Författare

Ann Gallagher, PhD, MA, PGCEA, BA, RMN, SRN, är docent i omvårdnadsetik och föreståndare för det internationella centret för omvårdnadsetik vid Surreys universitet samt redaktör för Nursing Ethics.

Introduktion

Sanningen, enligt den amerikanska poeten Emily Dickinson, ”är sällsynt, det är härligt att berätta den”. Sjuksköterskans visselblåsare Graham Pink vägrar dock att hålla med om Dickinsons påstående. Efter att ha förlorat sitt jobb för att ha gått ut med sina farhågor om personalstyrkan och standarden på vården av äldre patienter på sjukhus sade han: ”Att berätta sanningen om vad jag bevittnat har varit en eländig, plågsam och kostsam sak” (Pink, 1994; 1993

Snart 16 år senare ströks en annan sjuksköterska, Margaret Haywood, från yrkesregistret på grund av att hon brutit mot tystnadsplikten (Nursing and Midwifery Council, 2009). Hon filmade i hemlighet oetiska vårdmetoder på ett sjukhus i Brighton för en TV-dokumentär och hävdade att filmandet var ”det enda alternativet” (BBC News, 2009). Haywood återanställdes efter ett överklagande. Den strykande ordern ersattes med en ettårig varning (nursingtimes.net, 2009).

Grava brister beräknas ha lett till 400-1 200 dödsfall vid Mid Staffordshire Foundation Trust (Healthcare Commission, 2009). Den dåvarande hälsoministern Alan Johnson sade att han var ”förvånad” över att sjuksköterskor och läkare ”misslyckades med att slå larm om dålig praxis” (Moore och Smith, 2009). Han anklagades av kliniker för att ”vara okontaktbar” (Snow och Doult, 2009).

Samma sak gäller för missförhållanden som sträckte sig över en 25-årsperiod på ett irländskt sjukhus. Utredningsgruppen för Lourdes-sjukhuset (Harding-Clark, 2006) konstaterade att den ”hade svårt att förstå varför så få hade modet, insikten, nyfikenheten eller integriteten att säga att det här inte är rätt”.

Resultaten från en nyligen genomförd undersökning av Royal College of Nursing (2009) visade att majoriteten av de svarande sjuksköterskorna (78 %) var oroliga för negativa konsekvenser av att rapportera problem till arbetsgivaren. Nästan en fjärdedel (21 %) hade avskräckts från att göra det, och även om nästan alla (99 %) förstod sin yrkesmässiga skyldighet att rapportera problem, skulle 43 % ”tänka sig för” innan de gjorde det. Mindre än hälften (46 %) kände sig tillräckligt trygga för att rapportera oro och trodde att deras arbetsgivare skulle stödja dem, medan cirka 45 % inte visste om deras arbetsgivare hade en policy för visselblåsning.

Exemplen ovan och resultaten från RCN:s undersökning tyder inte bara på att sjuksköterskor är rädda för konsekvenserna av att rapportera oro, utan också på att deras farhågor kan vara befogade.

Att säga ifrån eller ta upp oro för oetisk praxis är både utmanande och komplicerat. Om yrkesutövare slår larm om dålig praxis kan det hända att inga åtgärder vidtas eller att de, som Pink, drar slutsatsen att det är kostsamt att berätta sanningen. Om de inte vidtar några åtgärder fortsätter oetiska metoder och frågor kommer att ställas om varför de har misslyckats med sitt yrkesmässiga ansvar. Detta är kanske ett fall där yrkesverksamma känner sig ”fördömda om de tar upp oro och fördömda om de inte gör det” (Gooderham, 2009).

Det är lägligt att återigen överväga visselblåsning i syfte att få en djupare förståelse för fenomenet. I den här artikeln behandlas etiska aspekter av visselblåsning och man undersöker de etiska skälen till att ta upp farhågor som svar på oetiska metoder. Svaren på sådana situationer kommer att informeras av professionella dygder, organisationsetik och en medvetenhet om interna och externa resurser för att vägleda, stödja och skydda sjuksköterskor som uttrycker oro.

Bakgrund

Whistleblowing har beskrivits som den verksamhet genom vilken ”organisationsmedlemmar avslöjar arbetsgivares olagliga, omoraliska eller illegitima metoder som står under arbetsgivarens kontroll till personer eller organisationer som kanske kan vidta åtgärder” (Miceli och Near, 1984). Man skiljer mellan intern och extern visselblåsning. Intern visselblåsning är när människor rapporterar eller visslar inom sin egen organisation och extern visselblåsning är när de använder kanaler utanför sin organisation (Miceli och Near, 1984).

Visselblåsare kan rapportera till en rad olika personer och organ. Internt kan detta till exempel vara en enhetschef, en högre yrkesutbildad person, en personalavdelning eller en verkställande direktör. Externt kan det vara ett yrkesorgan eller en fackförening, en politiker, ett inspektionsorgan eller media.
Perry (1998) begränsade whistleblowing till den process genom vilken ”insiders ’go public’ with their claims of malpractices by, or within, powerful organisations”. Han gjorde skillnad mellan whistleblowing (nödvändigtvis externt) och intern rapportering av problem. Denna mer restriktiva användning av visselblåsning är nyttig eftersom den kan minska några av de mer negativa associationerna till en stigmatiserande och dramatisk term och ersätta den med en känsla av en vardaglig professionell skyldighet att uppmärksamma oetiska metoder.

Visselblåsningens historia

Visselblåsning har diskuterats utförligt i affärs- och hälsovårdslitteraturen. Gualtieri (2004) har tittat på exempel från 1960-talet som rörde kärnkraftsanläggningar, giftigt avfall och farliga läkemedel. Allmänhetens oro resulterade i lagar för att skydda arbetstagare som rapporterar oetiska metoder samt i en ökad reglering av industrin.

Exempel på 1970- och 1980-talen var bland annat ”Pentagonpappren”, som beskrev de eskalerande förlusterna under Vietnamkriget; pappren läcktes till TheNew York Times och Washington Post. Efter explosionen av rymdfärjan Challenger 1986, som ledde till att sju besättningsmedlemmar dog, blev det känt att ingenjörer som hade försökt stoppa uppskjutningen blev överröstade av cheferna (Gualtieri, 2004).

Whistleblowing fick stor uppmärksamhet när bokföringsfel avslöjades i samband med ”företagsskandalerna” Enron och WorldCom (BBC News, 2002). Dessa aktiviteter bidrog till utvecklingen av amerikansk lagstiftning som betonade företagsetik och skydd av visselblåsare.
I Storbritannien tog diskussionen om visselblåsning fart efter flera uppmärksammade fall i början av 1990-talet: sjuksköterskan Graham Pink, som nämns ovan, dr Helen Zeitlin, som uttryckte oro över bristen på sjuksköterskor på det sjukhus där hon arbetade, och Chris Chapman, en biokemist, som avslöjade vetenskapliga bedrägerier. Alla tre avskedades från sina arbeten. Hunt (1995) skrev om bakgrunden till dessa fall:

”Whistleblowing dök upp inom den brittiska hälso- och sjukvården i en atmosfär av rädsla och oro. Ekonomisk recession och nedskärningar i de offentliga utgifterna, i kombination med införandet av kommersiell förvaltning inom den nationella hälso- och sjukvården, har hotat vårdnormerna, gjort sjukvårdspersonal maktlös och med största sannolikhet skapat nya förutsättningar för vårdslöshet och missbruk samt nya möjligheter till bedrägeri och korruption.”

De förhållanden som Hunt (1995) beskriver ovan verkar välbekanta under den rådande ekonomiska situationen. Resultat från forskningsrapporter och från avslöjanden från visselblåsare tyder på att få områden inom hälso- och sjukvården har råd att vara självbelåtna.
I Mencaps (2007) rapport Death by Indifference och den efterföljande kampanjen beskrev Mencap ojämlik behandling inom NHS av personer med inlärningssvårigheter, vilket i vissa fall resulterade i dödsfall. Mental Health Act Commissions (2009) rapport beskrevs som ”fördömande” och som en ”dyster bild” av mentalvårdspraxis (Bowcott, 2009).

Inom bekräftelsen av undvikbara patientdödsfall vid Mid Staffordshire Foundation Trust rapporterade sjuksköterskor att de förväntades ”förfalska patientjournaler” och att de hade ”uppmanats att ljuga” om situationer där målet om fyra timmars väntetid hade överskridits (Waters, 2009). Sådana rapporter beskriver ett stort antal individuella och organisatoriska brister.

Praktiker kan känna att de måste kompromissa med professionella värderingar för att uppfylla organisatoriska och statliga mål. Omkring 80 % av de sjuksköterskor som deltog i en undersökning om värdighet i vården uppgav att de ibland eller alltid lämnade arbetet med en känsla av ångest över att de inte kunde leverera den vårdkvalitet som de skulle ha velat (RCN, 2008). I en undersökning som genomfördes av International Council of Nurses i 13 länder konstaterade 92 % att 92 % rapporterade att de hade ”tidsbegränsningar som hindrade dem från att tillbringa tillräckligt med tid med enskilda patienter”. Nästan hälften sa att deras arbetsbörda var tyngre nu än för fem år sedan (Nursing Times, 2009).

Dessa rapporter ger anledning till oro och många tyder på situationer där patienterna får otillräcklig vård och utsätts för vanvård och övergrepp. Sjuksköterskor och omvårdnad möter därför många betydande hot mot engagemanget i vården.

Visselblåsning och etik

Det finns en professionell och etisk skyldighet att rapportera farhågor om oetisk praxis. I NMC:s (2008) uppförandekod anges denna skyldighet uttryckligen (ruta 1).

Argument för

Att väcka oro eller underlåta att väcka oro för dålig praxis är nödvändigtvis och i första hand en etisk fråga. Det finns minst fem övertygande etiska skäl som stöder rapporteringen av oetisk praxis.

För att förhindra att andra skadas: konsekvenserna av skada och felaktiga handlingar inom hälso- och sjukvården är väldokumenterade. Oetisk praxis kan leda till att patienter och andra förlorar sin värdighet, försummas och misshandlas och i vissa fall dör. Sådan verksamhet strider mot de serviceideal som gäller för sjuksköterskor och andra yrken inom hälso- och sjukvården. Rapportering av oetisk praxis stöds därför av den etiska principen om non-maleficence (gör ingen skada). Exempel på regler som rör denna princip är:

• Du får inte döda;
• Du får inte orsaka smärta eller lidande;
• Du får inte göra någon oduglig;
• Du får inte väcka anstöt; och
• Du får inte beröva andra deras livets nyttigheter (Beauchamp och Childress, 2009).

Att göra gott: Sjuksköterskor har till uppgift att upprätthålla och främja patienternas hälsa och välbefinnande. Oetisk praxis hindrar patienterna från att blomstra, vilket gör dem mer sårbara och gör det osannolikt att de bredare målen för omvårdnad och hälso- och sjukvård kommer att uppnås. Regler som rör att göra gott (beneficence) är:

• Beskydda och försvara andras rättigheter;
• Förhindra att skada uppstår för andra;
• Bortskaffa förhållanden som kommer att orsaka skada;
• Hjälpa människor med funktionshinder;
• Rädda människor som är i fara (Beauchamp och Childress, 2009).

Att behandla människor rättvist: Att behandla människor rättvist eller rättvist kan yttra sig på helt olika sätt. Distributiv rättvisa kräver till exempel att fördelar och bördor fördelas rättvist; fördelning av varor utifrån behov är det vanligaste kriteriet. Rättvisa avser också omsorg och behandling som kan ge vissa individer eller grupper mer fördelar eller nackdelar än andra. Är det till exempel så att personer med en viss ålder, klass, kön, sexuell läggning eller etnisk tillhörighet behandlas fördelaktigare än andra? Att rapportera orättvisa och diskriminerande metoder kan därför återställa rättvisan. En annan aspekt av rättvisa rör upprätthållandet av akademiska och praktiska standarder.

För att uppfylla rollen som patientföreträdare: Ohnishi et al (2008) konstaterade att ”visselblåsning numera erkänns som en handling av intressebevakning, vilket är en utpekad roll för sjuksköterskor”. Sjuksköterskors roll som patientföreträdare är både ifrågasatt och accepterad. En sådan roll är dock förenlig med de tre principerna ovan och är i grunden en etisk roll.

Detta är vad en dygdig yrkesutövare skulle göra: De tidigare punkterna har fokuserat på vad sjuksköterskor bör göra, på etiska föreskrifter för handling eller beteende. Ett annat etiskt synsätt fokuserar på den enskilda sjuksköterskans karaktär eller etiska egenskaper snarare än enbart på beteende. Dygtiga eller etiskt goda sjuksköterskor kommer att reagera på lämpligt sätt i situationer där det är nödvändigt att rapportera problem. För att kunna göra detta krävs en rad dygder eller dispositioner för att agera, tänka och känna etiskt.

Men åtminstone kräver personer som rapporterar internt eller visselblåsare externt:

• Professionell visdom (för att försäkra sig om att de har uppfattat situationens framträdande egenskaper, att de har övervägt på lämpligt sätt och agerat etiskt);
• Kurage (för att ha modet att uttala sig när andra kanske tiger och när det kan få negativa konsekvenser);
• Integritet (för att kunna upprätthålla professionalismen och värderingarna i sjuksköterskeyrket) (Banks och Gallagher, 2009).

Argument mot rapportering

Argumenten mot rapportering av missförhållanden är mindre övertygande men inte desto mindre välkända och värda att beakta.

Löjalitet mot organisationen: De som uppmärksammar oetiska metoder inom sin organisation genom att rapportera oro (särskilt externt) kan anklagas för att vara illojala mot organisationen och kanske mot sitt team. Lojalitet kan beskrivas som en dygd, men en utmanande dygd när vi till exempel tänker på idéer som ”lojal terrorist” eller ”lojal nazist”. Lojalitet i sig kan stödja oetisk verksamhet och måste åtföljas av dygder som yrkeskunskap och integritet.
Sjuksköterskor och andra måste noggrant och ärligt överväga frågor som rör lojalitet och rapportering av oetisk verksamhet. Som Kleinig (2007) påminner oss om: ”När en organisation vill att du ska göra rätt, ber den om din integritet; när den vill att du ska göra fel, kräver den din lojalitet.”

Självständigt intresse: Dobson (1998) citerade Geoffrey Hunt som sade att det finns ”gott om bevis för att visselblåsning påverkar hälsan. När människor utsätts för den typen av stress i en mycket laddad atmosfär kan det orsaka alla typer av sjukdomar”. Man skulle därför kunna hävda att egenintresse är ett bra skäl att inte ta upp oro. Det är dock viktigt att betona att det ur ett etiskt perspektiv inte behöver vara ett val mellan patienternas välbefinnande och personalens välbefinnande; båda parters välbefinnande måste tas på allvar.

Frihetsplikt: Att balansera skyldigheten att rapportera oro som förhindrar att patienterna drabbas av ytterligare skada med skyldigheten att bevara sekretessen är en av de mest utmanande etiska frågorna i samband med visselblåsning. Konfidentialitet är en viktig etisk princip och bidrar till att upprätthålla förtroendefulla relationer mellan patienter och sjuksköterskor. Principen är dock inte absolut och måste vägas mot det allmänna intresset av att avslöja information som förhindrar allvarlig skada för andra.

Det har hävdats att det är omotiverat att åberopa konfidentialitet för att tysta sjukvårdspersonal, till exempel när ”det enda eller huvudsakliga skälet till att inte avslöja information är den administrativa olägenhet eller den administrativa förlägenhet för cheferna eller den förmodade institutionella skada som skulle eller skulle kunna bli följden av ett avslöjande” (Hunt, 1995). Det är därför mycket viktigt att individer och organisationer reflekterar över sina motiv för att avslöja eller förhindra avslöjande av information.

Det står klart att rapportering av oro innebär ett samspel mellan individer och organisationer. Vad som är mindre tydligt är varför vissa personer talar ut medan många förblir tysta, och varför vissa organisationer reagerar defensivt på rapporter om oetisk praxis.

Sämre äpplen, bra äpplen och åskådare

Hunt (1995) diskuterade visselblåsarens framväxt som en ”fascinerande hybrid” – ”halvt problemmakare, halvt hjälte”:

”Visselblåsaren pekar ut de dåliga äpplena, de dåliga äpplena slåss tillbaka, visselblåsaren blir utvisad från äppelkärran. Det finns två slutsatser. Visselblåsaren är ruinerad och vi åskådare ser på och vrider våra händer. De goda äpplena ingriper, balansen i äppelkärran återställs och åskådarna applåderar.”

De olika aktörerna i ett visselblåsarscenario kan, som Hunt (1995) föreslog, förenklat betraktas som visselblåsarnas ”dåliga äpplen” (personer som missbrukar systemet) och ”goda äpplen” (personer som leder offentliga utredningar och ställer saker och ting till rätta).
De som betecknas som ”visselblåsare” riskerar lika mycket att stigmatiseras och demoniseras som att applåderas och berömas för att de tar personliga och yrkesmässiga risker för att avslöja oetiska metoder.

Hunt har rätt i att man bör ta större hänsyn till rollen som åskådare, det vill säga en person som bevittnar en händelse, men som inte deltar i den. Huruvida någon som är närvarande när oetisk praxis förekommer kan betraktas som en ”oskyldig åskådare” är en utmanande fråga. Å ena sidan bör vi vara medvetna om filosofen Edmund Burkes insikt, som sade: ”Det enda som krävs för triumfen är att goda män inte gör någonting.” Det är viktigt att försöka förstå varför människor inte agerar. Rollerna som åskådare, dåliga äpplen och goda äpplen förtjänar alla en kritisk analys och ett tvärvetenskapligt utforskande.

Socialpsykologin ifrågasätter till exempel idén att några få dåliga äpplen i en i övrigt god tunna är ansvariga för oetiska metoder. I Stanford Prison Experiment skrev Zimbardo (2007):

”Våra unga forskningsdeltagare var inte de ordspråksmässiga ’dåliga äpplena’ i en annars bra tunna. Snarare såg vår experimentella utformning till att de till en början var goda äpplen och att de fördärvades av den försåtliga kraften hos den dåliga tunnan, fängelset.”

I inledningen till den här artikeln hänvisades till kommentarer från utredningsgruppen för Lourdes-sjukhuset om att personer som kände till yrkesmässigt felaktigt beteende som hade ägt rum under många år inte hade agerat.
Ett svar kan vara, som teamet föreslog, att åskådarna saknade ”mod, insikt, nyfikenhet eller integritet för att säga ’detta är inte rätt'” (Harding-Clark, 2006).

McCarthy et al (2008) erbjuder en annan analys, och föreslår att situationen kan ses genom en feministisk lins. De ansåg:

”Hur kön och genus förekommer i Lourdes-fallet uppmärksammar de djupt könsrelaterade asymmetrier i fråga om makt och privilegier som fanns mellan de män och kvinnor som stod i centrum för denna utredning, och utforskar den inverkan som sådana asymmetrier hade på denna speciella situation.”

Dessa perspektiv illustrerar behovet av – och potentialen hos – filosofi och samhällsvetenskap för att främja vår förståelse av oetiska metoder och visselblåsning. Sådana situationer är komplexa och vårt förhållningssätt till dem måste gå bortom upprördhet, anklagelser och tabloidretorik. Det handlar inte om att förstå mer och fördöma mindre, utan om att förstå mer så att vi har mindre att fördöma.

Forskning om moralisk ångest, t.ex. (upplevelsen av att veta vad som är rätt att göra men känna sig oförmögen att göra det på grund av institutionella begränsningar) har potential att bredda vår förståelse av det ömsesidiga förhållandet mellan individuella och organisatoriska värderingar.
Vi måste fortsätta att undersöka de faktorer som upprätthåller etiska rutiner och de faktorer som försämrar dem. Det är också viktigt att fokusera på att utveckla den repertoar av resurser och tillvägagångssätt som krävs för att se till att de som finns tillgängliga är till största möjliga hjälp för yrkesutövare när de tar upp problem. Denna utveckling kommer att bidra till att stödja etisk praxis.

Slutsats

Den amerikanske konstnären Walter Anderson sade: ”

Oetisk praxis kommer troligen att fortsätta, liksom behovet av att rapportera problem inom sjukvårdsorganisationer och, i vissa fall, att informera utanför en organisation. Individer har ett ansvar för att utveckla den yrkeskunskap som krävs för att se till att de är tillräckligt modiga för att uttala sig och för att reflektera över sina egna motiv i syfte att se till att de åtgärder som vidtas är lämpliga.

Svar på oetisk praxis kan mycket väl sägas definiera ens karaktär, men man måste också ta hänsyn till förhållandet mellan hälso- och sjukvårdsorganisationer och individer.

Vårdpersonal är felbar och kan vara sårbar för påtryckningar som leder till att de prioriterar sina egna intressen eller organisationens intressen framför patienternas intressen. Hälso- och sjukvårdsorganisationer kan prioritera ekonomiska incitament och ledningens värderingar framför patientvård och personalens välbefinnande. l