Definice

Péče o rány se týká specifických typů léčby proleženin , kožních vředů a jiných ran, které porušují kůži. Tlakové vředy, nazývané také „proleženiny“ a lékařsky označované jako dekubity, jsou rány, které běžně vznikají v tlakových bodech na těle, když váha imobilizovaného jedince spočívá nepřetržitě na tvrdém povrchu, jako je matrace nebo kolečkové křeslo. Nepřetržitý tlak je příčinou vzniku proleženin a zmírnění tlaku je základem péče o rány. Dalšími ranami, u nichž lze využít specializované techniky péče o rány, jsou vředy na diabetické noze, traumatické vředy způsobené úrazem, tepenné a žilní vředy způsobené nedostatečným prokrvením a popáleniny.

Účel

Účelem ošetřování ran je dvojí: 1) zmírnit tlak na nosnou část těla, jako je kostní výčnělek (ruka, paže, koleno, pata, kyčel nebo hýždě), která se opírá o lůžko, invalidní vozík, jinou část těla, dlahu nebo jiný tvrdý předmět, a 2) ošetřit samotnou ulcerovanou ránu, když je kůže oslabená, zanícená a případně infikovaná. Ačkoli se současná diskuse o péči o rány týká především proleženin, podobné zásady a postupy léčby mohou být prospěšné i pro jiné kožní vředy a popáleniny.

Proleženiny vznikají u imobilizovaných osob, které jsou na lůžku, židli nebo invalidním vozíku umístěny stále stejným způsobem nebo mohou být v trakci či ochrnuté s omezeným rozsahem pohybu. Starší jedinci, kteří jsou ohroženi akutním nebo chronickým onemocněním, jsou pod silnými sedativy nebo v bezvědomí nebo mají snížené mentální funkce, obvykle nedostávají normální nervové signály k pohybu jako mobilní jedinci. Poškození tkání může začínat jako citlivé zanícené oblasti nad nosnými částmi těla, které jsou v kontaktu s opěrným povrchem, jako je postel nebo invalidní vozík, nebo s jinou částí těla či podpůrným zařízením. Neustálý kontakt v těchto místech působí na kůži a měkké tkáně tlakem, který přerušuje normální tok krve, kyslíku a živin do tkání (ischemie ), což vede k odumírání tkáňových buněk

(anoxie ) a vzniku proleženin. Přítomnost vředů komplikuje tření (smyk) nebo tření mezi podpůrným povrchem a kůží nad kostními výběžky. U ohrožených, imobilizovaných jedinců může dojít k rychlému rozpadu kůže během několika hodin nebo dnů. K uvolnění tlaku je nutný pravidelný pohyb nebo otáčení jedince a k prevenci infekce a dalšího rozpadu je nutná klinická léčba proleženin.

Předběžná opatření

Příkaz lékaře je nutný pro péči o rány určenou k prevenci a léčbě proleženin. Pozornost ke stavu kůže u imobilizovaných pacientů je u ošetřovatelů a zdravotnického personálu kritická. Osoby ohrožené proleženinami si mohou být vědomy pouze nepohodlí v místech tlaku a nemusí si být vědomy přítomnosti vředů nebo rizika infekce. Pečovatelé by měli být informováni o riziku vzniku proleženin a poučeni o typických příznacích a preventivních opatřeních na ochranu kůže ohrožených jedinců v jejich péči.

Kroky zotavení

Péče o rány je obvykle nařízena u každého imobilizovaného nebo na lůžko upoutaného jedince s narušenou integritou kůže, aby se zabránilo vzniku proleženin nebo aby se červená, citlivá místa neprohlubovala ve vážné rány. Péči obvykle poskytují specializované registrované zdravotní sestry zvané „enterostomální terapeutky“, které jsou vyškoleny v péči o kůži a rány, stejně jako v péči o inkontinenci a převýchově a v péči o jedince s chirurgicky odvedeným vylučováním moči nebo stolice (stomie). Nejprve je provedeno důkladné posouzení rizik a podle toho je navržena terapie s využitím specifických zásad a postupů péče o rány, které se ukázaly jako účinné při různých stupních poškození tkání.

Ohodnocení rizik

Enterostomální terapeuti si všímají všech stavů, jako je základní onemocnění, inkontinence nebo duševní zmatenost, které by mohly bránit zotavení proleženin. Bude zhodnocen stav výživy a může být navržen specifický dietní plán, který zajistí výživu ve prospěch hojení kůže, včetně doplňků stravy , intravenózní (parenterální) výživy, obnovení dusíkové rovnováhy a normální hladiny bílkovin. U obézních jedinců může být doporučeno snížení hmotnosti. Proleženiny budou zařazeny do jednoho ze čtyř stadií podle hloubky rány a stavu kůže: Stupeň I má neporušenou kůži se zarudnutím (erytémem) a teplem; stupeň II má ztrátu normální tloušťky kůže, možné oděrky, otoky a puchýře nebo olupování kůže; stupeň III má úplnou ztrátu normální tloušťky kůže, otevřenou ránu (kráter) a možné obnažení hlubších vrstev kůže; stupeň IV má úplnou ztrátu normální tloušťky kůže a erozi základní tkáně zasahující do svalu, kosti, šlachy nebo kloubu spolu s možnou destrukcí kosti, dislokací nebo patologickou zlomeninou. Terapeuti si všímají, zda z rány odtéká voda, zda jsou přítomny nepříjemné pachy nebo zda se v ráně nacházejí nějaké zbytky, například kusy odumřelé kůže. Zaznamená se také přítomnost moči nebo výkalů z inkontinence a personál pravidelné péče bude upozorněn na potřebu zvýšených hygienických opatření.

Snížení tlaku

Snížení nebo odstranění tlaku je prvním úkolem péče o ránu a vyžaduje spolupráci ošetřovatelského centra nebo rodinného příslušníka odpovědného za péči na místě. Bude doporučeno posunutí nebo otočení pacienta každé dvě hodiny nebo v jiných pravidelných intervalech. Některým pacientům může prospět, když budou ležet naplocho na zádech, jiní mohou potřebovat snížené čelo lůžka. Střih lze minimalizovat umístěním pacienta na speciální povrch, který střídá tlakové body. Nízké úrovně úlevy od tlaku lze dosáhnout použitím matrací ve tvaru vajíčka nebo polštářů na židli. Povrchy typu egg-crate jsou vyrobeny z tvarované pěny s hlubokými žlábky mezi vyvýšenými body polstrování, které střídají tlak na zranitelná místa. K dispozici jsou i další typy vzduchových, pěnových a gelových povrchů snižujících tlak. Pacienty na kolečkových židlích může být nutné naučit přenášet váhu nebo se naklánět ze strany na stranu, aby se zmírnil tlak. Pro hluboké rány, popáleniny nebo prevenci proleženin jsou k dispozici speciální lůžka s „nízkou ztrátou vzduchu“ nebo „vzduchoprázdná“, která zmírňují tlak neustálým pohybem vzduchu ve speciálně navržených polštářích nebo v celé ploše lůžka naplněné miliony drobných kuliček potažených silikonem. Mnoho institucí používá lůžka, která využívají tyto principy, aby pomohla hojit rány všech typů a zabránila vzniku proleženin u rizikových osob.

Čištění a obvazování ran

U povrchnějších proleženin I. a II. stupně bude léčba zahrnovat udržování rány čisté a vlhké a okolí rány čisté a suché. Mohou být použity výplachy fyziologickým roztokem a umístění sterilních medikovaných nepřilnavých gázových obvazů, které absorbují odtok z rány a bojují proti bakteriím způsobujícím infekci. Mezi další čisticí roztoky s biologickou ochranou patří kyselina octová, povidon jód a chlornan sodný. Nepoužívají se drsná antiseptika, mýdla a běžné čisticí prostředky na kůži, protože mohou poškodit nově se vyvíjející tkáň. Třikrát až čtyřikrát denně se však mohou na ránu nanášet v tenké vrstvě vysušující prostředky, pleťová mléka nebo masti. Je třeba se vyhnout masáži jakékoli ohrožené oblasti, protože podporuje rozpad kůže.

Vířivá léčba

Vířivá léčba teplou vodou se někdy používá k léčbě proleženin na pažích, rukou, chodidlech nebo nohou. Tato technika odstraňuje zničené fragmenty tkáně (nekrotickou tkáň) silou irigace s následnou aplikací mokrých až suchých nepřilnavých obvazů. Po aplikaci vlhkého obvazu na ránu a jeho zaschnutí se po jeho odstranění zachytí nekrotické zbytky a aplikuje se nový obvaz ze sterilní medikované nelepivé gázy nebo polopropustného průhledného lepicího obvazu, který udržuje místo suché a zabraňuje destrukci zdravé kůže v blízkosti rány, čímž se snižuje riziko infekce. Adhezivní obvazy se nedoporučují u drenážních ran.

Hyperbarická kyslíková terapie

Léčba proleženin III. a IV. stupně a jiných typů kožních vředů nebo popálenin může mít prospěch z léčby, která nasycuje organismus kyslíkem. Jedinec odpočívá v přetlakové hyperbarické kyslíkové komoře a dýchá 100% kyslík po dobu 90 až 120 minut. Jak se kyslík vstřebává do krve, dostává se ke všem buňkám a tkáním kyslík navíc, což zvyšuje schopnost hojení a odstraňování bakteriální infekce. Hyperbarické komory jsou k dispozici ve větších nemocnicích a zdravotnických centrech.

Antimikrobiální nebo antibiotická terapie

Antimikrobiální lokální terapie nebo perorální antibiotická terapie může být doporučena individuálním lékařem k prevenci možné bakteriální infekce nebo k řešení stávající infekce. Lokálně se s dobrými výsledky aplikuje sulfadiazin stříbrný. Mezi perorálně užívaná antibiotika patří peniciliny, cefalospoiny, aminoglykosidy , sulfonamidy, metronidazol a trimetoprim. Výběr je založen na specifických bakteriích způsobujících infekci nebo na dosažení co nejširšího pokrytí. K identifikaci vyvolávajících bakterií může být provedena biopsie tkáně.

Debridement a debridingové prostředky

Chirurgická léčba je často nutná u ran, které vykazují špatnou odezvu na standardní léčbu ran. Debridement je chirurgický zákrok, při kterém se používá buď skalpel, nebo chemické látky k odstranění odumřelé tkáně (nekrotických zbytků) z ran III. a IV. stupně. Enzymatický debridement používá proteolytické enzymy, které ničí kolagen a nekrotické zbytky rány bez poškození nové tkáně. Mechanický debridement neboli „ostrý debridement“ prováděný skalpelem uvolňuje nekrotickou tkáň a odstraňuje ji, aby podpořil růst nové tkáně. Debridement je doprovázen ztrátou krve a nemusí být možný u jedinců, kteří jsou chudokrevní nebo si ztrátu krve nemohou dovolit.

Odvedení moči nebo stolice

Inkontinentní jedinci mohou vyžadovat chirurgický zákrok (odvedení moči nebo stolice) k přesměrování toku moči nebo stolice, aby byla rána čistá, což snižuje pravděpodobnost infekce a podporuje pozitivní reakci na léčbu.

Rekonstrukční chirurgie

Rány ve stadiu III a IV mohou vyžadovat konzultaci s plastickým chirurgem za účelem posouzení přínosu rekonstrukční operace. Rekonstrukční operace zahrnuje úplné odstranění ulcerované oblasti a okolní tkáně (excize), odstranění kosti, propláchnutí oblasti fyziologickým roztokem (laváž) k odstranění přebytečných bakterií a umístění drénu do rány na několik dní, dokud nepomine riziko infekce a neprojeví se známky hojení. Menší rány lze poté zašít. Po chirurgickém vyříznutí větší oblasti rány může následovat plastická operace, při níž se na oblast rány umístí kožní lalok z jiné části těla, který vytvoří nový povrch tkáně. K chirurgickému uzávěru (sekundárnímu uzávěru) excidovaných ran lze použít také kožní štěpy a jiné typy laloků.

Výzvy

Hojení stávajících proleženin a prevence jejich recidivy je pro odborníky a pečovatele o rány dlouhý a náročný úkol, který vyžaduje trpělivost a neustálou péči. Rozhodujícím faktorem pro vznik proleženin je zhoršená pohyblivost, ale riziko u imobilizovaných osob nebo osob upoutaných na lůžko zvyšují akutní nebo chronická onemocnění nebo stavy, které mohou oslabit svaly nebo měkké tkáně nebo které snižují krevní oběh, což připravuje tkáně o potřebný kyslík a způsobuje, že kůže je tenčí a s větší pravděpodobností se rozpadá a infikuje. Mezi stavy u imobilizovaných starších osob, které mohou narušit integritu kůže, zvýšit riziko vzniku proleženin nebo ztížit hojení proleženin, patří např:

• ateroskleróza nebo periferní cévní onemocnění
• srdeční onemocnění
• diabetes
• rakovina
• anemie
• inkontinence, neschopnost ovládat močení nebo stolici
• malnutrice
• obezita
• mrtvice, ochrnutí (paraplegie) nebo poranění míchy
• ztráta smyslů (jako při ochrnutí) se sníženým vnímáním bolesti
• chronická infekce
• kouření tabáku, který ohrožuje hojení kůže

Pokud terapeuti poskytují pravidelnou péči osobám s existujícími proleženinami nebo osobám ohroženým proleženinami, může být pokrok ohrožen, pokud ošetřovatelé nejsou schopni při pravidelné kontrole rozpoznat varovné příznaky rozpadu kůže, nezajišťují pravidelné koupání nebo péči o inkontinenci nebo nejsou důslední při přemísťování pacientů podle potřeby, aby podpořili probíhající léčbu. Aby bylo dosaženo dobrých výsledků, musí být pečovatelům ze strany terapeutů poskytnuty odpovídající instrukce a jedinci musí být věnována důsledná péče.

Rizika

Riziko opakovaného výskytu proleženin a prohloubení stávajících proleženin do závažné infekce je vysoké, zejména u jedinců ohrožených špatným stavem výživy, chronickým onemocněním nebo sníženou funkcí imunitního systému. Po operaci proleženin může dojít ke komplikacím, včetně krvácení pod kůži (hematomu), bakteriální infekce a recidivy rány. Pokud se rány nehojí nebo není možné provést rekonstrukční operaci z důvodu špatného celkového zdravotního stavu, může být nutná amputace. Infekce v hlubokých ranách se může rozšířit do krve a celého těla a ohrozit život. U osob s vysokým rizikem vzniku tlakových vředů je také vyšší riziko chronické infekce a úmrtí.

Klíčové pojmy

Anoxie -Snížená nebo téměř úplná absence kyslíku v krvi, buňkách a tkáních těla, která vede k odumírání tkání.

Debridement -Odříznutí nebo „vyříznutí“ odumřelé tkáně z rány.

Erytém -Zčervenání a teplo kůže způsobené rozšířením malých krevních cév (kapilár) pod kůží.

Excize -Odstranění tkáně, orgánu, končetiny nebo jiné části těla řezem.

Tření -Síla, která působí při vzájemném pohybu dvou povrchů, například při pohybu pacientů po lůžku nebo jiné opěrné ploše.

Hematom -Oblast krve, která se nahromadila a zůstává uzavřená pod kůží nebo uvnitř orgánu či tělesné tkáně.

Ischémie -Lokalizovaná chudokrevnost vyplývající ze sníženého průtoku krve a kyslíku do orgánů a tkání, včetně kůže.

Patologická zlomenina -Zlomenina, která vzniká samovolně v oslabeném místě kosti.

Trhlina -Mechanické namáhání, ke kterému dochází v rovině postižené oblasti, jako jsou proleženiny na dolní části zad nebo kyčlích.

Vřed -Zanícený vřed nebo „léze“, která vzniká na povrchu, jako je kůže nebo sliznice orgánu, obvykle porušením kůže nebo sliznice a následnou ztrátou tkáně.

Výsledky

Při důsledné péči zahrnující odstranění nebo omezení zdroje tlaku, péči o celkový zdravotní stav pacienta a jeho základní onemocnění a ošetření stávajících ran se proleženiny obvykle zhojí za dva až čtyři týdny po zahájení léčby. Pro úspěšné výsledky chirurgického zákroku je třeba zabránit infekci a komplikacím. Prevence opakovaného výskytu proleženin vyžaduje pravidelný dohled a zamezení tlaku na zranitelné oblasti.

Zdroje

Knihy

„Hojení ran“. Prevence a léčba nemocí. Rozšířené 4. vyd. M. Segala, Ed. Ft. Lauderdale, FL: Life Extension Foundation; 2003, 1581-1592.

Haggerty M, Culvert LL. „Bedsores.“ Gale Encyclopedia of Surgery. Farmington Hills, MI: Gale/Thomson; 2000.

WEBSITES

Salcido R, Popescu A. „Pressure Ulcers and Wound Care.“ eMedicine Specialties. Časopis Medscape. Dostupné na www.emedicine.com/pmr/topic179.htm. Aktualizováno 10. srpna 2006. Přístup 17. března 2008.

Revis DR. „Decubitus Ulcers.“ eMedicine Continuing Education, Dostupné na emedicine.com. Aktualizováno v srpnu 2003. Přístup 17. března 2008.

ORGANIZACE

National Pressure Ulcer Advisory Panel, 12100 Sunset Hills Road, Suite 130, Reston, VA, 20190, 703-464-4849, 703-435-4390, , International Association of Enterostomal Therapists, 27241 La Paz Road, Suite 121, Laguna Niguel, CA, 714-476-0268.

L. K., Ph. Lee Culvert