4 DISKUSE

V tomto retrospektivním souboru, byla prevalence VL – odrážející odpovědi pacientek na standardizované dotazy – 35.9%. Pocit vyboulení a vaginální větry byly jedinými symptomy dysfunkce pánevního dna, které významně korelovaly s VL. Pokročilý věk a anamnéza porodu císařským řezem byly protektivní. Nebyla zjištěna žádná korelace se stadiem prolapsu. Nebyla zjištěna ani korelace s měřením PB, GH a TVL.

Hlavním omezením naší studie je kromě její retrospektivní povahy to, že nezachytila „skóre obtěžování“ VL a její dopad na kvalitu života v sexuální a nesexuální oblasti. Nebyl také zaznamenán rozsah podílu sexuální nespokojenosti způsobené muži ani přítomnost mužského partnera během rozhovoru. Absence dokumentace úrovně vzdělání a socioekonomického statusu jsou dalšími omezeními vzhledem k jejich prokázané roli v sexualitě.

V dotazníkovém hodnocení 1194 žen navštěvujících gynekologické a urogynekologické kliniky ve Velké Británii byla prevalence symptomů souvisejících se sexem 37 %, ale pouze 2 % si stěžovala na VL.5 Naproti tomu internetový průzkum zaměřený na parousní ženy ve věku 25-55 let ukázal, že 48 % respondentek bylo alespoň „trochu“ znepokojeno laxností poševního introitu.6 Široké rozpětí prevalence v literatuře (2 % až 48 %) lze částečně vysvětlit různorodostí studovaných populací z hlediska věku, kultury, klinického prostředí a předpojatosti při odesílání pacientů. Podle našeho názoru tato nejednotnost odráží spíše to, zda byl symptom dobrovolně uveden nebo vyžádán, zda na něj narážel mužský partner a jaký byl jeho skutečný dopad na kvalitu sexuálního života. Ve skutečnosti se 31 % dotázaných lékařů, členů IUGA, domnívá, že laxnost je stav vyvolaný mužským partnerem.10 Nicméně existují důkazy o nedostatečném hlášení VL, neboť 80 % žen s VL uvedlo, že toto téma se svým gynekologem neprobíralo6 , a 83 % lékařů dotázaných IUGA se domnívá, že VL je jejich pacientkami nedostatečně hlášena.10

V naší studii byl věk nepřímo úměrný přítomnosti VL. Zdá se, že každý rok zvýšení věku chrání před VL o 11 % ve srovnání s referenčním věkem 23 let. Toto zjištění je v souladu s výsledky McLennana a spol.7 , kteří uvádějí, že VL, zachycené v průzkumu mezi ženami v komunitě, se častěji vyskytují v mladší věkové skupině: U žen ve věku 18-44 let byla VL zaznamenána v 8 % ve srovnání s 2,9 % u žen starších 44 let. To je také v souladu s výsledky Dietze et al.8 , kteří zjistili vyšší výskyt VL u mladších žen přicházejících na terciární urogynekologické oddělení. Není uvedeno, zda je vyšší výskyt u mladších žen omezen pouze na VL, nebo zda to platí i pro jiné symptomy sexuální dysfunkce. Ve velké populační studii žen žijících v USA bylo zjištěno, že sexuální nespokojenost dosahuje vrcholu ve středním věku, ale je nižší u žen starších 65 let.11

VL není stav vlastní parotickým ženám. Uvádělo ji 4,8 % z 1484 nulliparních žen, které vyplnily validovaný australský dotazník pánevního dna před 15. týdnem těhotenství.12 Zajímavé je, že již existující VL se po porodu nezhoršovala, avšak nové případy VL byly významně častější po vaginálním porodu ve srovnání s porodem císařským řezem.13 V této studii nebyl zkoumán skutečný dopad VL na sexuální život.

Naše analýza dat nerozlišovala mezi ženami, které podstoupily výhradně porod císařským řezem, a těmi, které měly v anamnéze jak vaginální, tak císařský porod. Nicméně je pozoruhodné, že v multivariační analýze anamnéza porodu císařským řezem poskytovala určitou ochranu (P=0,027), zatímco parita se mezi ženami s VL a bez VL významně nelišila. Navzdory všeobecně rozšířenému předpokladu veřejnosti, že vaginální porod ve srovnání s porodem císařským řezem může mít negativní vliv na sexuální funkce sekundárně v důsledku laxnosti, většina výzkumníků nezjistila, že by způsob porodu ovlivňoval sexualitu v časném poporodním období14, 15 V poměrně unikátní studii, jejímž cílem bylo ověřit platnost konceptu „volné pochvy“ po vaginálním porodu, byl pomocí nového zařízení o velikosti přibližující se lidskému penisu porovnáván intravaginální tlak mezi prvorodičkami, které rodily vaginálně nebo císařským řezem, a to více než 1 rok po porodu.16 Zatímco tlak ve skupině rodiček rodících vaginálně byl významně nižší, v hodnocení sexuální spokojenosti pomocí validovaných dotazníků nebyl mezi oběma skupinami žádný rozdíl. Symptom laxity však nebyl zkoumán.16

V naší studii nebylo zvedání rizikovým faktorem pro VL. To je pravděpodobně v souladu s výsledky Almeidy et al.17 , kteří zjistili, že výskyt „volné“ nebo „široké“ pochvy se při srovnání sportujících a nesportujících žen významně nelišil (13,8 % vs 19,2 %).

V našem souboru byl vaginální vítr (slyšitelné vycházení plynu bez zápachu z pochvy) jediným koexistujícím příznakem s významnou asociací s VL (P<0,001). Teorie VL zadržující vzduch, a tím vedoucí k vaginálnímu větru, je pravděpodobná. Ve studii zaměřené na hodnocení tohoto příznaku bylo zjištěno, že vaginální vítr sdílí mnoho charakteristik VL odhalených v naší studii, především jeho vyšší výskyt u mladších žen a chybějící souvislost s POP.18

Přestože vyboulení, obvykle příznak POP, bylo v naší studii spojeno s VL, přítomnost klinicky významného POP nebyla významným predisponujícím faktorem. To kontrastuje se zjištěními Dietze a spol.8 , kteří ve velké retrospektivní studii dospěli k závěru, že VL je spojena s objektivním prolapsem při vyšetření POP-Q a zobrazovacích vyšetřeních. Etnické a kulturní rozdíly mezi oběma studovanými populacemi by mohly alespoň částečně vysvětlit nesouhlasná zjištění. To je pravděpodobné zejména s ohledem na to, že ačkoli obě studie hodnotily ženy na terciárním urogynekologickém oddělení, naše prevalence 35,9 % je mnohem vyšší než 24 % uváděných druhou skupinou.

Nezjistili jsme žádnou korelaci mezi vaginálními měřeními, včetně GH, a příznakem VL. To je také v rozporu se zjištěními Dietze a spol.8 , kde VL korelovala s větším GH. Je pozoruhodné, že v jedné studii zahrnující 505 heterosexuálních žen starších 40 let nebylo zjištěno, že by TVL a GH ovlivňovaly sexuální aktivitu a nelišily se u žen se sexuální dysfunkcí, ačkoli symptom VL nebyl hodnocen.19 Kromě toho, bereme-li si příklad z chirurgických zákroků při POP, nebylo zjištěno, že by zmenšení vaginálního kalibru zlepšovalo sexuální funkce.20 V důsledku toho je lákavé předpokládat, že VL odráží spíše „dynamický“ než „statický“ stav, a sice že VL koreluje se slabým tonusem svalů pánevního dna. Bohužel jsme sílu svalů pánevního dna nezachytili v záznamu ani subjektivně, ani objektivně.

Napínavou otázkou je, zda symptomy VL souvisejí výhradně s koitusem. Je možné, že obtěžující pocit „volné pochvy“ může být přítomen i mimo oblast sexuální aktivity a při absenci objektivně prokázaného prolapsu. Toto téma hodláme v budoucnu prozkoumat. Je obligátní poznamenat, že VL, jak je zkoumána v této studii a v literatuře, představuje symptom, který sice není objektivně „ověřen“, ale neměl by být zavrhován. Nicméně je důležité odlišit tento termín od „anatomické vaginální fasciální laxity“, jak je popisována a kvantitativně hodnocena při chirurgických opravách zadního kompartmentu.1, 21

Naše studie patří mezi první, které hodnotí souvislost nebo neexistenci souvislosti mezi VL a koexistujícími symptomy PFD spolu se standardizovanými objektivními měřeními týkajícími se pánevního dna. To by mohlo umožnit lepší poznání VL a pravděpodobně zpochybnit některé teorie o její patofyziologii. Budoucí výzkum dále přispěje k lepší charakteristice tohoto symptomu.

Závěrem lze říci, že VL byla poměrně častým symptomem u žen přicházejících do urogynekologické ambulance KFMC. Podobně jako u jiných vyšetřovatelů bylo zjištěno, že VL se častěji vyskytuje u mladších žen. Příznak VL nekoreloval s měřením TVL, GH a PB. Přítomnost klinicky významného POP neměla vliv na pravděpodobnost výskytu VL.

.