Är du säker på diagnosen?

Vad du bör vara uppmärksam på i anamnesen

Xanthoma disseminatum (XD) är en sällsynt, normolipemisk form av histiocytos. Patienterna utvecklar snabbt hundratals rödbruna papler som blir allt gulare med tiden. Läsionerna är symmetriskt fördelade och involverar ögonlocken, bålen, ansiktet och böjningsveck på de proximala extremiteterna. I vecken går paplerna ofta samman till mjuka plack.

Det histiocytära infiltratet vid XD kan involvera andra extrakutana organsystem, inklusive det centrala nervsystemet, okulära strukturer samt andnings- och mag-tarmkanalen. En anmärkningsvärd association är diabetes insipidus på grund av CNS-inblandning. Vanligtvis är diabetes insipidus mild och reagerar på vasopressin.

Erdheim-Chester sjukdom är en progressiv variant av XD, som oftast uppträder med bensmärta på grund av att de långa benen är involverade. Extraosseös involvering är vanlig och kan påverka nästan alla organ inklusive lungor, lever, njurar, hjärta och CNS.

Karakteristiska fynd vid fysisk undersökning

De kutana fynden vid XD är hundratals papler som är rödbruna i sitt initiala skede, men som blir progressivt gula i senare skeden. Läsionerna har vanligtvis en symmetrisk fördelning med en predilektion för hudens veck och böjningar.

Förväntade resultat av diagnostiska undersökningar

Histopatologi

Hudbiopsiprover av xanthogranuloma disseminatum kommer att visa en blandning av histiocyter, skumceller och inflammatoriska celler. Om en senare lesion biopsieras kan en övervikt av skumceller observeras, liksom Touton-jätteceller.

Immunohistokemisk färgning kommer att påvisa S100-negativitet, CD1a-negativitet och CD68-positivitet.

Serologiska tester

Patienter med XD är typiskt sett normolipemiska till svagt hyperlipidemiska, vilket skiljer det från hyperlipidemiska xanthomatösa tillstånd.

XD har rapporterats i samband med multipelt myelom, Waldenström-makroglobulinemi och monoklonal gammopati.

Diagnosbekräftelse

Den differentialdiagnostiska diagnosen av XD omfattar xantomer och histiocytoser (inklusive disseminerad Langerhanscellshistiocytos, generaliserat eruptivt histiocytom och multicentrisk retikulohistiocytos).

Vem löper risk att utveckla denna sjukdom?

XD är en mycket ovanlig sjukdom. Sedan Montgomery och Osterberg först beskrev den 1938 har endast cirka 100 fall rapporterats i litteraturen. Den drabbar män oftare än kvinnor och femtio procent av fallen diagnostiseras före 25 års ålder.

Vad är orsaken till sjukdomen?

Etiologi

Patofysiologi

Etiologin och patogenesen för XD är okänd. Vissa författare har spekulerat i att sambandet med paraproteinemi tyder på en immunologisk grund för denna sjukdom.

Systemiska implikationer och komplikationer

Tre kliniska varianter av XD har beskrivits: en självläkande form, en persisterande form och en progressiv form (exemplifierad av Erdheim-Chesters sjukdom). Den persisterande formen är den vanligaste och prognosen är i allmänhet god. I den självläkande formen kan lesionerna bestå i 2-40 år. I den progressiva formen är prognosen dålig på grund av den höga risken för visceralt engagemang.

Identifiering av en paraproteinemi i samband med XD bör föranleda en remiss till lämpliga specialister för utvärdering och behandling.

Behandlingsalternativ

Då XD har rapporterats i ett så litet antal fall härrör behandlingsrekommendationerna huvudsakligen från dessa fallrapporter. Terapier som har prövats med varierande framgång är bland annat:

• Systemiska steroider

• Immunosuppressiva läkemedel (azathioprin)

• Lipidsänkande medel

• Lokaliserat. strålbehandling

Optimalt terapeutiskt tillvägagångssätt för denna sjukdom

Patienter med XD bör behandlas i enlighet med sjukdomens svårighetsgrad. De flesta fall hanteras initialt med systemiska steroider med användning av doser på minst 1 mg/kg prednison antingen som monoterapi eller i kombination med ett immunosuppressivt medel (azathioprin kan användas i doser på 100 -300 mg dagligen). Även om XD i regel inte är förknippat med hyperlipidemi, om en viss patient uppvisar en onormal lipidprofil bör patienten behandlas i enlighet med detta (t.ex. med ett fibrat eller statin enligt vad som anses lämpligt och i doser som rekommenderas för behandling av hyperlipidemi).

Patienter som misslyckas med dessa behandlingar eskaleras vanligen till behandling med cytotoxiska kemoterapeutiska läkemedel och strålbehandling. Även med denna upptrappning av behandlingen har progressiva fall av XD vanligtvis en dålig prognos.

Patienthantering

Patienter som diagnostiserats med XD bör undersökas med avseende på engagemang i centrala nervsystemet, visceralt och muskuloskelalt samt för paraproteinemi.

Ovanliga kliniska scenarier att beakta vid patienthantering

Ett kliniskt scenario som bör övervägas är involvering av slemhinnorna. I ungefär hälften av fallen kan xanthomatösa lesioner hittas på munnen, farynx, larynx, konjunktiva och cornea. Om de övre luft- och mag-tarmkanalerna är involverade kan patienterna uppvisa symtom som stridor, dyspné och dysfagi. I ett fåtal rapporterade fall med involvering av struphuvudet har det krävts trakeotomi för att bibehålla luftvägarna öppna.

Vad finns det för bevis?

Alexander, AS, Turner, R, Uniate, L, Pearcy, RG. ”Xanthoma disseminatum: en fallrapport och litteraturöversikt”. The British Journal of Radiology. vol. 78. 2005. 153-157. (Ett fall av XD presenteras inklusive MRT-bilder av involvering av CNS. Den begränsade litteraturen om XD granskas och vissa behandlingsrekommendationer ges.)

Zeleger, B, Cerio, R, Orchard, G. ”Histologic and immunohistochmical study comparing xanthoma disseminatum and histiocytosis X”. Arch Dermatol. vol. 128. 1992. pp. 1207-12. (De olika immunfenotypiska profilerna hos XD och histiocytosis X (Langerhans cellhistiocytos) jämförs.)

Montgomery, H, Osterberg, A. ”Xanthomatous correlation of clinical, histopathalogical, and chemical studies of cutaneous xanthoma”. Arch Dermatol Syphilol. vol. 37. 1938. 373-402. (Den första rapporten om XD. Den gjordes av Montgomery och Osterberg.)

Buyukavci, M, Selimoglu, A, Yildirim, U, Ertekin, V, Atasoy, M. ”Xanthoma Disseminatum with Hepatic Involvement in a Child”. Pediatric Dermatology. vol. 22. 2005. 550-553. (Ett sällsynt fall av XD hos ett barn rapporteras.)

Allen, TC, Chevez-Barrios, P, Shetlar, DJ, Cagle, PT. ”Pulmonary and Ophthalmic Involvement With Erdheim-Chester Disease”. Arch Pathol Lab Med. vol. 128. 2004. 1428-1431. (Ett fall av den fulminanta och progressiva varianten av XD, Erdheim-Chesters sjukdom, rapporteras och egenskaperna hos denna enhet granskas.)

Elder, DE. ”Lever’s Histopathology of the Skin”. 2005. (De framträdande histologiska dragen hos XD granskas.)