Patientutvärdering, diagnos och differentialdiagnos

För att få en korrekt diagnos bör man försöka få fram en historik över patientens exponering för T. cruzi på grund av resor till ett endemiskt område eller blodtransfusioner. Ett lämpligt urval av tester möjliggör en definitiv parasitologisk diagnos i de flesta fall.

I det akuta skedet är direkt mikroskopisk undersökning av antikoagulerat färskt blod eller ett buffy coat-preparat för rörliga trypanosomer det viktigaste förfarandet. Parasiterna bör bekräftas i ett färgat preparat såsom tjocka blodfilmer, buffy coat och sedimentet efter centrifugering av supernatanten från koagulerat blod. Blod kan också odlas på Nicolle-Novy-McNeal-medium (NNM) och inokuleras i laboratoriemöss eller råttor. Biopsier av lymfkörtlar eller skelettmuskulatur kan också övervägas för odling eller histologisk undersökning. I det kroniska stadiet kan parasiten endast påvisas genom odling eller xenodiagnostik.18,22

Xenodiagnostik är ett förfarande där man använder vektorn, som fungerar som ett biologiskt odlingsmedium, för att påvisa T. cruzi-infektion hos människor. Icke-infekterade laboratorieodlade nymfer av triatominer placeras i en cylindrisk kruka, täcks med en bit gasväv och appliceras på hudytan (övre lem), med stöd av ett armband. Dessa triatominer, som inte fått någon föda under de föregående 3-4 veckorna, stannar på hudytan i cirka 30 minuter, blir svullna och förvaras sedan under entomologiska laboratorieförhållanden. Efter cirka 30 dagar undersöks insekternas exkrementer mikroskopiskt för att hitta rörliga trypomastigoter från T. cruzi. Xenodiagnostik har visat sig vara användbar för utvärdering av parasitemi och dess samband med kliniska förhållanden vid Chagas sjukdom. Den anses också vara en effektiv diagnostisk metod för T. cruzi i blodet och är särskilt användbar vid kronisk chagasinfektion.38

Serologiska tester behövs i allmänhet inte för diagnos av akut sjukdom. Antikroppar av IgM-klassen är vanligtvis förhöjda tidigt i det akuta skedet, men ersätts av IgG-antikroppar när sjukdomen fortskrider. Falskt positiva reaktioner kan förekomma vid förekomst av leishmaniasis eller T. rangeli (en icke-patogen parasit som finns hos människor i Centralamerika). Andra laboratorietester kan visa lymfatisk leukocytos, förhöjd sedimentationshastighet eller övergående elektrokardiografiska avvikelser. I vissa regioner i Sydamerika kan radiologisk undersökning visa hjärtförstoring med karakteristiska apikala aneurysm, megaesofagus eller megakolon.

Diagnosen av kronisk Chagas sjukdom är svår eftersom den bygger på klinisk bedömning när det gäller att utesluta andra orsaker till hjärt- eller gastrointestinal sjukdom, samt påvisande av antikroppar mot T. cruzi. Xenodiagnostik är till stor hjälp, men en jämförelse mellan olika serologiska tester behövs för att bekräfta infektionen, eftersom parasitemin i detta skede är karakteristiskt låg. De viktigaste serologiska testerna för T. cruzi-infektion är indirekt hemagglutination, indirekt immunofluorescens, immunoenzymatisk (ELISA), direkt agglutination med 2-mercaptoetanol (DA-2ME) och komplementfixering (Guerreiro-Machadoreaktion). En positiv reaktion i minst två av de nämnda testerna gör det möjligt för läkaren att bekräfta den chagasiska etiologin.39

Nyligen, i det kroniska stadiet, har PCR använts för att påvisa parasiten i blodprover. Western blot är en annan lovande teknik för framtida diagnostik av Chagas sjukdom.21,39

Akut Chagas sjukdom bör särskiljas från andra systemiska infektioner såsom tyfus, visceral leishmaniasis, schistosomiasis, mononukleos, toxoplasmos och denguefeber. Romañas tecken måste särskiljas från andra orsaker till unilateralt orbitalt ödem, t.ex. en reaktion på ett insektsbett, trauma eller orbital cellulit. Kongenitala T. cruzi-infektioner är mycket lika kongenital toxoplasmos, cytomegalisk inklusionssjukdom och syfilis. Chagasisk myokardiopati liknar postpartum, alkoholisk och fibrotisk myokardiopati. Chagasisk meningoencefalit kan särskiljas från toxoplasmos på grund av den stora mängden parasiter i CSF. Värdet av positiva serologiska fynd för T. cruzi i differentialdiagnosen av både hjärt- och megasjukdom beror på prevalensen av antikroppar i den allmänna befolkningen.