Patienten med Wolff-Parkinson-White (WPW)-EKG-mönstret har mycket gemensamt med patienter med andra enheter, t.ex. long-QT-syndromet och Brugada-syndromet, som är förknippade med en identifierande avvikelse på EKG. Alla är relativt godartade hos majoriteten av de drabbade individerna, men medför ändå en risk för oväntad plötslig död, vilket gör att man måste göra något försök till riskhantering. WPW-mönstret skiljer sig från de andra genom att ett mycket effektivt botande förfarande är tillgängligt, om än med en viss risk, vilket gör att vi står inför ett beslut att hantera förväntat eller ingripa.

WPW-mönstret är relativt vanligt och återfinns i storleksordningen 2-4 individer per 1 000,1,2 varav det stora flertalet aldrig kommer att bli medvetna om problemet såvida det inte upptäcks av en tillfällighet. Livstidsrisken för dödlighet relaterad till detta hos asymptomatiska individer kan aldrig fastställas exakt, men har uppskattats vara i storleksordningen 1 per 1000 (0,1 % årlig risk).3 Denna lilla risk för plötslig död tros vara mer ”frontladdad” under den första delen av livet, där majoriteten av patienterna identifieras i åldrarna cirka 10 till 40 år. De små hjärtan hos normala spädbarn och mindre barn är förmodligen mer motståndskraftiga mot ihållande förmaksflimmer (AF) eller ventrikelflimmer (VF), medan risken hos äldre personer som inte har haft arytmi dämpas av att accessoriska vägar tenderar att förlora sin arytmiska funktion med tiden.1,4 Denna relativt låga dödlighet stöds av tillgängliga post mortem-studier av individer med oväntad plötslig död.5-7 Majoriteten av dessa är relaterade till oidentifierad strukturell hjärtsjukdom, men serierna innehåller alltid en liten andel där dödsorsaken inte kan bestämmas, vanligtvis i storleksordningen 10 %. Detta skulle inkludera individer med oidentifierat lång-QT-syndrom, Brugada-syndrom, andra repolariseringssyndrom, idiopatisk VF, kort-QT-syndrom och säkert andra. Man kan rimligen spekulera i att oerkända WPW (som identifieras patologiskt endast med intensiva ansträngningar) utgör någon procentandel av denna grupp, en andel som är svår att kvantifiera men som rimligen inte är den dominerande delen.

Mekanismen för plötslig död hos de flesta patienter med WPW är troligen förekomsten av förmaksflimmer med en mycket snabb kammarfrekvens som kan leda till kammarflimmer. Den utlösande faktorn för förmaksflimmer hos friska individer som kan förväntas ha en låg AF-frekvens är i allmänhet en episod av supraventrikulär takykardi, den sistnämnda har väl visat sig vara förknippad med VF hos överlevande efter ett hjärtstopp8 och induktion av denna är också förutsägande för kliniska symtom hos vissa asymptomatiska individer9,10 . Riskfaktorer för VF har föreslagits och omfattar förekomst eller inducerbarhet av supraventrikulär takykardi, flera accessoriska vägar och en kort anterograd refraktärperiod för den accessoriska vägen som möjliggör ett snabbt ventrikulärt svar vid AF. Det står dock klart att den enda viktiga och avgörande faktorn för VF är den accessoriska banans förmåga att snabbt leda till ventriklarna. Detta mäts bäst genom de kortaste och genomsnittliga preexciterade intervallen under förmaksflimmer eller alternativt genom den effektiva refraktära perioden för den accessoriska banan.

I detta nummer av Circulation: I ”Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology” beskriver Santinelli et al11 uppföljningen av 293 asymtomatiska vuxna med WPW-EKG-mönstret som genomgick elektrofysiologisk testning (EP) utan ablativt ingrepp. Den primära slutpunkten för denna prospektiva studie var förekomsten av en första arytmisk händelse. Trettioett patienter hade en arytmisk händelse och 17 hade en ”potentiellt” livshotande händelse (AF med medelfrekvens ≥250�18 per minut). Det sistnämnda kunde förutsägas genom multivariat analys med hjälp av en kombination av ålder, inducerbarhet av takykardi (atrioventrikulär reciprocerande takykardi hos 14 och AF hos 2) och effektiv refraktär period för den accessoriska banan ≤250 ms. Författarna drar slutsatsen att risken för plötslig död hos den asymtomatiska individen med WPW är ”verkligen liten”. De drar också slutsatsen att de kombinerade egenskaperna yngre ålder, kort antegrad effektiv refraktärperiod för den accessoriska banan och inducerbar arytmi exakt förutsäger den individ som är förutbestämd att få en slutpunkt och föreslår att detta skulle vara en lämplig strategi för att hantera sådana individer framöver.

Det måste sägas inledningsvis att författarna ska ha beröm för att ha utfört en naturalhistorisk studie i ablationseran och för att de har motstått vad som måste ha varit en enorm frestelse att agera utifrån resultaten av testerna. Det är den senaste och största naturhistoriska studien som undersöker värdet av EP-testning i detta sammanhang. Man kan säkert hålla med om deras primära slutsats att den asymtomatiska individens naturalhistoria faktiskt är godartad i allmänhet, i linje med tidigare observationer i litteraturen9,10,12 . Viktiga frågor som är öppna för kontroverser rör dock behovet av att utföra en elektrofysiologisk studie för att erhålla variablerna, valet av kliniskt meningsfulla och lämpliga slutpunkter i studien och slutsatsen att en meningsfull riskstratifiering kan utföras för att vägleda vem som bör genomgå profylaktisk ablation när allt är sagt och gjort.

Och även om invasiv EP-testning bäst bedömer EP-egenskaperna hos den accessoriska banan, så finns det många icke-invasiva och minimalt invasiva tekniker, och dessa kan vara mycket användbara för riskstratifiering.1317 Enbart observationen av intermittent förlust av preexcitationsmönstret i en Holtermonitor eller serie-EKG:er garanterar i huvudsak att den accessoriska banan har en låg ”säkerhetsmarginal” för ledning och därför sannolikt blockerar under AF, vilket resulterar i ett långsamt ventrikelsvar.18 Det råder ingen oenighet om att EP-testning är den mest direkta vägen till denna information, men detta är i sig självt inte utan en viss risk, även om den är liten. När EP-testning väl är gjord finns det en enorm frestelse att ablatera den accessoriska banan och kriterierna för ablation kommer inte att vara svarta och vita. Man kan förvänta sig att minst en tredjedel av patienterna eller fler kommer att ha en tillräckligt kort ERP för att ge upphov till viss oro.9, 10 Faktum är att tillägget av isoproterenol till baslinjestudien kan förkorta ERP för den accessoriska banan till nivåer som kan ge upphov till oro hos flertalet individer med WPW.19 Detta är trots allt den sista gemensamma banan till VF och svår att bortse från, oavsett de andra kriterierna (ålder, inducerbarhet) som föreslagits av författarna i den här studien. Inducerbarheten i sig är inte nödvändigtvis reproducerbar över tid, och sannolikheten för att utveckla primär AF eller AF som kan tillskrivas någon miljö- eller patologisk faktor (t.ex. alkohol eller högt blodtryck) kommer bara att öka med tiden. Det verkar troligt att tärningen kommer att kastas för att ablatera en stor del av tiden när EP-studien väl är gjord, oavsett andra riskfaktorer, såvida inte ERP för banan är tillräckligt lång för att försäkra läkaren om att den inte kommer att komma tillbaka för att hemsöka vid en senare ålder.

Det borde stå klart för alla, vilket det säkerligen också var för författarna till den här artikeln, att plötslig död som slutpunkt inte var möjlig att genomföra på grund av den mycket låga incidensen av denna komplikation. Även med den valda surrogatändpunkt var händelsefrekvensen tillräckligt låg för att ifrågasätta den statistiska analysens robusthet. Finns det kliniskt meningsfulla surrogatändamål? En slutpunkt som ”första arytmi” är förvisso mätbar, men kanske inte tillräckligt motiverad för att tillåta EP-testning av alla individer. Man kan fråga sig om den omtänksamme klinikern förlorar sömnen när han oroar sig för att patienten kommer tillbaka för behandling av ny supraventrikulär takykardi? Begreppet potentiellt ”livshotande” arytmi verkar ligga närmare målet eftersom förmaksflimmer är känt som den vanliga föregångaren till VF. Det är dock slående att ingen i den här studien dog. Vi finner faktiskt samma slående tema i andra liknande studier där förekomsten av ”potentiellt” livshotande arytmier vida överstiger den faktiska dödligheten som observerats.9,10,12,20 Detta är mycket anmärkningsvärt och ger upphov till möjligheten att det räcker med att ta upp frågorna med patienten och följa dem för att uppmärksamma dem på varnande arytmier, vilket får dem att söka vård på lämpligt sätt. Dessutom kan man också anta att patienter utan hjärtsjukdom tolererar relativt snabba hastigheter, vilket ger dem tid att söka hjälp om de inser att de har en arytmi.

Detta är en väl genomförd studie, men data är alltid öppna för tolkning och kommer att ligga i ”betraktarens öga”. Man skulle kunna sammanfatta en alternativ tolkning på följande sätt:

1. Totalt 293 vuxna patienter genomgick EP-studien och följdes i median 67 (8 till 90) månader.

2. Totalt 31 patienter utvecklade arytmier och behandlades på lämpligt sätt.

3. Ingen patient dog.

Kan man då rimligen dra slutsatsen att den här studien i själva verket visade att EP-testning är meningslös när det gäller att förbättra resultaten?

I slutändan är den enda meningsfulla slutpunkten som är relevant plötslig död. Lyckligtvis är detta mycket sällsynt, vilket författarna tydligt har verifierat. Att leta efter riskfaktorer, om man betraktar sporadisk plötslig död som den enda relevanta slutpunkten, är helt klart meningslöst. Ablationens era har gjort ablation av accessoriska vägar säker och tillgänglig för många individer. Ändå har komplikationer som AV-block, stroke, tamponad och till och med dödsfall rapporterats21-24 och är sannolikt underrapporterade i den ”verkliga världen”. Det är inte svårt att föreställa sig att en liten potentiell mortalitetsfördel, om den finns, utplånas eller överskuggas av en liten komplikationsfrekvens om tusentals patienter med banor på olika ställen genomgår ablation.

Bör dessa data ändra den kliniska hanteringen av den asymtomatiska individen med WPW eller uppmuntra till en mer aggressiv screening av den allmänna befolkningen? Inte enligt vår uppfattning. Nya SVT-riktlinjer25 från American College of Cardiology, American Heart Association och European Society of Cardiology tilldelar kateterablation i den asymtomatiska individen med WPW-mönstret en klass 2A-beteckning. Detta innebär i huvudsak att det är ”rimligt” att erbjuda ablation hos utvalda patienter, men att det inte är aggressivt påbjudet hos alla som kommer på grund av den övervägande delen av data som visar på förbättrade resultat. En rimlig, korrekt informerad patient kan välja att följa en strategi med uppföljning med EKG och omvärdering vid utvalda intervall med hög grad av misstanke om nya arytmiska symtom. Å andra sidan kan samma person rimligen välja att genomgå en EKG-studie med sikte på ablation, eftersom han eller hon anser att den mycket lilla risken för förfarandet är mer acceptabel med tanke på omständigheterna än den lilla risken för dödlig arytmi som spelas ut under en längre tidsperiod. Vissa personer i vissa yrken (t.ex. militär, luftfart, polis, tävlingsidrott) kan tycka att även en liten risk för plötslig arytmi är oacceptabel och kommer att välja ablation.

Valet är individuellt, och de nuvarande riktlinjerna stöder ett genomtänkt fritt val av den välinformerade patienten. Tills vi kan garantera ett ablationsförfarande utan risk kan detta vara så gott det går.

De åsikter som uttrycks i denna artikel är inte nödvändigtvis redaktörernas eller American Heart Associations åsikter.

Fotnoter