Tato studie naznačuje, že u populace pacientů s těžkou MOH se abstinenční bolest hlavy významně snížila během prvních 5 dnů od vysazení bez ohledu na léčbu použitou ke zmírnění abstinenčních příznaků. Nebyl zjištěn žádný rozdíl, pokud jde o přidružené abstinenční příznaky a v počtu záchranných léků podle analýzy per-protokol, i když podle analýzy intention-to-treat byl počet záchranných léků nižší v obou léčebných skupinách oproti placebu. Nejhorší bolest hlavy byla zaznamenána mezi 24. a 72. hodinou odvykacího programu a teprve druhý den se methylprednisolon nebo paracetamol indiferentně jevily mírně lepší než placebo. Záchranná terapie byla požadována pouze v prvních 3 dnech abstinenčního programu, kdy byla intenzita bolesti hlavy vyšší. Kromě toho byla průměrná doba trvání rebound bolesti hlavy 7 dní bez rozdílu mezi placebovou a aktivní skupinou.

V analýze intention-to-treat se intenzita abstinenční bolesti hlavy po vysazení významně snížila s významnými rozdíly mezi třemi skupinami (intenzita bolesti hlavy, dny – efekt: p < 0,001, F = 10,00; efekt skupiny: p = 0,002, F = 6,17). Tuto statistickou významnost mezi skupinami lze přičíst rozdílu v intenzitě bolesti hlavy mezi léčenými skupinami a skupinami s placebem. Průměrná intenzita bolesti hlavy ± SD během vysazování byla 1,51 ± 0,69 ve skupině A, 1,48 ± 0,85 ve skupině B a 1,82 ± 0,83 ve skupině C, s větším rozdílem během druhého a třetího dne vysazování (druhý den: 2,32 ± 0,50 ve skupině A, 1,93 ± 0,75 ve skupině B a 1,84 ± 0,52 ve skupině C; třetí den: 2,01 ± 0,87 ve skupině A, 1,53 ± 0,79 ve skupině B a 1,28 ± 0,68 ve skupině C). Podle analýzy intention-to-treat jsme zohlednili intenzitu bolesti hlavy u tří pacientů v placebové skupině, kteří odpadli právě v nejhorší den, a to pravděpodobně vysvětluje rozdíly mezi skupinami. Za odpadnutí tří pacientů v placebové skupině je pravděpodobně zodpovědná především nedostatečná zaslepenost neurologů. Tento význam však nezůstal zachován při zohlednění interakce mezi dobou vysazení a skupinami (intenzita bolesti hlavy, interakce dny – vliv skupiny: p = 0,508, F = 0,91).

Zajímavé je, že bez ohledu na vysazení léčby se více než 60 % pacientů s MOH rezistentních na profylaxi vrátilo k epizodické migréně a 73 % již po 1 měsíci neužívalo žádné léky. Po 3 měsících sledování se u 52 % subjektů stále vyskytovala epizodická migréna a 62 % již neužívalo nadměrné množství léků. Dále jsme zjistili, že 26 % pacientů s MOH navštěvujících terciární akademické centrum pro léčbu bolestí hlavy se uzdravilo díky jednoduché edukaci o negativním dopadu nadužívání léků a profylaktické léčbě předepsané během předběžné ambulantní návštěvy. Edukace o MOH a vysazení léků stále zůstávají klíčovými prvky v léčbě MOH, ale neexistuje shoda ohledně postupu při vysazování . Někteří odborníci na bolesti hlavy upřednostňují hospitalizační programy, jiní ambulantní prostředí, nicméně předchozí studie odhalily v obou případech významné snížení počtu dní bolesti hlavy za měsíc a skóre migrenózního postižení, což vylučuje nadřazenost jedné z těchto dvou metod . Nicméně stacionární odvykací léčba vedla k významně vyšší účinnosti ve srovnání se samotným poradenstvím i ambulantní strategií u komplikovaných pacientů s MOH .

Velmi málo randomizovaných kontrolovaných studií bylo provedeno za účelem ověření účinnosti farmakologické léčby na odvykací bolesti hlavy. Pacienti často dostávají krátkou kúru steroidů v různých dávkách a způsobu podání. V roce 2008 Pageler a spoluautoři v malé randomizované, placebem kontrolované, dvojitě zaslepené studii uvedli, že prednison v dávce 100 mg podávaný perorálně jednou denně po dobu prvních 5 dnů ústavní odvykací léčby významně snížil celkový počet hodin se silnou nebo středně silnou bolestí hlavy během prvních 72 a 120 h . V témže roce Bøe a jeho kolegové provedli randomizovanou, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii s cílem ověřit, zda perorální prednisolon snižuje intenzitu bolesti hlavy během prvních 6 dnů po vysazení léků. Pacienti byli hospitalizováni první 3 dny a byli randomizováni na prednisolon v dávce 60 mg 1. a 2. den, 40 mg 3. a 4. den a 20 mg 5. a 6. den nebo na placebo. Do studie bylo zařazeno sto pacientů s MOH, z nichž 65 mělo migrénu, 13 tenzní typ bolesti hlavy a 22 mělo migrénu i tenzní typ bolesti hlavy. Prednisolon nebyl účinný na rebound headache v této neselektované skupině pacientů . Nedávno Rabe a jeho kolegové hodnotili účinnost 100 mg prednisonu po dobu 5 dnů při léčbě abstinenční bolesti hlavy. Jednalo se o multicentrickou dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou, randomizovanou studii zahrnující 96 pacientů s MOH s migrénou nebo epizodickou tenzním typem bolesti hlavy jako primární bolestí hlavy. Prednison snížil spotřebu záchranných léků, aniž by snížil počet hodin se středně silnou nebo silnou bolestí hlavy a trvání abstinenční bolesti hlavy . Nakonec Taghdiri a spolupracovníci porovnávali účinnost 400 mg/den celekoxibu po dobu prvních 5 dnů a poté snižovanou rychlostí 100 mg každých 5 dnů oproti prednisonu 75 mg/den po dobu prvních 5 dnů a poté snižovanou rychlostí každých 5 dnů u 97 pacientů s MOH. Pacienti léčení celekoxibem měli během prvních 3 týdnů po vysazení mírně nižší intenzitu bolesti hlavy na vizuální analogové škále. Frekvence bolestí hlavy a potřeba záchranných léků, které byly primárními cílovými ukazateli, se však mezi skupinami nelišily .

Naše studie potvrzuje, že vysazení nadměrného užívání léků je léčebné bez ohledu na léčbu odrazových bolestí hlavy a symptomů, ale je nutné pouze tehdy, když selže edukace a profylaxe.

V této studii byla profylaxe zahájena současně s prostým doporučením přestat nadměrně užívat léky, takže neznáme relativní váhu obou postupů. Navíc je důležitou nevyřešenou otázkou, zda zahájit profylaktickou léčbu před, bezprostředně nebo až po účinku detoxikace.

Naší navrhovanou léčebnou strategií je poradit pacientům s MOH a zahájit profylaxi, která může být účinná u pacientů s chronickou migrénou a nadužíváním léků, jak dokládají randomizované kontrolované studie . Nedávné články navíc uvádějí, že onabotulinumtoxinA je účinný v profylaxi MOH, a to i u pacientů, u nichž selhala předchozí detoxikace, a vykazuje dobrou snášenlivost a málo vedlejších účinků, takže by tato léčba měla být vzata v úvahu . Mnoho pacientů bude schopno snížit příjem léků s redukcí počtu dní s bolestí hlavy bez další dražší a těžší léčby. Strukturovaný detoxikační program by však měl být nabídnut v krátké době, když první strategie selže, aniž by se ztrácel další čas.

Několik omezení naší studie by mělo být diskutováno. Především se jednalo o jednoslepou studii, protože dvojitě slepý design nebyl na našem neurologickém oddělení proveditelný. Nedostatečná zaslepenost neurologů byla pravděpodobně hlavní příčinou tří vysazení pacientů v placebové skupině právě v nejhorší den, aniž by se čekalo na případné přirozené zlepšení. Navíc skutečnost, že se nacházíme v terciárním centru, pravděpodobně přispěla k vytipování těžších pacientů s MOH s předchozím terapeutickým selháním, jak je patrné z popisu základních charakteristik. V našem vzorku nebyl žádný pacient léčen onabotulinumtoxinemA před detoxikací, protože zařazení do této studie se blížilo konci, kdy naše místní zdravotní služba schválila jeho použití. V této době se zápis do studie blížil ke konci. Placebo v této studii představovalo rehydratační léčbu, která se zdála být neméně účinná než vysoké dávky aktivních i.v. léků. Škály Zung a MIDAS byly při sledování ztraceny, takže byly užitečné pouze pro popis základních charakteristik vzorku. Ze stejného důvodu nebyla provedena stratifikace pacientů za účelem analýzy možných prediktorů výsledku. Konečně, velikost vzorku je relativně malá, ale z důvodů proveditelnosti jsme další pacienty nenabírali. Nemůžeme proto vyloučit, že absence statistické významnosti mezi skupinami může souviset s malým počtem pacientů v každé skupině. Výhodou studie byla v podstatě vysoká homogenita zařazených pacientů: všichni byli komplikovaní a všichni měli migrénu jako primární bolest hlavy. MOH byla diagnostikována podle kritérií International Headache Society 2006 , ale revize karty potvrdila, že všichni zařazení pacienti odpovídali chronické migréně s MOH podle kritérií ICHD-3 beta .

Závěrem lze říci, že metylprednisolon 500 mg i.v. a paracetamol (paracetamol) 4 g/die i.v. nejsou na konci detoxikačního programu lepší než placebo. Methylprednisolon a paracetamol, dobře tolerované jednoduché analgetikum, mají stejnou účinnost při kontrole abstinenčních bolestí hlavy, ale mohou být lepší než placebo (náhrada tekutin) při snižování intenzity rebound bolestí hlavy pouze během druhého dne odvykání.

Přibližně 50 % pacientů, rezistentních na profylaxi, již po detoxifikaci neužívá nadměrné dávky.

Přestože se jedná o pilotní studii, zůstávají však současné údaje důležité pro provádění dalších studií na toto téma. Další srovnávací multicentrické studie mezi profylaktickými a detoxifikačními programy u pacientů s MOH jsou však nezbytné pro vyhodnocení výsledků a nákladů s cílem optimalizovat zdravotní péči o osoby s chronickou invalidizující bolestí hlavy.