En av de tidigaste beskrivningarna av bipolär sjukdom kommer från Aretaeus från Kappadokien, en grekisk läkare som tros ha praktiserat i Alexandria och Rom under det andra århundradet efter Kristus. Han skrev följande om de drabbade: ”De är benägna att lätt byta åsikt, att bli ohederliga, elaka, oliberala och på kort tid kanske enkla, extravaganta, givmilda, inte på grund av någon dygd hos själen, utan på grund av sjukdomens ombytlighet. Men om sjukdomen blir mer brådskande, hat, undvikande av människornas tillhåll, fåfänga klagovisor; de klagar över livet och önskar att dö.” Sjukdomen var dock inte tydligt erkänd i århundraden, och det var inte förrän i januari 1854, vid ett möte i den franska kejserliga medicinska akademin i Paris, som en läkare vid namn Jules Baillarger nämnde en psykisk sjukdom som innebar återkommande svängningar mellan mani och depression. Baillarger beskrev den som folie à double forme (sinnessjukdom med dubbel form). Följande månad beskrev en annan fransk läkare, Jean-Pierre Falret, en liknande sjukdom för akademin och kallade den folie circulaire (cirkulärt vansinne). Termen ”manodepressiv psykos” introducerades 1896 av Emil Kraepelin, en tysk psykiater, som observerade att perioder av akut mani och depression vanligen skiljdes åt av längre intervaller under vilka patienten kunde fungera normalt.

Läkarna gjorde små framsteg i behandlingen av sjukdomen förrän efter andra världskriget, då John Cade, en australisk psykiater som arbetade på ett veteransjukhus, började testa hypotesen att mani var relaterad till en giftig ansamling av urea i blodet. Av en slump upptäckte han att litiumurat som han injicerade i marsvin hade en lugnande effekt. Efter att ha testat litiumkarbonat på sig själv började han ge det till sina maniska patienter. Det blev den första framgångsrika läkemedelsbehandlingen av en psykiatrisk sjukdom. (Litium förblev den enda behandlingen för bipolär sjukdom i årtionden, och är fortfarande den vanligaste, men på senare år har även antikonvulsiva medel och vissa antipsykotika visat sig vara effektiva). År 1980 ersatte termen ”bipolär sjukdom” ”manodepressiv sjukdom” som diagnostisk term i D.S.M., men den tillämpades endast på tonåringar och vuxna.

”Fram till för ungefär tio år sedan betraktades det som kvacksalveri att tala om bipolär sjukdom hos barn”, berättade Barbara Geller för mig. ”Det överväldigande antalet vuxen- och barnpsykiatriker trodde att detta bara var ett hyperaktivt barn.” Geller mötte för första gången ett barn som hon trodde uppvisade de klassiska symptomen på bipolär sjukdom i början av nittiotalet, en trettonårig flicka från en vit medelklassfamilj som befann sig i ungdomsfängelset i södra USA. Flickan var euforisk trots sitt fängelsestraff. ”Hon verkade upprymd, storslagen och smittsamt rolig, trots att hon satt i uppfostringsanstalt”, minns Geller. Geller undrade om flickan kanske upplevde en manisk episod, liknande de som ses hos vuxna med bipolär sjukdom. Hon började intervjua andra barn i skolåldern och unga tonåringar för att hitta liknande fall. En elvaårig flicka hade romantiska fantasier om sin lärare som ledde till att hon rutinmässigt störde klassen. Hon var också ”härligt euforisk” under en intervju med Geller, men när förhöret fortskred sa hon att hon hade en laddad pistol gömd hemma och att hon hade förberett ett självmordsbrev. Hennes föräldrar genomsökte hemmet och hittade både vapnet och brevet. Geller slogs av den unga flickans samtidiga grandiositet och depression; de två tillstånden är kännetecken för bipolär sjukdom hos vuxna, men de ses sällan i så snabb följd.

Geller fann att det sätt på vilket symtomen uppträdde hos barn med bipolär sjukdom skiljde sig markant från det sätt på vilket de flesta vuxna som hade sjukdomen uppträdde. Episoderna av mani och depression hos de flesta vuxna tenderar att avta efter några veckor eller flera månader; barnens episoder varar i allmänhet längre och cyklar dagligen genom en mer extrem uppsättning humör. ”Vi har dessa barn som ser så ledsna ut att det gör ont att titta på dem. Och en stund senare ser det ut som om de har sniffat kokain”, säger Geller. ”I fyra timmar är de höga: de fnissar, de skrattar, de är hypersexuella, de vill röra läraren, de vill klä av sig i kyrkan, de pratar för mycket, de sover för lite och de tror att de bestämmer över saker och ting. Sedan byter de. Samma dag kan de plötsligt bli självmordsbenägna och deprimerade.”

Med ett bidrag från N.I.M.H. inledde Geller 1995 en longitudinell studie av tre grupper av barn: de barn som hon hade diagnostiserat som bipolära, med hjälp av mer exakta kategoriska kriterier än de som specificeras i D.S.M.; de som hade ADHD (attention-deficit hyperactivity disorder) och en kontrollgrupp av barn som inte hade några kända beteendestörningar. Det fanns ungefär nittio försökspersoner i varje grupp, och medelåldern var tio år. Baserat på intervjuer med deras föräldrar och nära släktingar fann Geller och hennes kollegor att bipolär sjukdom i vuxen ålder var relativt vanligt hos familjemedlemmarna till de barn som led av denna störning, men inte hos dem som hade A.D.H.D., eller hos dem som ingick i kontrollgruppen. Geller drog slutsatsen att det finns en stark genetisk grund för bipolär sjukdom hos barn, och att bland dem som diagnostiserats med sjukdomen kan mer än åttio procent också ha A.D.H.D.

Experter är nu överens om att bipolär sjukdom kan förekomma hos barn, men det råder oenighet om vilka symtom som tydligt indikerar en diagnos. Geller hävdar att olämplig eufori och grandiost beteende måste åtfölja symtom på irritabilitet eller depression. Biederman och Wozniak hävdar att extrem irritabilitet, inklusive aggressivitet, bör tvinga en kliniker att överväga en diagnos av bipolär sjukdom hos barn, i enlighet med D.S.M.-kriterierna. Ellen Leibenluft, som leder forskningsprogrammet för bipolär sjukdom hos barn vid N.I.M.H., berättade dock för mig att det inte finns något säkert sätt att klassificera även svår irritabilitet som normal respektive avvikande, särskilt när barn utvecklas. Geller använder en analogi med ont i halsen: ”Streptokocker orsakar halsont, men endast fem procent av alla halsont beror på streptokocker, och nittiofem procent beror på virus. Irritabilitet liknar symptomet på halsont: barn med bipolär sjukdom är extremt irriterade, men de utgör bara en liten delmängd av alla irriterade barn.”

Trots dessa skillnader använder de flesta forskare D.S.M.-kriterierna som en riktlinje. Demitri Papolos argumenterar dock mot att tillämpa dessa kategoriska kriterier och menar att deras vaghet kan skapa förvirring. ”Den diagnostiska kategorin i sig själv fångar inte riktigt tillståndet”, säger han. Han föredrar att ställa en diagnos utifrån om patientens beteende stämmer överens med den ”kärnfenotyp” som han har utvecklat och som omfattar mani och depression, bland flera andra symtom. ”När man väl har sett hur detta” – bipolär sjukdom hos barn – ”ser ut kan man inte ta miste på det”, berättade han för mig. ”De kallar det för View. Om man har ”the View” får man det. Det är inte apokalyptiskt, det är en mycket tydlig bild.” Papolos, som inte är barnpsykiater, sade att han har fått barn hänvisade till sig från hela landet, så många som två i veckan under de senaste sju åren. Han kunde inte omedelbart erinra sig något barn i denna grupp som inte hade en bipolär diagnos, eftersom, sade han, ”de människor som kommer till mig har läst boken.”

Behovet av att fastställa diagnostiska kriterier är särskilt brådskande eftersom många av de läkemedel som ges till bipolära barn är relativt nya och inte har testats i stor utsträckning, särskilt inte på barn. Depa-kote, det vanligaste varumärket för valproat, är ett läkemedel mot kramper för vuxna och barn över tio år, som också används för att behandla akut mani hos vuxna; det kan orsaka fetma och diabetes och har förknippats med polycystisk äggstockssjukdom. Det antipsykotiska läkemedlet Risperdal kan leda till ofrivilliga förvrängda rörelser, eller ”tardiv dyskinesi”. Litium kan orsaka nedsatt sköldkörtelfunktion och njursvikt. ”Det viktigaste är att vi inte förstår deras långsiktiga effekter på hjärnans utveckling”, säger Geller. Att misslyckas med att korrekt diagnostisera bipolär sjukdom hos barn har sina egna faror, eftersom behandling av en bipolär patient med en selektiv serotoninåterupptagshämmare som Paxil eller Zoloft, som om han bara var deprimerad, eller med ett stimulerande medel som Ritalin, som om han hade A.D.H.D., kan förvärra hans symtom. Liksom andra allvarliga psykiatriska sjukdomar diagnostiseras bipolär sjukdom till stor del genom att observera patientens beteende. Det finns inget blodprov, eller annat kliniskt diagnostiskt verktyg, för sjukdomen; även om hjärnskanningar har utförts på barn som fått diagnosen har ingen visat ett definitivt mönster.

En del böcker och artiklar om bipolär sjukdom hos barn och ungdomar har föreslagit att ett positivt svar på ett läkemedel som Risperdal, som kan vara effektivt hos vuxna med manisk bipolär sjukdom, tyder på att barnet är bipolärt. I själva verket är de läkemedel som vanligtvis ges till bipolära barn vad läkare kallar ”ospecifika”, vilket innebär att deras uppenbara effekt inte är diagnostisk för syndromet. ”Alla läkemedel som fungerar i bipolära fall fungerar också hos barn som bara är aggressiva”, säger Geller. ”Barn med mental retardation som uppträdde aggressivt behandlades med läkemedel som litium, och det hjälpte till att dämpa deras beteende. Men det gjorde dem också mycket törstiga, så de började dricka från toalettskålar och ägna sig åt andra typer av olämpliga beteenden. Påståendet att behandling med dessa läkemedel ”gör” diagnosen är skrämmande – och helt osant.”

I januari 2007 publicerade American Academy of Child and Adolescent Psychiatry ett dokument för att vägleda kliniker i deras bedömning och behandling av barn och ungdomar med bipolär sjukdom. I dokumentet citerades en undersökning av medlemmarna i den Illinois-baserade Child & Adolescent Bipolar Foundation, där tjugofyra procent av barnen från åttahundrafemtiofyra familjer som hade fått diagnosen bipolär sjukdom var mellan noll och åtta år. (I en nyare undersökning som stiftelsen har genomfört anges siffran till femton procent). ”Validiteten av att diagnostisera bipolär sjukdom hos förskolebarn har inte fastställts”, konstaterades det i akademins dokument. ”Tills diagnosens giltighet har fastställts hos förskolebarn bör man vara försiktig innan man ställer diagnosen hos någon som är yngre än sex år. Bevisen är ännu inte tillräckliga för att dra slutsatsen att de flesta presentationer av ungdomsmani är kontinuerliga med den klassiska vuxenstörningen.” Biederman och Wozniak har gett diagnosen till förskolebarn och inkluderat dem i läkemedelsförsök. Men andra experter, bland annat Geller och Leibenluft, hävdar att bipolär sjukdom ännu inte kan diagnostiseras korrekt hos ett barn under sex år, eftersom det för närvarande inte finns någon konsensus om vad som utgör avvikande beteende i den åldern. Dessutom menar de att symtom på maniskt beteende måste framkallas genom en intervju, inte bara med föräldrarna utan också med barnen själva; de som är yngre än sex år kan sakna språket för att beskriva vad de upplever.