Figure 2: Magnification ML view of the upper outer right breast show a groupof monomorphic thick linear calcifications, resembling fragments of similarappearingforms in other areas of the breasts. 
 

Baserat på bröstförkalkningarnas karakteristiska utseende och lämplig epidemiologisk anamnes fick patienten en BIRADSCategori 2-bedömning och råddes att återkomma om ett år för rutinmässig screening. Resultaten rapporterades per telefon till den behandlande sjuksköterskan.

Diskussion/slutsats

Bröstförkalkningar som ses på denna patients mammografi är förenliga med filariasisinfektion.

Filariasis är den vanligaste parasitinfektionen som drabbar bröstet och förekommer främst i Afrika söder om Sahara, Sydostasien, den indiska subkontinenten, flera öar i Stilla havet, norra Australien, områden i Central- och Sydamerika och små områden i Karibien, särskilt Haiti. Den orsakas av rundmaskar som infekterar lymfatiska och subkutana vävnader. Majoriteten av filariallymphatiska infektioner orsakas av W. Bancrofti-arten, som överförs till människor av myggor. Liknande bröstförkalkningar kan också ses vid kutan infektion med Loa, en anematod som är endemisk i Väst- och Centralafrika . Saminfektion med mer än en helminthisk art är inte ovanlig.

Filariell sjukdom börjar med ett bett från en infekterad mygga som för in larver i patientens blodomlopp. Larverna vandrar till lokala lymfkärl, där de mognar till vuxna maskar under en period på nästan ett år. Vid denna tidpunkt mognar de vuxna maskarna och producerar mikrofilarier, som vandrar genom lymfkärlen in i blodomloppet. I de flesta geografiska områden är koncentrationen av cirkulerande mikrofilarier högst på kvällen. Om en mygga biter den infekterade individen under denna tid kommer den att få i sig organismerna och kan sedan smitta andra människor. De cirkulerande mikrofilariorna mognar inte till vuxna maskar; ytterligare vuxna maskar kan endast föras in i en mänsklig värd genom efterföljande bett av infekterade myggor. Vuxna maskar överlever i människans lymfatiska system i fem år eller mer.

De flesta individer som infekterats med filariella organismer är symtomatiska. Maskarna kan dock framkalla en livlig inflammatorisk reaktion. När inflammationen uppstår runt lymfkärlen orsakar den fibros och med tiden lymfobstruktion. denna obstruktion leder till det kliniska syndromet elephantiasis – svullnad och förtjockning av huden i extremiteterna. Det är dock sällsynt med en elephantiasis-typisk presentation i bröstet.

Akuta symtomatiska filariainfektioner som involverar bröstet är ovanliga och förekommer nästan uteslutande i endemiska regioner. De kan uppträda som fasta, icke ömma eller smärtsamma subkutana bröstnoduler med överliggande hudhyperemi, orange hud och/eller bröstvårtsutflöde. På mammografi framträder knölarna som täta ovala massor och kan vara förknippade med förkalkningar. I denna situation kan fynden verka alarmerande och föranleda att biopsi rekommenderas. I sällsynta fall visar ultraljud av knölarna rytmiska rörelser av organismerna i dilaterade cystiska lymfkärl, ett resultat som beskrivs som ”filarial dance” .

De flesta bröstförkalkningar som orsakas av filariainfektion, som de hos vår patient, är resultatet av en behandlad, kronisk eller ”utbränd” infektion. Förekomsten av dem tillskrivs förkalkning av de döda parasiterna i perilymphatisk mjukvävnad . Även om de sällan förekommer i västvärlden är de inte ovanliga i andra delar av världen. Adeniji-Sofoluwe et al. fann dem till exempel i 7,4 % av mammografierna i Nigeria. Som nämnts ovan är deras morfologi inte lätt att anpassa till BI-RADSlexikonet. De har beskrivits som serpiginösa, snirkliga och ringliknande, maskliknande, slingrande, maskformiga, trådformiga och rörformiga med genomskinliga centra. De har också beskrivits som ”kontinuerliga eller pärlformade fina förkalkningar” och som hoprullade, ”hårliknande virvlar av förkalkningar”. Flera författare har beskrivit dem som typiskt bilaterala, medan en författare konstaterar att de är bilaterala i endast 12 % av fallen . Förkalkningarna kan ses i alla delar av bröstet, även i den subareolära regionen, men de är vanligast i den nedre inre och övre yttre kvadranten. Adeniji-Sofoluwe rapporterar att de förekommer oftare i vänster bröst. I fall där endast små fragment av den förkalkade masken är närvarande kan fynden ge upphov till oro för bröstmalignitet och resultera i ytterligare avbildning, biopsi och/eller kirurgi.Förkalkningar på grund av kronisk filariainfektion tenderar att förbli stabila vid uppföljningsundersökningar.

Inom asymtomatiska invandrare med filariaförkalkningar på mammogrammet räcker det med en CBC för att utesluta perifer eosinofili för att utesluta en aktiv infektion. I sällsynta fall där akut eller aktiv infektion misstänks kan analyser för cirkulerande filariellt antigen (CFA) och undersökning av perifera blodutstryk för mikrofilarier bidra till att bekräfta diagnosen. Polymeraskedjereaktionsanalyser har använts som forskningsverktyg men är inte kommersiellt tillgängliga.

I vårt fall rapporterade patienten inga palpabla avvikelser, hudförändringar eller bröstvårtsutflöde i något av brösten vid screeningtillfället eller dessförinnan. Patientens perifera eosinofilnivå var normal. De flesta av förkalkningarna har den typiska virvlande, lucent-centrerade eller serpiginösa morfologin som beskrivs i andra rapporter. Några av förkalkningarna är dock belägna i övre inre kvadranten, ett område i bröstet som mindre ofta är drabbat. Som det ibland är fallet, föranledde en grupp av förkalkningar i övre yttre högra bröstet, som endast bestod av fragment av maskar, ytterligare bilddiagnostik.

Sammanfattningsvis kan diagnosen filariainfektion ställas när karakteristiska förkalkningar ses på mammografier hos kvinnor från endemiska områden. Kunskap om dessa ovanliga bilddiagnostiska fynd kan förhindra onödig ytterligare bilddiagnostik eller biopsi, särskilt när patienten är asymtomatisk.

1. Cao MC, Hoyt AC, Bassett LW. Mammografiska tecken på systemisk sjukdom.Radiographics. 2011; 31: 1085-1100.
2. Lai KC, Slanetz PJ, Eisenberg RL. Linjära bröstförkalkningar. Am J Radiol.2012; 199: W151-W157.
3. UP TO DATE. https://www.uptodate.com/home
4. Carme B, Paraiso D, Gombe-Mbalawa C. Förkalkningar i bröstet troligen orsakade av Loa loa. Am J Trop Med Hyg. 1990; 42: 65-66.
5. Lemmenmeier E, Keller N, Chuck N. Bröstförkalkning på grund av toloiasis. ID Cases. 2016; 4: 8-9.
6. Britton CA, Sumkin J, Math M, Williams S. Case Report: Mammografiskt utseende av loaiasis. Am J Radiol. 1992; 159: 51-52.
7. Alkadh H, Garzoli E. Calcified filariasis of the breasts. N Engl J Med. 2005;352: e2.
8. Adeniji-Sofoluwe AT, Obajimi MO, Oluwasola-AO, Soyemi-TO.Mammografiska parasitära förkalkningar i sydvästra Nigeria: prospektiv och deskriptiv studie. Pan African Med J. 2013; 126: 1-9.
9. Sangwan S, Singh SP. Filariasis of the breast. Med J Armed Forces India.2015; 71: S240-S241.
10. Cahow CK, McCarthy JS, Neafie R, Cooper RI. Case Report: Mammographyof lymphatic filariasis. Am J Radiol. 1996; 167: 1425-1426.
11. Naorem GS, Leena C. Filariasis i bröstet, diagnostiserad med hjälp av fin nålsaspirationscytologi. Ann Saudi Med. 2009; 29: 414-415.