Ingen ACA Medicaid-expansion, men inte heller någon täckningslucka

Och även om Wisconsin inte har expanderat Medicaid i enlighet med riktlinjerna i Affordable Care Act (ACA) omfattar delstatens Medicaid-program (som kallas BadgerCare) alla lagligt bosatta invånare med inkomster under fattigdomsgränsen. Wisconsin är den enda delstat som inte utökar Medicaid och som inte har någon täckningslucka; alla invånare med låga inkomster har antingen tillgång till Medicaid eller subventioner för att hjälpa dem att köpa privat täckning på börsen.

I maj 2020 fanns det 175 893 vuxna utan funktionsnedsättning och utan minderåriga barn som omfattades av Wisconsin Medicaid. Detta var en ökning med nästan 23 000 från mars 2020, när COVID-19-pandemin började, vilket belyser Medicaids betydelse för att täcka människor som förlorade sin sjukförsäkring och sina inkomster mitt i pandemin.

Den tidigare guvernören Scott Walker, som var emot ACA, valde att inte acceptera federal finansiering för Wisconsinsons Medicaid-utvidgning inom ramen för ACA, delvis på grund av att han var orolig för att den federala regeringen inte skulle hålla sitt löfte om att fortsätta att betala minst 90 procent av kostnaden. Men eftersom Wisconsin inte har utökat Medicaid får delstaten bara sin vanliga federala matchningsgrad på 58,5 procent, och delstaten betalar resten (den federala matchningsgraden har tillfälligt höjts genom federal lagstiftning, för att hantera COVID-19-pandemin). Om delstaten skulle utvidga Medicaid till att omfatta vuxna som tjänar upp till 138 procent av fattigdomsgränsen, skulle den federala regeringen betala 90 procent av kostnaden för att täcka arbetsföra, barnlösa vuxna.

I en analys från 2020 av Robert Wood Johnson Foundation uppskattas att 120 000 personer skulle få tillgång till Medicaid om delstaten skulle acceptera federala medel för att utvidga täckningen helt och hållet, och att delstatens oförsäkrade andel skulle sjunka med 16 procent. Eftersom Wisconsin för närvarande täcker vuxna med inkomster upp till fattigdomsgränsen enligt delstatens vanliga uppdelning mellan staten och den federala finansieringen, är Wisconsin den enda delstat utan utvidgning som skulle se en direkt minskning av statens utgifter genom att utvidga Medicaid (eftersom den federala regeringen skulle börja betala 90 procent av kostnaden för att täcka hela Medicaid-expansionspopulationen, inklusive icke handikappade vuxna med inkomster under fattigdomsgränsen som redan täcks av delstatens icke-utvidgade strategi).

Wisconsins tillvägagångssätt innebär att delstaten i huvudsak har utökat Medicaid med egna medel, vilket ingen annan delstat har gjort. Guvernör Tony Evers, som tillträdde i början av 2019, vill utvidga Medicaid, men lagstiftarna har hittills avvisat det alternativet.

BadgerCare Reform Demonstration har avbrutits/fördröjts på grund av COVID-19

I juni 2017 lämnade Wisconsin in ett förslag till 1115 waiver till CMS, med en detaljerad redogörelse för de reformer som delstaten ville göra av det befintliga Medicaid-programmet för barnlösa vuxna i åldern 19-64 år. De föreslagna förändringarna krävdes enligt villkoren i budgetpropositionen för 2015-2017 (Act 55) som delstaten antog. CMS godkände undantaget i oktober 2018, men med vissa ändringar.

Det var tänkt att delstatens reformer för barnlösa vuxna BadgerCare Plus-skrivna skulle träda i kraft 2020. Men som svar på COVID-19-pandemin antog Wisconsin Assembly Bill 1038 (Act 185) i april 2020 och genomförde ett stort antal åtgärder. Avsnitt 105 i lagstiftningen gav delstaten möjlighet att avbryta eller fördröja de reformer som krävdes i BadgerCare Reform Demonstration. Detta gjorde det möjligt för Wisconsin att uppfylla de federala kraven för att delstaten ska kunna få den extra federala Medicaid-finansiering som delstaterna får för att ta itu med pandemin (för att få finansieringen får delstaterna inte införa nya premier efter den 1 januari 2020 och de får inte skriva ut personer från Medicaid under COVID-19-nödsituationen; nya premier och ett krav på arbete skulle strida mot dessa regler).

För tillfället, från och med mitten av 2020, har BadgerCare Reform Demonstration Project alltså inte genomförts. Men här är en titt på vad det kräver, när delstaten kan genomföra förändringarna:

Det godkända undantaget förlänger Wisconsin Medicaid till slutet av 2023, och även om det tillåter delstaten att införa ett arbetskrav för inskrivna i åldrarna 19-49 år godkände CMS inte delstatens förslag om att kräva drogtestning som ett villkor för att vara berättigad till Medicaid. I stället reviderade Wisconsin sitt förslag för att inkludera en hälsoriskbedömning som ett villkor för att vara berättigad till Medicaid. Personer kan hänvisas till missbruksbehandling utifrån sina hälsoriskbedömningar, men skulle inte förlora sin rätt till Medicaid.

Staten har en sida med vanliga frågor och svar (FAQ) om förlängningen och ändringen av undantaget. De godkända ändringarna omfattar:

• En Medicaid-premie på 8 dollar per månad för barnlösa vuxna med hushållsinkomst mellan 51 och 100 procent av fattigdomsgränsen (för en ensamstående individ är det en inkomst mellan 6 507 och 12 760 dollar år 2020). Det finns en möjlighet för inskrivna att minska denna premie med hälften om de antingen inte ägnar sig åt beteenden som skapar en hälsorisk, eller om de gör det men också intygar att de ska hantera beteendet för att förbättra sin hälsa. Hälsobeteenden inkluderar saker som att använda säkerhetsbälte, undvika tobaksprodukter och bibehålla en hälsosam vikt. Premiekraven har upphävts under COVID-19-pandemin för att delstaten ska kunna få ytterligare federal Medicaid-finansiering.
• En egenavgift på 8 dollar för icke akut användning av akutmottagningen.
• Uppfyllande av ett frågeformulär om hälsa och välbefinnande som ett villkor för att vara berättigad. Detta ersatte den ursprungligen föreslagna drogscreening/testning som ett villkor för att vara berättigad till stöd. Även om de inskrivna vars svar på frågeformuläret visar på ett behov av drogbehandling kan hänvisas till behandlingsalternativ, kommer de inte att förlora sin rätt till försäkringsskydd. Programmet för hälsobedömning har också avbrutits under COVID-19-pandemin.
• Ökat skydd för missbruksbehandling, inklusive fullständig intern behandling som ett alternativ för alla BadgerCare-medlemmar.
• Begränsning av Wisconsinsins Medicaid-berättigade till 48 månader för icke handikappade, icke gravida inskrivna i åldrarna 19 till 49 år. När en person har uppnått totalt 48 månaders försäkringsskydd upphör rätten till Wisconsin Medicaid i sex månader. Varje månad under vilken en person som är inskriven i Wisconsin Medicaid arbetar eller deltar i arbetsträning i minst 80 timmar räknas dock inte in i 48-månadersgränsen. Försäkringen i Wisconsin för barnlösa, icke funktionshindrade vuxna är begränsad till dem som har en inkomst under fattigdomsgränsen (12 760 US-dollar för en ensamstående vuxen år 2020), så för att undvika att taket för livstidsförmåner inte överskrids samtidigt som man fortsätter att få förmåner måste man arbeta tillräckligt mycket för att uppfylla kravet på 80 timmar per månad, samtidigt som man inte tjänar mer än 12 760 US-dollar under året (fattigdomsgränsen justeras något högre varje år). Men genomförandet av arbetskravet har försenats till följd av COVID-19; undantaget är godkänt, men inte genomfört från och med september 2020.

Wisconsin Medicaid historia

För 2014 hade Wisconsin Medicaid mycket generösare riktlinjer för berättigande till stöd än programmen i de flesta andra stater. Det var fortfarande begränsat till barn, gravida kvinnor och föräldrar med underhållsberättigade barn, men täckte dem med inkomster upp till 200 procent av fattigdomsnivån (300 procent för barn och gravida kvinnor).

Medicaid-expansion enligt ACA skulle ha utökat Medicaid-täckningen till att omfatta alla – även vuxna utan underhållsberättigade barn – med inkomster upp till 138 procent av fattigdomsnivån. Men Högsta domstolen beslutade 2012 att delstaterna inte kunde straffas om de inte utökade sina program, och Wisconsins guvernör Scott Walker såg en möjlighet att omarbeta delstatens Medicaid-program och ge tillgång till täckning för alla samtidigt som man i så stor utsträckning som möjligt förlitar sig på privat täckning.

ACA-subventioner för att köpa privata planer i utbytet är endast tillgängliga för personer med inkomster mellan 100 procent och 400 procent av fattigdomsnivån. Guvernör Walker beslutade därför att göra Wisconsin Medicaid tillgängligt för alla med inkomster upp till 100 procent av fattigdomsnivån (gravida kvinnor och barn är fortfarande berättigade med hushållsinkomster upp till 300 procent av fattigdomsnivån). Detta innebar att cirka 83 000 vuxna utan underhållsberättigade barn blev nyligen berättigade till Wisconsin Medicaid den 1 april 2014.

Men i handeln krävde Walkers plan att cirka 72 000 invånare med inkomster mellan 100 procent och 200 procent av fattigdomsnivån skulle byta till privat täckning via börsen. Denna grupp bestod nästan uteslutande av föräldrar med underhållsberättigade barn, och de var berättigade till Wisconsin Medicaid enligt de gamla reglerna. Även om denna grupp nu är berättigad till betydande subventioner i utbytet, finns det farhågor bland konsumentförespråkare om att de personer som tidigare var försäkrade genom Wisconsin Medicaid kanske inte skulle ha haft råd med privat täckning i utbytet (inklusive kostnaderna för ersättningskrav), inte ens med subventioner.

För de personer som förlorade sin Medicaid-berättigade ställning erbjöd utbytet en särskild registreringsperiod som pågick fram till slutet av juni 2014. Men i september 2014 uppskattade delstaten att det fortfarande fanns 28 500 före detta Medicaid-skrivna i Wisconsin som inte hade skrivit in sig i en försäkring genom utbytet. Därför infördes en ny särskild registreringsperiod som pågick från den 4 september till den 2 november 2014. I slutändan uppskattade delstaten att mindre än 60 procent av de personer som förlorat tillgången till Medicaid kunde övergå till en privat plan i Wisconsinsons utbyte.

Ett dyrt val

Då Wisconsin inte har accepterat den federala finansieringen för att utöka Medicaid enligt ACA, har Wisconsin gått miste om miljarder i federal finansiering sedan början av 2014. Om delstaten hade accepterat Medicaid-expansion för att täcka vuxna med inkomster upp till 138 procent av fattigdomsgränsen skulle den federala regeringen ha betalat 100 procent av kostnaden fram till slutet av 2016, och skulle betala 90 procent av kostnaden år 2020 och framåt. Men eftersom Wisconsin avbryter rätten till Medicaid vid 100 procent av fattigdomsnivån är de inte berättigade till den förstärkta federala matchning som tillhandahålls av ACA. Under Obama-administrationen föreslog vissa delstater att Medicaid skulle utökas till 100 procent av fattigdomsnivån med full federal finansiering, men HHS gick inte med på den bestämmelsen och insisterade på att delstaterna, för att få ACA Medicaid-expansionsfinansiering, var tvungna att utöka täckningen ända upp till 138 procent av fattigdomsnivån (133 procent, med ett inbyggt 5-procentigt inkomstbortfall).

Trump-administrationen har hållit fast vid denna ståndpunkt, senast i och med att de förkastade Utahs förslag till full Medicaid-expansionsfinansiering med en partiell expansionsstrategi som liknar Wisconsinsins. (Utah utvidgade i slutändan sitt Medicaid-program helt och hållet för att få den utökade federala finansieringen).

På grund av att Wisconsin har valt ett unikt tillvägagångssätt för att delvis utvidga Medicaid har de betalat mer i statliga medel än vad de skulle ha gjort om de hade utvidgat Medicaid i enlighet med vad som föreskrivs i ACA. Enligt Robert Wood Johnson Foundation skulle Wisconsinsons direkta kostnader för Medicaid minska med nästan 7 procent om delstaten utökade Medicaid, trots att fler människor skulle omfattas.

Vem är berättigade till Medicaid i Wisconsin?

BadgerCare Medicaid är tillgängligt för följande lagligt närvarande invånare i Wisconsin

• Gravida kvinnor med hushållsinkomst på upp till 300 procent av fattigdomen.
• Barn 19 år och yngre med hushållsinkomst upp till 300 procent av fattigdomen.
• Vuxna med hushållsinkomst upp till 100 procent av fattigdomen.

Hur anmäler jag mig till Medicaid i Wisconsin?

• Du kan anmäla dig online på HealthCare.gov eller BadgerCare-webbplatsen.
• Du kan anmäla dig per telefon på 1-800-318-2596.
• Du kan också anmäla dig personligen eller per telefon till ett lokalt Wisconsin Income Maintenance Agency (den här kartan visar byrån för varje region – du kan klicka på din region så visas adress och telefonnummer till ditt lokala kontor).
• Du kan skriva ut en pappersansökan och ta med den till ditt lokala Income Maintenance Agency eller skicka in den per post (vilken adress du ska använda beror på om du bor i Milwaukee County eller inte).

Wisconsin Medicaid inskrivning

I juni 2020 fanns det 1 112 844 personer inskrivna i Wisconsinsonsins Medicaid/CHIP-program, vilket är en ökning med 13 procent sedan slutet av 2013. Delstater som har utökat Medicaid har sett betydande ökningar av sina Medicaid-inskrivningar. Även om Wisconsin tillät barnlösa vuxna med inkomster upp till fattigdomsgränsen att anmäla sig från och med 2014, minskade de behörigheten för föräldrar med underhållsberättigade barn vars inkomster låg mellan 100 procent och 200 procent av fattigdomsgränsen, vilket motverkade en stor del av ökningen av antalet inskrivningar.

Vidare drygt 9 procent av invånarna i Wisconsin var oförsäkrade år 2013, och det sjönk till bara 5,3 procent år 2016, enligt uppgifter från den amerikanska folkräkningen. År 2017 hade det krupit något högre, till 5,4 procent, och det ökade återigen något 2018, då 5,5 procent av delstatens befolkning var oförsäkrad. I maj 2020 – med jobbförluster och den efterföljande förlusten av arbetsgivarstödda sjukförsäkringar – var Wisconsinsins oförsäkrade andel 10 procent.

Louise Norris är en individuell sjukförsäkringsmäklare som har skrivit om sjukförsäkringar och hälsoreformer sedan 2006. Hon har skrivit dussintals åsikter och utbildningsartiklar om Affordable Care Act för healthinsurance.org. Hennes uppdateringar om statliga hälsobörser citeras regelbundet av media som bevakar hälsoreformen och av andra sjukförsäkringsexperter.