Introduktion

Hypertoni är ett allt viktigare medicinskt och folkhälsoproblem.1,2 Blodtrycksnivåerna är relaterade till risken för hjärt- och kärlsjukdomar – ju högre blodtrycksnivåerna är desto större är risken för hjärt- och kärlsjukdom. Studier har visat att varje ökning av det systoliska blodtrycket (SBP) med 20 mmHg eller av det diastoliska blodtrycket (DBP) med 10 mmHg innebär en fördubbling av risken för dödsfall eller CVD.3 Därför är det obligatoriskt att korrekt diagnostisera hypertoni och mäta blodtrycksnivåerna för att lyckas med behandlingen av hypertonipatienter.4

Variationer i blodtrycksnivåerna under dagen är mycket vanliga, men det har observerats att en del av befolkningen har högre blodtrycksnivåer när de uppmäts av sjukvårdspersonal jämfört med de nivåer som de själva uppmättes.5 När denna skillnad är relevant och bekräftas med hjälp av 24-timmars ambulatorisk blodtrycksmätning (ABPM) avslöjas de kliniska förhållanden som definieras som ”vitkittel-syndromet”, som omfattar: 1) vitrockseffekt (WCE), 2) vitrockshypertension (WCH) och 3) vitrocksnormotension eller maskerad hypertension (MH).

Vitrockssyndromet är ett vanligt fenomen som noteras hos både hypertensiva och normotensiva personer.6 Vissa författare tillskriver denna blodtryckshöjningseffekt en neuroendokrin reflex som förmedlas av det sympatiska nervsystemet7 och som betingas av att man förväntar sig att få en ytterligare sjukdom under blodtrycksmätningen.5 Även om det är känt att ångest höjer blodtrycket och hjärtfrekvensen verkar det inte vara den utlösande faktorn för episoder med vita rockar i befolkningen.8

Om WCE och WCH inte identifieras på rätt sätt kan båda tillstånden bidra till onödig initiering (WCH) eller intensifiering (WCE) av antihypertensiv behandling. Dessutom har WCE felaktigt kopplats till pseudoresistens mot antihypertensiv behandling och/eller okontrollerad hypertoni, vilket kan leda till en underskattning av blodtryckskontrollen på kontoret.9 Även om den höga kardiovaskulära risken hos okontrollerade hypertonipatienter är väletablerad är risken för kardiovaskulära sjukdomar vid WCE och WCH fortfarande inte helt klarlagd.10

MH förtjänar också klinisk uppmärksamhet med tanke på dess koppling till utvecklingen av skador på målorganen (TOD)11 , ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och dödlighet av alla orsaker jämfört med normotensiva och WCH-patienter.12

I detta sammanhang är det viktigt att förstå de prediktorer och mekanismer som ligger till grund för de tillstånd som grupperas som ”vitrockssyndromet” för att kunna klassificera och definiera hanteringen av dem på ett korrekt sätt. Syftet med denna genomgång var att samla information om den nuvarande kunskapen om dessa undergrupper som utgör det så kallade vitrockssyndromet i den allmänna och hypertoniska befolkningen för att bättre förstå och hantera dessa tillstånd.

Hypertoni och vitrockssyndromet

En ny definition föreslogs av American College of Cardiology och American Heart Association som klassificerar hypertoni för värden på SBP ≥130 mmHg eller DBP ≥80 mmHg. Denna ändring bygger på det faktum att det anses att uppnå dessa värden förebygger ännu mer CVD.10 I 2018 års riktlinjer från European Society of Hypertension (ESH) och European Society of Cardiology (ESC) bibehölls dock samma definition av arteriell hypertoni som i den tidigare riktlinjen (2013)13 – kontorsvärden på SBP ≥140 mmHg och/eller DBP ≥90 mmHg, och man hävdade att de analyserade kliniska studierna ger data som gör att klassificeringen av blodtrycket och definitionen av hypertoni förblir oförändrade i förhållande till tidigare ESH/ESC-riktlinjer.14

En mycket diskuterad studie i dessa riktlinjer är Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Den innehåller viktig information om den lämpligaste behandlingen av SBP. Författarna har visat en 25-procentig minskning av CV-morbiditet och dödlighet med SBP <120 mmHg (intensiv behandling) jämfört med minskningen till <140 mmHg (standardbehandling) hos hypertensiva personer med hög CV-risk och icke-diabetiker.15 Dess reproducerbarhet har dock ifrågasatts på grund av det sätt på vilket mätningen av blodtrycket gjordes. Den metod som användes (automatisk blodtrycksmätning utan närvaro av en observatör) överensstämmer inte med klinisk praxis och inte heller med andra randomiserade kontrollerade studier. I praktiken resulterar en sådan metod i lägre blodtrycksvärden jämfört med det konventionella blodtrycket på kontoret, förutom att fenomen som är relaterade till vitrockssyndromet, t.ex. WCH och WCE, inte upptäcks10,14 . Även om detta arbete har lyft fram viktiga data om hanteringen av behandlingen hos hypertonipatienter, föreslås att dess tillämplighet inte sträcker sig till behandlingen av patienter med vitrockssyndrom.

En av de nya rekommendationerna i 2018 års riktlinjer för ESC/ESH var en bredare användning av blodtrycksmätningar i öppenvården med ABPM och blodtrycksmätning i hemmet (HBPM) för att diagnostisera fenomen som är relaterade till ”vitrockssyndromet”, vilket innefattar WCE, WCH och MH.14 Stegen för att diagnostisera varje tillstånd som nämns ovan sammanfattas i flödesschemat i figur 1.

Figur 1 Flödesschema över vägen för att diagnostisera/klassificera ”vitrockssyndromet” enligt blodtrycksnivåerna. Notera: Stegen för att diagnostisera normotendrivning, hypertoni och fenomen som är relaterade till vitrocksyndrom. Abkortningar: ABPM, ambulatorisk blodtrycksmätning; BP, blodtryck; HBPM, blodtrycksmätning i hemmet.

White coat effect

Behandlade hypertoniker kan ha förhöjda blodtrycksnivåer på kontoret, framkallade av läkarens eller vårdpersonalens närvaro, vilket kallas WCE.16 Diagnosen bekräftas när BP på kontoret uppvisar en kliniskt signifikant förhöjning (>20 mmHg för SBP och >10 mmHg för DBP) jämfört med mätningar utanför kontoret av ABPM eller HBPM.10 Detta tillstånd bör utvärderas väl eftersom det kan ge ett falskt intryck av okontrollerad hypertoni och behovet av att individens läkemedelsbehandling är adekvat.17

Detta fenomen var förknippat med högre hjärtfrekvensnivåer och icke-doppning av nattligt blodtryck – misslyckas med att sänka 10 % av blodtrycket på nattliga nivåer.18 Dessa resultat förstärker hypotesen att WCE förmedlas av det sympatiska nervsystemets överaktivitet; och personerna kan utvecklas mot en sämre prognos, eftersom det är väl känt att det finns ett samband mellan icke-doppning av TOD och risk för hjärt- och kärlsjukdomar.19 WCE uppvisar en hög prevalens hos patienter med resistent hypertoni (individer med ett blodtryck över den rekommenderade nivån, trots samtidig användning av tre antihypertensiva medel, som är ett diuretikum och som förskrivs i ideala doser)9 och är också nära relaterat till ischemiskt tyst myokard i denna grupp.20

Vissa studier har funnit ett samband mellan WCE och arteriell stelhet.21,22 Trots att en studie inte använde sig av pulsvågshastigheten, som är guldstandardmetoden, anser de att WCE kan vara den kliniska manifestationen av nedsatt arteriell följsamhet och därför kan vara ett tecken på allvarlighetsgrad i samband med stabilt arteriellt högt blodtryck21 . Dessutom rapporterade de att WCE kan orsakas av det arteriella åldrandet eftersom de fann en korrelation mellan WCE och amplituden av den bakåtriktade tryckvågen, vilket tyder på ökad arteriell styvhet.22

WCE tycks vara ett mindre skadligt fenomen inom gruppen av white coat syndrome. Alla studier har visat ett svagt eller lågt samband mellan WCE och TOD-utveckling hos patienter med mild till måttlig hypertoni23 och även hos resistenta hypertoniker24 .

White coat hypertension

Det är värt att notera att WCE och WCH ofta felaktigt används som samma term, så man måste vara försiktig så att man inte misstolkar dessa fenomen.

WCH kännetecknas när individen utan antihypertensiv behandling uppvisar höga blodtrycksnivåer (över referensen för att karakteriseras som hypertensiv) på kontoret, men med normala värden när de mäts med ABPM eller HBPM.10,17 Om endast mätningen på kontoret observerades skulle patienterna således felaktigt karakteriseras som hypertensiva; därför är den korrekta nomenklaturen WCH. Detta tillstånd är dock en undergrupp till WCE. Det diagnostiseras efter minst tre tillfällen då kontorsblodtrycket är ≥140/90 mmHg när ABPM-medelvärdet för 24 timmar är <135/85 mmHg.14

Detta fenomen står för upp till 25-30 % av de personer som besöker hypertonicentrums öppenvård. Prevalensen är högre hos kvinnor, överviktiga och verkar öka med åldern.25 Vissa författare anser att WCH är ett mellanstadium mellan normotensiva och hypertensiva tillstånd.26 En studie visade att patienter med WCH-tillstånd hade 2,5 gånger större chans att utveckla en bestående hypertoni jämfört med normotensiva försökspersoner.26 Det bör därför inte längre betraktas som ett ofarligt kliniskt tillstånd eftersom det finns ett samband mellan ihållande höga blodtrycksnivåer med utveckling av TOD och därmed ökad risk för hjärt-kärlsjukdom.

WCH var oberoende förknippat med arteriell stelhet hos behandlade hypertensiva individer.27 En studie har också visat att personer med WCH hade en sämre vaskulär funktion och en högre CV-mortalitet jämfört med personer med förhöjt blodtryck.28 Andrikou et al29 observerade att MH och WCH uppvisade lägre pulsvågshastighet jämfört med personer med ihållande arteriell hypertoni, och dessa två fenomen var förknippade med en högre inflammatorisk grad och arteriell stelhet jämfört med normotensiva personer. Dessutom har vissa WCH- och normotensiva studier funnit en liten försämring av aortans elastiska egenskaper hos personer med WCH, men när denna grupp jämförs med personer med ihållande hypertoni är resultaten kontroversiella.30,31 Dessa fynd kan förstärka hypotesen att personer med WCH utvecklar mer CVD än normotensiva personer.31

Nyligen observerade Androulakis et al32 att personer med WCH har högre nivåer av vänsterkammarens massindex jämfört med normotensiva personer. Detta resultat bekräftar tidigare resultat som tyder på att WCH-personerna utgör en mellanrisk mellan normotensiva och hypertensiva personer hos barn33 och vuxna34 för att utveckla vänsterkammarhypertrofi (LVH). Prevalensen av LVH hos personer med WCH är 8 %, och den ökar till 36 % när den är förknippad med metaboliskt syndrom35 , vilket står i kontrast till att inget fall av LVH hittades hos kontrollpersonerna för dessa analyser.

Hypertensiva personer har också en större risk att utveckla njurskador. Vissa studier har dock visat att barn och äldre med WCH inte uppvisar någon signifikant skillnad i albuminuri jämfört med normotensiva personer.36,37 Även om få studier har undersökt denna fråga kan dessa resultat leda till att patienter med WCH har mindre njurpåverkan än personer med etablerad hypertoni38 – även om det bara kan spekuleras.

Maskad hypertoni

MH karakteriseras som ett omvänt tillstånd av WCH – adekvata blodtrycksnivåer på kontoret (<140/90 mmHg) men höga nivåer utanför kontoret genom ABPM (≥130/80 mmHg) eller HBPM (≥135/85 mmHg).39 Enligt ESH bör denna definition endast användas för dem som inte behandlar hypertoni14 .

MH kan misstänkas hos unga individer med normalt blodtryck på kontoret men som uppvisar LVH, diabetes och/eller fetma, en familjehistoria av hypertoni, många CVD-faktorer eller till och med ett högt blodtryck på kontoret när som helst.40 För närvarande anses prevalensen av MH variera mellan 15 och 30 %.41 Detta fenomen är starkt förknippat med ökad risk för aterosklerotisk CVD i olika populationer41,42 och med en ökad risk för morbiditet och mortalitet i samband med CVD.43-45

De flesta studier har jämfört MH med WCH eftersom de klassificerades som ”motsatta” fenomen, och även om de båda kan uppvisa liknande egenskaper har det observerats att MH är mer relaterat till TOD än WCH.46

I samband med TOD har individer med MH förtjockning och lägre komplikation i halspulsådern i jämförelse med normotensiva, trots att det inte finns några signifikanta hemodynamiska skillnader och skillnader i blodtryck jämfört med hypertensiva patienter.47 Det observerades också att individer med obehandlat MH-tillstånd uppvisar en högre risk för strukturella förändringar i vänster kammare jämfört med normotensiva motsvarigheter.48

Hypertoni medför skadliga konsekvenser för patienterna, och intressant nog åtföljs MH-personerna också av en ökad risk för TOD11 följt av personerna med WCH. Dessutom är MH- och WCH-tillstånd oberoende av varandra förknippade med större CV-händelser jämfört med normotensiva personer.49

Tillsammantaget visade resultaten från de flesta studier otvivelaktigt att individer med vitrockssyndromet har en ökad TOD jämfört med individer med normala BP-nivåer. Det föreslås att TOD-utvecklingen hos personer med vitrockssyndrom, främst i MH, skulle kunna ligga nära den risk som är förknippad med hypertensiva personer (figur 2).

Figur 2 Ökning av TOD enligt diagnosen normotensiv, vitrockssyndrom och hypertoni. Anmärkningar: TOD tenderar att öka bland företeelser relaterade till vitrockssyndromet, och är mer förvärrande vid hypertoni. Abkortning: TOD, target organ damage.

Diagnosmetoder

Den kliniska uppföljningen av patienter med hypertoni är oerhört viktig för deras prognos. Det finns många metoder för att bedöma blodtrycket. Vid ett läkarbesök bör blodtrycksmätningar på kontoret utföras av en läkare eller en utbildad hälso- och sjukvårdspersonal enligt de rekommendationer som anges i de aktuella riktlinjerna.10,14 En korrekt mätning är mycket viktig för att korrekt diagnostisera hypertoni eller för att modifiera den antihypertensiva behandlingen. Detta förfarande är vanligt och viktigt i en hypertensiv öppenvårdsmiljö, antingen för att diagnostisera eller som uppföljning.

Frågor som togs upp i SPRINT-studien förstärker vikten av korrekt blodtrycksmätning på och utanför kontoret för att undvika feldiagnostik. För närvarande finns det två väl accepterade metoder för att mäta blodtrycket utanför kontoret för att upptäcka fenomen relaterade till vitrockssyndromet: 1) HBPM och 2) ABPM. I HBPM-metoden kan personerna enkelt utföra sin blodtrycksmätning. Den kräver en föregående utbildning, som vanligtvis ges av läkaren, och användning av en lämplig validerad apparat. Denna metod har vissa fördelar eftersom den är väl accepterad av patienterna och dessutom har den en hög mätnoggrannhet och är billigare än ABPM. Med denna metod är det dock inte möjligt att observera tryckfluktuationerna under patienternas sömnperiod, och den kan också innehålla fel vid mättillfället på grund av användning av felaktiga apparater och felaktig hantering av individen.50

ABPM anses vara den bästa metoden för att upptäcka blodtrycksfluktuationer. Nyligen drogs slutsatsen i en stor undersökning utförd av Banegas45 att ABPM är en bättre prediktor för CV-dödlighet samt dödlighet av alla orsaker än det tryck som mäts på kontoret. Denna oscillometriska metod kan övervaka patienternas blodtryck under 24 timmar och ger mer exakta blodtrycksmätningar, inte bara på grund av det genomsnittliga blodtrycket utan också på grund av dygns- och nattvariationer.51 Dessutom är ABPM inte beroende av patienternas hantering, ger mer exakt blodtrycksinformation om individernas rutiner, visar på nattlig hypertoni, utvärderar 24 timmars effekt av antihypertensiv behandling och är, som nämnts, en stark prediktor för hjärt-kärlrelaterad sjuklighet och mortalitet jämfört med mätning på kontoret.40 Å andra sidan har den vissa nackdelar, t.ex. att vissa patienter är ovilliga att utföra undersökningen på grund av det obehag den orsakar och möjligheten till felaktiga avläsningar under patienternas aktiviteter, vilket leder till en bristfällig reproducerbarhet40 .

Både HBPM och ABPM anges i riktlinjerna för att identifiera fall av hypertoni och vitrockssyndrom.10,14 På grund av risken för försämrad CV-prognos och utveckling av TOD bör personer med MH, WCH, WCE eller hypertoni noggrant eftersökas och diagnostiseras för att gynna lämpliga terapeutiska insatser.

Slutsats

Kliniska prövningar visar att vi inte får underskatta de effekter som orsakas av närvaron av yrkesverksamma med ”vitrockssyndrom”, eftersom de kan vara inblandade i ökade CV-risker och i utvecklingen av hjärt- och kärllesioner. Studiernas metodologiska heterogenitet och fel i samband med klassificeringen av dessa fenomen gör det dock svårt att bevisa de uppgifter som finns tillgängliga i dag; därför bör mer robusta ytterligare studier genomföras för att utvärdera dessa fenomen. I tabell 1 presenteras en sammanfattning av de associerade egenskaperna hos normotension, ett fenomen som är relaterat till vitrockssyndromet och hypertoni

Tabell 1 Associerade egenskaper hos normotension, vitrockssyndromet och hypertoni Abkortningar: ABPM, ambulatorisk blodtrycksmätning; BP, blodtryck; CV, kardiovaskulär risk; CVD, kardiovaskulär sjukdom; HBPM, hemtrycksmätning; LVH, vänster ventrikulär hypertrofi; TOD, target organ damage.

Finally, in the clinic, monitoring of hypertension and correct detection of WCH, WCE, and MH, through methods such as ABPM and HBPM, are fundamental for therapeutic adequacy and consequent improvement of the prognosis of these individuals.

Oppenläggning

Författarna rapporterar inga intressekonflikter i detta arbete.