Fallsammandrag

En en månad gammal hona kom till vår institution med en historia av dålig matning, diarré och en viktförlust på 2 lb. Vid utvärdering konstaterades att patienten hade allvarlig uttorkning, akut njursvikt och metabolisk acidos. Cornelia De Langes syndrom misstänktes initialt av genetikerna på grund av dysmorfiska ansiktsdrag, inklusive framträdande ögonbryn, tunn överläpp och slät filtrum. Avbildning visade bilaterala binjureförstoringar och förkalkningar med bibehållen binjureform. Benmärgsfynd och genetiska tester utfördes och bekräftade diagnosen.

BILDNINGSFUNKTIONER

En första vanlig röntgenbild av buken inför kateterplacering visade på täta förkalkningar i området kring binjurarna (figur 1). Efterföljande ultraljud i buken visade bilaterala förstorade och förkalkade binjurar (figur 2 och 3) som bibehöll sin binjureform. En datortomografi av buken och bäckenet med och utan kontrast visade bilateralt förstorade och förkalkade binjurar, hepatomegali med fettförändringar, splenomegali och lätt ascites (figurerna 4-6).

DIAGNOSIS

Wolmans sjukdom

Differentialdiagnoserna omfattar neuroblastom, ganglioneuroblastom, binjureblödning, granulomatös sjukdom/infektion, lymfom och binjurekarcinom.

DISKUSSION

Wolmans sjukdom beskrevs första gången av Moshe Wolman, en neuropatolog, 1956.1 Det är ett sällsynt autosomalt recessivt medfött fel i lipidmetabolismen (genen för detta enzym finns på kromosom 10q23.2-q23.3.2) som kännetecknas av brist på lysosomalt surt lipas. Detta medfödda fel i ämnesomsättningen leder till massiv ackumulering av kolesterylestrar och triglycerider, särskilt inom det retikuloendoteliala systemet, tunntarmens slemhinna och yttre skikt samt binjurebarken.2,3 Cellerna i det retikuloendoteliala systemet ackumulerar lipider och omvandlas till skumceller (figur 7-13), vilket leder till hepatosplenomegali och lymfadenopati. Benmärgen kan visa skumma makrofager (figur 7-13). Definitiv diagnos ställs genom biokemisk påvisande av bristfällig lysosomal syralipasaktivitet.4 Uppkomst hos äldre patienter har benämnts kolesterylesterinlagringssjukdom.4

Kliniska symtom är ospecifika och kan inkludera kräkningar, steatorré, bristande tillväxt, dålig viktuppgång, abdominell distension och onormal neurologisk utveckling. Hepatosplenomegali kan ses på grund av lipidansamling i dessa organ, även om lipidansamlingen är utbredd. Intressant nog är det vanligen binjurarna som är uteslutande förkalkade, med undantag för binjuremärgen.

Bilateral binjureförstoring och förkalkning ses och är begränsad till zona reticularis och inre fasciculata, med undantag för zona glomerulosa, yttre fasiculata och medulla.5 Detta mönster är patognomoniskt för Wolmans sjukdom. Förkalkningarnas kortikala placering beror sannolikt på ett högt upptag av lipoproteiner med låg densitet av de binjure steroidsyntetiserande cellerna med efterföljande nekros. Detta kan hindra binjurarna från att producera viktiga hormoner som kan påverka blodtrycket, ämnesomsättningen och immunsystemet. Tunntarmen är vanligen dilaterad med förtjockade väggar, kännetecknad av infiltration av skumiga histiocyter i lamina propria i tunntarmen och även i kolon.6

Plain röntgenbilder kan påvisa bilaterala binjureförkalkningar samt hepatomegali. Njurultraljud kan påvisa täta förkalkningar i de förstorade binjurarna, med bibehållen binjureform. CT kan visa täta binjureförkalkningar och binjureförstoring. Dessutom kan hepatosplenomegali med hepatisk steatos påvisas på grund av lipidansamling. Det finns vanligtvis ingen förskjutning eller snedvridning av de intilliggande strukturerna. MRT kan visa hepatosplenomegali och bilateral binjureförstoring. Bilaterala binjureförkalkningar kommer att visa låga signalfoci på både T1- och T2-viktade bilder.6,7

Differentialdiagnosen för binjureförkalkning är omfattande. Ett särskiljande kännetecken som gynnar diagnosen Wolmans sjukdom omfattar enhetlig bilateral förstoring och kortikala förkalkningar. Andra tillstånd som orsakar binjureförkalkningar resulterar i: a) minskad eller normal storlek (binjureblödning eller granulomatös sjukdom), b) variation av binjurens form och storlek, c) eller intilliggande njurförskjutning (tumörer).

Wolman-sjukdomen är nästan alltid dödlig under det första levnadsåret, där malabsorption och diarré utgör den främsta orsaken till dödsfallet. Utbredd lipidackumulering kan leda till multiorgansvikt. Behandlingen är inriktad på att minska specifika komplikationer. En fettesterfri diet kan hjälpa till med steatorré. Benmärgstransplantation har haft blandade resultat.

KONKLUSION

Wolmans sjukdom är ett sällsynt tillstånd som drabbar nyfödda på grund av ett medfött fel i lipidmetabolismen. Radiologiska fynd av bilateral binjureförstoring och kortikala förkalkningar med bibehållen binjureform är patognomoniska. Det är viktigt att känna igen sjukdomen eftersom den ofta är dödlig under det första levnadsåret.

1. Wolman M, Sterk V, Gatt S et al. Primary familial xanthomatosis with involvement and calcification of adrenals: report of two more cases in siblings of a previously described infant. Pediatrics. 1961; 28:742-757.
2. Anderson R, Byrum R, Coates P et al. Mutationer vid lysosomalt syralipas/kolesterylesteras (LIPA) som är bristfälligt i Wolmans sjukdom till kromosom 10q23.2-q23.3. Genomics.1993; 15: 245-247.
3. Nchimi A, Rausin L, Khamis J. Ultrasound appearance of bowel wall in wolman’s disease. Pediatric Radiology.2003; 33:284-285.
4. Reiner Z, Guardamagna O, Nair D et al Lysosomal acid lipase deficiency – an under-recognized cause of dyslipidaemia and liver dysfunction. Ateroskleros. 2014; 235: 21-30.
5. Dutton R. Wolman’s disease ultrasound and CT diagnosis. Pediatric Radiology. 1985;15:144-146.
6. Low G, Irwin G, MacPhee G et al. Characteristic imaging findings in wolman’s disease. Clin Radiol Extra. 2004; 59:106-108.
7. Ozmen M, Aygun, N, Kilic I et al Wolmans sjukdom: Ultrasonografiska och datortomografiska fynd. Pediatric Radiology. 1992;22: 541-554.

Tillbaka till början