VÝSLEDKY

Osmdesát šest důvěrných rozhovorů bylo provedeno s náhodným vzorkem 36 zaměstnanců lékárny, 36 členy oddělení péče o pacienty (včetně sester a lékařů) a vybraným vzorkem 14 klíčových správců nemocnic. Čtyři osoby účast odmítly, přibližně jedna z každé skupiny. Rozhovory trvaly od 30 minut do přibližně 12 hodin. Některých rozhovorů se zúčastnili všichni tři řešitelé, přičemž 85 % rozhovorů vedli dva řešitelé (MT a KF).

Obecně byli účastníci pozoruhodně otevření a sdílní. Terénní poznámky zaznamenané vyšetřovateli obsahovaly jejich hodnocení upřímnosti účastníků. V jednom extrému několik sester přistupovalo k rozhovoru jako k právní výpovědi, odpovídaly stručně, zdržovaly se uvádění příkladů a odvolávaly se na ztrátu paměti. Častěji lékárníci, sestry a lékaři zjevně využívali rozhovor k tomu, aby hovořili o událostech, které se jich týkaly. Účastníci často spontánně popisovali, že o chybě v medikaci nebo potenciálně škodlivé situaci věděli z první ruky, bez ohledu na otázku položenou tazatelem.

Definice a sběr informací

Definice, které brání hlášení incidentů nemocnici

Když jsme se pracovníků nemocničních lékáren ptali, jak definují incident podléhající hlášení, zjistili jsme, že klasifikace chyby jako incidentu podléhajícího hlášení závisí na tom, kde byla událost zjištěna. Jak vysvětlil člen týmu vedení lékárny:

„Opravdu, rozdíl mezi incidentem a chybou, incidentem je, že se to dostalo mimo naše oddělení“. (Tým vedení lékárny 28)

Pokud byla chyba, například nesprávná dávka, zjištěna v době, kdy byl lék ještě pod kontrolou lékárny, nebyla definována jako incident podléhající hlášení. Pokud však byla chyba zjištěna v době, kdy byl lék odeslán mimo lékárnu, mohla být považována za incident podléhající hlášení a případně nahlášena do systému hlášení nemocničních incidentů. Lékárník například označil chybu zachycenou v lékárně za „nehodu“. Člen týmu vedení lékárny zdůraznil, že lékárníci běžně dvakrát kontrolují práci těch, kteří psali a plnili objednávky, a zachycují jejich chyby, přičemž tento termín používal zaměnitelně s chybami v medikaci:

„Chyba je něco, co je podle mě jen v rámci našeho oddělení. Je to dokonce proto, že jsme přizpůsobeni tomu, abychom to zachytili. Je to součást našeho procesu; takže to bereme jako součást toku, bohužel.“ (Tým vedení lékárny 28)

Z pohledu lékárny dává toto schéma kategorizace smysl. Pokud byla chyba v medikaci zjištěna a opravena dříve, než léky opustily lékárnu, pak chyba nemohla představovat nebezpečí pro pacienta. Pokud však lékárník opravil zdánlivě rutinní chybu, mohl stejný typ chyby potenciálně ohrozit budoucí pacienty. Klasifikace chyb jako rutinních nebo jako ne-událostí vedla ke ztrátě informací pro nemocnici, protože některé z chyb zjištěných v lékárně pocházely částečně z akcí provedených mimo lékárnu.

Definice, které podporují učení v nemocniční lékárně

Chyby opravené v lékárně a klasifikované jako „ne-události“ nevedly k úplné ztrátě informací a nebránily schopnosti lékárny učit se ze svých zkušeností. Našli jsme tři příklady učení, k němuž došlo v lékárně navzdory ztrátě informací pro nemocnici.

Intervence

Lékárna používala termín „intervence“ k definování a klasifikaci některých událostí zjištěných v rámci lékárny. Například pokud si lékárník při zadávání počítačové objednávky všiml chybné dávky, zavolal lékaři a chybu opravil dříve, než lék opustil lékárnu, bylo to definováno jako intervence (obr. 2). Jak vysvětlil člen týmu vedení lékárny:

„Zásahy lékárníků jsou nesmírně důležité. Jsou to hovory, které mění to, čemu říkáme chyby v preskripci, na změněné objednávky, a kdyby nevolali, pak by chyby v preskripci spadaly do programu hlášení medikamentózních příhod.“ (Tým vedení lékárny 79)

Farmaceuti byli vyzváni, aby sledovali a hlásili intervence, které provedli, včetně oprav chyb lékařů při předepisování léků, upřesnění receptů a proaktivních doporučení lékárníků, jako jsou alternativní způsoby dávkování. Zkušení lékárníci přezkoumávali údaje o intervencích a hledali odhalující trendy. Lékárna tak využila informace o některých chybách, které byly zjištěny v rámci lékárny, ale nebyly nahlášeny do nemocničního systému hlášení incidentů.

Neformální definice

Farmaceuti také vytvářeli neformální definice událostí souvisejících s bezpečností. Někteří lékárníci používali „dobré zachycení“ pro definici odhalení chyby tím, že si všimli jemných náznaků. Jiní hovořili o „nehodě, která čeká, až se stane“, nebo si všimli potenciálně nebezpečné situace dříve, než vyústila v chybu, například podobně pojmenovaných léků umístěných v regálu v abecedním pořadí. Další lékárník popsal potenciálně nebezpečnou situaci takto:

„To mi tak trochu připravuje problém“. (Lékárník 19)

Tyto neformálně definované události byly mezi zaměstnanci diskutovány během přestávek, na poradách zaměstnanců a prostřednictvím elektronické pošty, jak vyprávěl jeden z lékárníků:

„Pokud je to něco, co se může stát více pacientům, někteří lidé o tom rozesílají e-mail ‚Málem se to stalo, všichni buďte opatrní‘. Takové… předávají to dál e-mailem, aniž by specifikovali určité osoby. Víte, ‚Pozor! My jsme udělali tuhle chybu, mohl by ji udělat i někdo jiný, tak si dávejte pozor, buďte opatrní‘.“ (lékárník 9)

Zaměstnanci lékárny zachytili vlastní chyby v rámci lékárny a umožnili svým kolegům, aby se poučili z jejich zkušeností.

Organizační vzdělávací programy

Tým vedení lékárny podporoval neformální a formální organizační vzdělávací programy nebo soubory souvisejících postupů, které aktivně shromažďovaly a využívaly informace o možných problémech zjištěných zaměstnanci lékárny. Většina lékárníků, s nimiž jsme vedli rozhovory, popsala, jak volně vyjadřovali svým nadřízeným své obavy týkající se chyb, které byly v lékárně zachyceny. Jak popsal jeden z lékárníků:

„Jeden z lékárníků přišel s nápadem a pak o tom tak nějak neformálně mluvil při různých příležitostech s ostatními lékárníky a ti říkali: ‚No jo! To je skvělý nápad.‘ Pak si s ní jeden z těch lékárníků šel promluvit , také neformálně. Obvykle, když přišla na ty ranní vizity, tak se zastavila a řekli jsme jí: „Hele, , měli jsme nápad. Co bys řekla na to, kdybychom se toho zbavili ?“ A ona by řekla: „No, tak to je dobrý nápad.“. (Lékárník 1)

V lékárně skutečně vznikl systém neformálního vzdělávání, který byl podporován a organizován vedením lékárny. Jak uvedl jeden z lékárníků:

„Ale co se týče našeho oddělení, je to opravdu politika otevřených dveří. Stačí jim říct, co si myslíte, a oni si to dole promyslí. Když si myslí, že je to dobré, tak se asi dají kola do pohybu. Pokud mají nějaké otázky, zavolají vám a trochu víc si o tom popovídají.“ (Lékárník 8)

V programu neformálního vzdělávání vedoucí pracovníci často reagovali na obavy vyjádřené lékárníky tím, že prováděli ad hoc experimenty, při nichž lékárníci sbírali údaje, aby vyhodnotili, zda konkrétní „oprava“ problém skutečně odstranila. Ve formálním programu jednotliví lékárníci předložili písemný návrh řediteli lékárny, provedli studii k ověření jimi navržených řešení a prezentovali svá zjištění pracovníkům lékárny.

Tyto příklady ilustrují, jak může definice a kategorizace událostí ovlivnit organizační postupy pro sběr a analýzu dat. Přestože chyby, které byly zachyceny a opraveny v rámci lékárny, nebyly klasifikovány jako „incidenty“ podléhající hlášení, lékárna a její zaměstnanci vypracovali alternativní definice („zásahy“) a kategorizace („nastavení“) pro některé z těchto událostí a informace o nich využili při rozhodování, zda změnit postupy lékárny.

Kategorizace a přidělování pobídek

Zkoumali jsme také, jak může klasifikace podobného typu události alternativně motivovat nebo demotivovat k hlášení. Například pokud by lékárník zjistil nesprávnou dávku, zavolal lékaře, aby ji opravil, a nahlásil její zásah, pak by to spustilo rutinu pro rozdělování odměn a přímo by to lékárníka motivovalo k hlášení budoucích zásahů. Naproti tomu, pokud by stejnou chybnou dávku zaznamenala zdravotní sestra mimo lékárnu, klasifikovala chybu jako incident podléhající hlášení a nahlásila ji do nemocničního systému hlášení incidentů, pak by se spustil zcela jiný soubor rutin. Lékárna by mohla dotyčného lékárníka hnát k odpovědnosti za to, že chybnou dávku nezachytil, čímž by ho nepřímo odradila od hlášení dalších chyb, na kterých se podílel on nebo jeho kolegové. Uvádíme příklady z našich rozhovorů, abychom popsali, jak rozdělování (nebo snižování) odměn na základě výkonu lékárníků ovlivňovalo jejich motivaci k hlášení zásahů a incidentů.

Motivace k hlášení

Manažeři lékáren odměňovali zaměstnance za provádění zásahů, a to jak formálně v ročním hodnocení výkonu, tak neformálně prostřednictvím pochval a uznání. Jak vysvětlil jeden z klíčových členů vedení lékárny, vedoucí lékáren sčítali počet zásahů provedených lékárníky:

„Doufali bychom, že budou zaznamenávat více, a to je součástí našeho hodnocení výkonu“. (Tým vedení lékárny 79)

Několik lékárníků se zmínilo o tom, že běžně prováděli intervence v průběhu roku, ale vykazovali je pečlivěji, když se blížil čas ročního hodnocení výkonu. Během hodnocení výkonu byl každý lékárník hodnocen částečně na základě počtu intervencí, které nahlásil.

Nadřízení lékárníky za provádění intervencí chválili, jak poznamenal jeden vedoucí lékárny:

„Dělají správnou věc, když provádějí intervence a doktoři mění objednávky“. (Tým vedoucích pracovníků lékárny 79)

Občas vedoucí lékárny pochválil lékárníka nebo lékárenského technika za to, že provedl „skvělý zásah“:

„jak pro připomenutí ostatním lidem, tak pro poplácání po zádech. Někdy dělají ohromné věci,“ dodal vedoucí. (Tým vedoucích pracovníků lékárny 79)

Klasifikace a nahlášení chyby v medikaci jako zásahu tedy spustilo organizační rutiny, které současně odměňovaly lékárníky jak za jejich bdělý výkon, tak za jeho nahlášení.

Stimulování hlášení

Chyby v medikaci nahlášené do systému hlášení nemocničních incidentů spustily jinou řadu organizačních rutin. Vedoucí ošetřovatelského oddělení zjišťuje, zda pacient lék dostal a zda byl nepříznivě ovlivněn, událost stručně vyšetří a popíše a podá hlášení do systému hlášení lékových incidentů. Pokud je hlavní odpovědnost za incident připsána lékárně, je hlášení incidentu předáno lékárně k dalšímu šetření a analýze.

Nemocniční lékárna uvede do pohybu dvě paralelní organizační rutiny – jednu pro analýzu incidentu a zvážení potřeby nápravných opatření a druhou pro určení odpovědnosti zúčastněného lékárníka. Lékárna sleduje incidenty s léky připsané jednotlivým lékárníkům, sleduje četnost a vzorce opakujících se chyb. Při hodnocení výkonu je záznam jednotlivého lékárníka porovnáván se záznamy jeho kolegů.

Pracovníci lékárny nabídli různé interpretace těchto lékárenských postupů pro udržení odpovědnosti. Přestože lékárna propagovala a uplatňovala politiku netrestání osob zapojených do lékových incidentů, personál lékárny se lišil ve vnímání negativních důsledků zapojení do incidentu podléhajícího hlášení, jak prozradil zkušený lékárník:

„Vím, že někteří lékárníci, zejména noví lékárníci, se trochu zdráhají vůbec zapojit, protože si myslí, že za to budou nějakým způsobem potrestáni nebo pokáráni. Já to tak vůbec nevnímám. Mohu si jen myslet, že by to pomohlo , což je celý smysl toho, že jsme tady.“ (Farmaceut 1)

Jiní zaměstnanci lékáren vnímali, že účast na hlášeném incidentu s léčivy má negativní důsledky, protože se jim to „započítává“ při hodnocení jejich výkonu, jak vysvětlil jeden z farmaceutických techniků:

„Ano, mluví se o tom, nebo když se to stane, tak vás možná pokárají. A ano, až přijde čas na dolary a centy, uvidíte, kolik peněz dostanete. Váš výkon přímo souvisí s tím, jak se vám zvýší plat.“ (Farmaceutický technik 18)

Farmaceuti byli v pozici, kdy si mohli všimnout chyb v medikaci, které by mohly být klasifikovány jako incidenty podléhající hlášení, ale jen zřídka je hlásili nemocnici. Chyby zjišťovali nejen při objednávání a výdeji léků, ale také po podání léku. Například při aktualizaci nového dávkování v počítačovém záznamu pacienta mohl lékárník objevit chybu, která předtím zůstala bez povšimnutí. Nicméně navzdory své schopnosti identifikovat tyto chyby podléhající hlášení nám mnoho lékárníků řeklo – a jejich manažeři to potvrdili – že lékárníci nikdy nebo jen zřídkakdy podávali hlášení o incidentech, které se týkaly jich samotných nebo jejich kolegů.

Jak ukazují tyto příklady, klasifikace chyby při podávání léků jako zásahu versus incidentu podléhajícího hlášení může uvést do pohybu organizační postupy, které zlepšují, resp. zhoršují hodnocení výkonu lékárníka. Tyto rutiny pro rozdělování (nebo snižování) odměn poskytují lékárníkům pobídky (nebo odrazují) pro hlášení chyb v medikaci.

Definice a analýza dat

Nemocnice vedla dvě samostatné databáze: jeden pro incidenty (včetně chyb v medikaci zjištěných mimo lékárnu a nahlášených do celonemocničního systému hlášení incidentů) a druhý pro intervence (včetně podskupiny chyb zjištěných v lékárně). Klasifikace chyb v medikaci a jejich sestavení do dvou různých databází má důležité důsledky pro analýzu dat a učení. Vedení oddělených databází ovlivnilo, kdo data analyzoval, jaký byl účel analýzy dat a kdo obdržel výsledky analýzy.

Analýza dat z hlášení o lékových incidentech

Hlášení o lékových incidentech z lékárny i od ošetřovatelského personálu byla sloučena do jedné celonemocniční databáze lékových incidentů. Lékárna byla pověřena sestavením a konečnou analýzou všech incidentů souvisejících s medikací. Vysoce kvalifikovaní a zkušení pracovníci lékárny přezkoumali všechna hlášení o lékových incidentech s cílem zjistit trendy a identifikovat kritické incidenty, které odhalily systémové problémy, jež by se mohly v lékárně a nemocnici opakovat. Na základě těchto analýz hlášení o lékových incidentech lékárna příležitostně měnila své zásady a postupy. Lékárna také shrnovala údaje o lékových incidentech a pravidelně je předkládala k posouzení nemocničnímu výboru pro farmacii a terapii, který měl pravomoc provádět v případě potřeby změny postupů v celé nemocnici.

Analýza údajů z hlášení o zásahu

Lékárna analyzovala údaje o zásahu především pro interní účely. Údaje z intervencí byly podle vedoucí lékárny použity k identifikaci témat, která vyžadovala další vzdělávání a školení pro personál lékárny. Ačkoli byly popisné souhrny rozložení četnosti různých typů intervencí zasílány klíčovým rozhodovacím osobám v lékárně a nemocnici, jako je lékárenská a terapeutická komise, údaje obvykle zůstávaly v kompetenci lékárny.

„Existuje také systém intervencí lékárníků v lékárně a ten nemusí být nutně nahlížen v rámci celé nemocnice,“ jak vysvětlil jeden vysoce postavený administrátor nemocnice (Administrátor 67)

To vedlo ke snížení možností vzdělávání pro lékaře, zejména rezidenty, a pro nemocnici.

Důsledky pro vzdělávání rezidentů

Každá intervence obvykle zahrnovala interakci mezi lékárníkem a lékařem, při níž lékárník vyzval k objasnění předpisu. Pokud lékárník zachytil chybu v receptu, jako je nesprávná dávka nebo chybně umístěná desetinná čárka, bylo to definováno jako zásah lékárníka, nikoliv jako chyba lékaře. Abychom parafrázovali jednoho lékárníka: Lékaři nedělají chyby, ale opravují je. Jiný řekl:

„Protože se nechceme urazit, nechceme to říkat, připustit, že lékaři dělají chyby“. (Lékárník 15)

Chyby při předepisování byly tedy klasifikovány jako zásahy lékárníků a opravy lékařů, nikoli jako chyby lékařů.

Klasifikace chyb při předepisování jako zásahů soustředila pozornost na přínos lékárníků pro nemocnici, ale odváděla pozornost od lékařů. V souladu s tím hlášení intervencí spustilo organizační postupy pro analýzu údajů pro lékárníky, ale ne pro lékaře. Intervence byly sčítány pro každého lékárníka, jak bylo uvedeno dříve, ale nebyly počítány pro rezidenty nebo pro skupinu lékařů na každé lékařské službě, poznamenal lékárník.

„Říkali: ‚Zavolejte doktora toho a toho…, aby změnil dávku pro toho a toho‘. Ale lékaři by se za chybu nepsalo. Doufáte, že když mu zavoláte se zákrokem, že se z toho poučí“. (Lékárník 15)

Jednotlivý rezident se může poučit z konkrétní chyby při předepisování, ale údaje o intervencích včetně informací o vzorcích chyb při předepisování nebyly předávány přímo rezidentům nebo těm, kteří je školí. Člen týmu vedení lékárny poznamenal:

„…ale nesdílíme je tak, jak bychom měli, myslím, že ne. Jsou to dobré informace, ale neděláme nic mimo nás, kteří věci napravujeme“. (Tým vedení lékárny 76)

Odborný lékař, který se přímo podílel na školení rezidentů, zvolal:

„Upřímně řečeno jsem netušil, že se snaží udělat tolik práce, pokud jde o kvantifikaci (sic) jejich chyb. Neměl jsem tušení, že se to děje. Rád bych měl tyto informace, abych je mohl předat svým lidem a ujistit se, že neděláme další chyby…“. (Lékař 66)

Analýza intervenčních dat tedy neumožnila rezidentům poučit se ze zkušeností ostatních a nemohla sloužit jako podklad pro modifikaci tréninkových postupů rezidentů. Klasifikace chyb při předepisování léků z hlediska výkonu lékárníků, a nikoli lékařů, kteří se ze svých chyb poučili, ukazuje, jak může klasifikace chyb při předepisování léků ovlivnit jejich analýzu.

Implikace pro vzdělávání v nemocnici

Na úrovni nemocnice bylo obtížné posoudit zákonitosti chyb při předepisování léků, protože chyby, které se vyskytly v různých fázích procesu (např. předepisování a výdej), měly tendenci být tříděny do dvou různých databází. Jak vysvětlil člen týmu vedení lékárny:

„Většina zásahů odráží chyby při předepisování, které by mohly být zahrnuty do našeho jiného systému; ale rozhodli jsme se tak neučinit, protože … jejich sloučení by nesloužilo našemu účelu.“ (Tým vedení lékárny 79)

Báze intervencí se zaměřovala na chyby při předepisování zachycené v rámci lékárny, zatímco chyby při výdeji a podávání léků byly hlášeny do databáze lékových incidentů. Vedení oddělených databází pro hlášené incidenty a intervence tedy rozdělilo údaje z jinak vzájemně propojených složek procesu medikace.

Z našich rozhovorů jsme se také dozvěděli, že chyby vyplývající z podobných systémových problémů v procesu objednávání léků lze nalézt jak v databázi intervencí, tak v databázi incidentů. Jak vysvětlil klíčový správce lékárny:

„Jediný rozdíl mezi 1500 intervencemi a 5 chybami při předepisování, které prošly za čtvrtletí, je ten, že prošly . Není v tom žádný rozdíl. Takže tady byla dávka špatně a tady byla dávka špatně 1500krát; no … je to stejný základní problém“. (Tým vedení lékárny 79)

Příklad pokud lékař napsal nesprávný recept na základě zastaralého a nepřesného standardizovaného objednávkového formuláře, mohlo by to být klasifikováno a hlášeno jako zásah nebo případně jako incident způsobený pouze náhodou, v závislosti na tom, kdy a kde byla chyba poprvé zaznamenána. Použití zastaralého standardizovaného formuláře předpisu mohlo být přehlédnuto jako odlehlý případ, pokud by bylo zaznamenáno pouze několik případů v databázi incidentů a několik v samostatné databázi intervencí. Vznikající trend by byl zřejmý, kdyby byla všechna hlášení shromážděna a analyzována v jednotné databázi. Jak naznačuje tento příklad, pokud jsou podobné události hlášeny a ukládány do oddělených databází, například pro intervence a incidenty, může to bránit pohledu na trendy vznikající z řídkých, ale důležitých událostí.