamová, podle doporučené dávky. (Nepoužívejte aspirin- nebo ibuprofen.)

Léky

Při silnějším svědění – například pokud brání spánku – vám lékař nebo lékárník může doporučit antihistaminové léky, z nichž některé mají také užitečné sedativní účinky.

Jakékoli závažné kožní infekce by měly být léčeny antibiotiky ústy (antiseptické krémy nejsou dostatečně účinné).

Pokud byla neštovicím vystavena osoba s velmi vysokým rizikem (např. děti s leukémií, novorozenci matek s planými neštovicemi), může jí být intramuskulární injekcí podán imunoglobulinový přípravek (Varicella Zoster immune globulin nebo VZIG), který jí zajistí „okamžitou imunitu“. VZIG sice nezabrání vzniku planých neštovic, ale pokud není podán velmi brzy po kontaktu s nakaženým jedincem, snižuje jejich závažnost.

VZIG se připravuje z krve darované lidem s velmi vysokou hladinou protilátek proti viru varicella-zoster v krvi. V Jihoafrické republice jej vyrábí Natalská transfuzní služba. Je velmi vzácný, a proto je dostupný pouze těm nejrizikovějším.

Naštěstí je pro léčbu planých neštovic účinný a bezpečný antivirový lék aciklovir. (Je to stejný lék, který je účinný proti infekcím vyvolaným Herpes simplex.) Každý pacient, který je ohrožen závažnými planými neštovicemi, by měl být léčen aciklovirem při prvních příznacích onemocnění. Lze jej bezpečně použít i u nejmenších dětí. Může být podáván perorálně, ale v závažných situacích (např. při zánětu plic při planých neštovicích) může být podáván intravenózně.

Vzhledem k výrazně zvýšenému riziku komplikací planých neštovic u dospělých, i když jsou zdraví, někteří odborníci nyní doporučují, aby byli aciklovirem léčeni všichni lidé starší 18 let, a to nejlépe do 24 hodin od začátku onemocnění.

Acyklovir a nové léky z něj odvozené mohou být do jisté míry prospěšné i při zmírňování příznaků u pásového oparu.

Ačkoli je třeba se v zásadě vyhnout většině léků v těhotenství, u mnoha žen, které byly léčeny aciklovirem, nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky na plod. Proto by při rozhodování, zda léčit plané neštovice v těhotenství, mělo převažovat velmi významné riziko pro těhotnou matku.

Naneštěstí zatím neexistuje žádný důkaz, že léčba aciklovirem ochrání vyvíjející se plod před poškozením, které může vzniknout v důsledku infekce v první polovině těhotenství.

Poradenství obvykle nedoporučuje přerušení těhotenství z důvodu mateřských planých neštovic, protože riziko pro plod je malé a nepředvídatelné. Rozhodnutí však bude záviset na individuálních okolnostech. Sledování plodu pomocí ultrazvuku může odhalit abnormality, ale nelze se spolehnout na to, že vyloučí všechny abnormality.

Prevence

Dosud se infekci planými neštovicemi v podstatě nedalo vyhnout. Nedávno však byla vyvinuta vakcína proti planým neštovicím, která se úspěšně používá, a to právě k ochraně rizikových osob. V některých zemích, například v USA, se již používá jako rutinní očkování dětí. Nedávno byla povolena v Jihoafrické republice, ale je nepravděpodobné, že by se stala rutinním, státem financovaným očkováním dětí, dokud budou existovat naléhavější zdravotní priority.

Vakcína proti planým neštovicím je živá oslabená nebo oslabená vakcína odvozená od kmene viru známého jako kmen „Oka“. Tato vakcína je téměř z 95 % účinná v prevenci infekce planými neštovicemi, pokud jsou dvě dávky podány s odstupem nejméně čtyř týdnů, a lze ji bezpečně použít u kojenců od devíti měsíců věku. Zeptejte se svého lékaře na vakcínu proti planým neštovicím, pokud vaše dítě ještě plané neštovice neprodělalo.

Velkou opatrnost je třeba stále věnovat tomu, abyste nevystavovali osoby se sníženou imunitou (například při návštěvách přátel v nemocnici) nikomu, kdo má plané neštovice, a dokonce ani nikomu, kdo byl nedávno v kontaktu s planými neštovicemi (kdo může být ve velmi raném stádiu infekce) nebo kdo nedávno dostal vakcínu proti planým neštovicím, protože vakcinační kmen viru se může přenášet i mezi jednotlivci.

Při přirozené infekci je člověk infekční přibližně od dvou dnů před vyrážkou až do doby, kdy se všechny puchýřky vytvoří, což obvykle trvá pět až šest dnů od začátku vyrážky. Aby člověk nenakazil ostatní, měl by se vyhýbat společenskému kontaktu, dokud jsou přítomny vlhké puchýře. Školní děti by neměly chodit do školy, dokud se na všech puchýřích nevytvoří krusty; obvykle stačí zůstat doma šest dní.

(Recenzovala Dr. Eftyhia Vardas, University of Witwatersrand)

Informace uvedené v tomto článku byly v době vydání správné. Ve společnosti Mediclinic se snažíme poskytovat našim pacientům a čtenářům přesné a spolehlivé informace, a proto náš obsah průběžně kontrolujeme a aktualizujeme. Vzhledem k dynamické povaze klinických informací a medicíny se však může čas od času stát, že některé informace budou před revizí zastaralé.