Whiteside’s Line: Denna rubrik kan låta lite hård, och det är inte meningen att ta illa upp för dr Whiteside, men jag ska visa dig varför jag tror att vi kan göra det bättre. Jag ska visa dig varför vi måste göra detta och sedan ge dig de publicerade bevisen.

Den anteroposteriora axeln (APA, även känd som Whitesides linje) har funnits sedan 1990-talet. (Figur 1) Den har i flera studier visat sig vara mycket felaktig och svår att reproducera. Dessa studier rapporterar intervall för WL jämfört med den kirurgiska epikondylära axeln (SEA) på mellan 15° och 22° med standardavvikelser mellan 4,2° och 7,6°.

Figur 1. Whitesides linje, även känd som den anteroposteriora axeln (APA), är en 2D-linje som löper från centrum av den interkondylära skåran till den djupaste punkten i trochlearännan i främre riktning.

I den här punkten tror jag att vi vill bestämma oss för vad det är som vi verkligen försöker uppnå. Jag känner att det vi vill är att isolera den roterande komponenten av trochlearännans inriktning. Det visar sig att APA använder fel anatomiska punkter på lårbenet och inte kan korrigera för variationer i spårets 3D-anatomi. Vi vill ha något som är mer reproducerbart och som kan användas både på preoperativa skanningar och under operationen. Så låt oss börja från början och fundera på hur vi ska gå till väga.

• Markera ut hela rännan (inte bara två punkter). Placera punkter längs den djupaste delen av rännans botten med utgångspunkt från intercondylären och på väg framåt. Om du gör detta kommer du mycket snabbt att upptäcka att de två punkter som används i APA inte båda är bra val. Bakåt är den djupaste delen av den trochleära rännan nästan alltid lateral till mitten av den interkondylära skåran. Den proximala delen av trochlearännan är otillförlitlig. Den påverkas ofta av artrosskador, men även i normala knän avviker spårets djupaste punkt ofta medialt eller lateralt under de sista centimetrarna. (Figur 2) Victor et al fann att den proximala punkten av APA var mycket varierande och dåligt reproducerbar. Det tillförlitliga avsnittet löper uppåt från skåran och slutar en centimeter eller två före den proximala delen av den chondrala ytan. De av oss som gör knäproteser kommer att säga att detta är vad vi har gjort i åratal, att dra in den djupaste delen av rännan med en diatermi. Och ni har rätt, men det är nästa steg som gör det mer exakt. Jag ska visa dig hur du kan förbättra det du gör för närvarande.

Figur 2. 3DCT-rekonstruktion. Den proximala sektionen av trochlear avviker från den vertikala sektionen. Den bakre punkten ligger lateralt till centrum av den interkondylära notchen.

• Vi har ritat in en kurva, inte en rak linje. (Figur 3)

Figur 3. Trochlear groove är en kurva.

Den har en roterande (axiell) komponent, men den har också en koronal komponent. Det vill säga den löper i koronal riktning i förhållande till lårbenets mekaniska axel. Tyvärr löper varje trochlear groove i en annan koronal riktning. Den individuella koronala variationen varierar från minst 9,4° varus till 7,3° valgus i förhållande till den mekaniska axeln. (Figur 4).

Figur 4. A-P vy av lårbenet. Trochlear groove har en varierande koronal inriktning.

Det visar sig att detta är mycket viktigt och vi måste korrigera för det. Om man vill isolera den roterande komponenten av kurvan måste man titta direkt längs den koronala riktningen i vilken den löper. Om du inte gör detta får du ett stort geometriskt fel som kallas parallaxfel. Det kommer ofta att ändra din rotationsvinkel med 5-10° och du kommer inte ens att märka att det händer.

Här är en video av ett lårben med den trochleära rännan markerad.

Figur 5. Video av trochlear groove.

Du kan se hur det är en kurva när man ser det från de flesta vinklar, men det blir en rät linje när vi tittar direkt längs kurvans linje. Genom att rita in hela kurvan kan vi hitta spårets koronala riktning så att vi kan avgöra i vilken riktning vi måste titta för att isolera rotationskomponenten. Det går inte att göra detta med de två punkterna i APA.

Titta på figurerna 6 och 7. Jag har markerat de två punkter som används för att härleda APA och de två punkterna för SEA. Punkterna är identiska i varje bild. Vinkeln mellan dem ändras beroende på i vilken riktning man tittar på lårbenets ände. Storleken på förändringen av rotationsvinkeln är enorm. Jag har också lagt in videon så att du kan se vad som händer (figur 8).

Figur 6 och 7. Samma lårben och samma främre och bakre punkter. De olika vinklarna beror enbart på parallaxfel.

Figur 8. Video av APA-vinkeln som förändras med riktningen vi tittar på femur.

Vi har nu en linje som använder olika punkter för APA – vi använder varken centrum av den interkondylära notchen eller den mest proximala delen av den trochleära rännan proximalt. Vi korrigerar sedan för variationer i spårets koronala inriktning när vi mäter dess rotation – något som är omöjligt med APA:s två punkter. Därför har vi ett annat landmärke – som vi har kallat Sulcus Line of the trochlear groove (SL).

Tillräckligt med teori, nu till bevisen.

Vi analyserade en serie 3D-CT-skanningar. Vi mätte Sulcus Line (SL) när vi tittade längs spårets koronala linje i varje enskilt fall. Vi mätte APA mellan två punkter när vi tittade längs lårbenets mekaniska axel i varje fall. Resultaten (figur 9) visar ett mycket mindre mätområde med SL-tekniken jämfört med APA-tekniken (9,6° jämfört med 19,6°). Våra APA-resultat var mycket lika dem från andra APA-studier. Detta publicerades i KSSTA 2015.

Vi har publicerat studier om användning av denna teknik i ett kadaverlaboratorium och en klinisk prövning, som båda bekräftade att SL är mer exakt och reproducerbar än APA. Att använda SL kräver användning av ett instrument som vi har konstruerat mer om det senare i Femoral komponentrotation: Hitta ditt spår mer exakt, och här är länken till instrumentet (Enztec SL-instrumentet). Den största fördelen ligger i korrigeringen av variationer i spårets koronala orientering. Jag har bifogat dessa studier och kommer att beskriva dem i detalj i framtida artiklar om den operativa tekniken.

Vad vi har utvecklat är en mer exakt teknik för att referera det trochleära såret än Whiteside’s Line. För de av er som tror att ni redan tillämpar den teknik som jag beskriver eftersom ni ritar in sulcuslinjen kan jag försäkra er om att ni inte gör det. Ursäkta att jag är så krass, men jag kommer också att gå igenom det hela i de kommande artiklarna om den kirurgiska tekniken. Jag kommer också att dela med mig av tekniken för att mäta SL på CT- och MR-undersökningar. Därefter ska jag dela med mig av resultaten av våra senaste studier om femoral rotationsasymmetri och hur den är relevant. Vänligen ”följ” mig i WordPress så att du inte missar nästa artiklar.

Länkar till publicerade artiklar:

1. Arima J, Whiteside LA, McCarthy DS, White SE. Femoral rotationsjustering, baserad på den anteroposteriora axeln, vid total knäartroplastik i ett valgusknä. En teknisk anmärkning. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(9):1331-4.
2. Siston RA, Patel JJ, Goodman SB, Delp SL, Giori NJ. Variabiliteten i den femorala rotationsinriktningen vid total knäplastik. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(10):2276-80. doi:10.2106/JBJJS.D.02945.
3. Middleton FR, Palmer SH. Hur exakt är Whitesides linje som referensaxel vid total knäartroplastik? Knä. 2007;14(3):204-7.
4. Victor J. Rotational alignment of the distal femur: a literature review. Orthop Traumatol Surg Res. 2009;95(5):365-72. doi:10.1016/j.otsr.2009.04.011.
5. Talbot S, Dimitriou P, Radic R, Zordan R, Bartlett J. The sulcus line of the trochlear groove is more accurate than Whiteside’s Line in determining femoral component rotation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015;23(11):3306-16. doi:10.1007/s00167-014-3137-8.
6. Talbot S, Dimitriou P, Mullen M, Bartlett J. Referencing the sulcus line of the trochlear groove and removing intraoperative parallax errors improve femoral component rotation in total knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015:1-8. doi:10.1007/s00167-015-3668-7.
7. Iranpour F, Merican AM, Dandachli W, Amis AA, Cobb JP. Geometrin hos trochlearännan. Clin Orthop. 2010;468(3):782-8.
8. Victor J, Van Doninck D, Labey L, Innocenti B, Parizel PM, Bellemans J. Hur exakt kan benmärken fastställas på en datortomografi av knäet? Knee. 2009;16(5):358-65.
9. Chao TW, Geraghty L, Dimitriou P, Talbot S. Averaging rotational landmarks during total knee arthroplasty reduces component malrotation caused by femoral asymmetry. J Orthop Surg. 2017;12(1):74. doi:10.1186/s13018-017-0575-2.
10. Talbot S, Chao TW, Geraghty L. Combining the Sulcus Line and Posterior Condylar Axis Reduces Femoral Malrotation in Total Knee Arthroplasty. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2016;4(1 suppl):2325967116S00015.