Abstract

Bakgrund. Denna studie genomfördes för att utvärdera resultaten av vakuumassisterad sårbehandling hos patienter med öppna muskuloskeletala skador. Studiens utformning och miljö. Prospektiv, randomiserad och interventionell studie på tertiärvårdssjukhus, från 2011 till 2012. Material och metoder. 30 patienter med öppna muskuloskeletala skador genomgick en randomiserad prövning av vakuumassisterad stängningsbehandling jämfört med standard sårbehandling runt övre extremitet och nedre extremitet. Patienternas medelålder var år (intervall 18 till 76 år). Nekrotisk vävnad debriderades innan VAC-behandling tillämpades. Förbanden byttes var tredje eller fjärde dag. För standardiserad sårbehandling gjordes debridering följt av dagliga förband. Datahantering och statistisk analys. De erhållna resultaten har genomgått en statistisk analys. Resultat. Storleken på mjukdelsdefekter minskade mer än 5 mm till 25 mm efter VAC (genomsnittlig minskning på 26,66 %), medan minskningen av sårstorleken vid standardiserad sårbehandling var mindre än 5 mm. En fri klaff behövdes för att täcka exponerade ben och senor i ett fall i gruppen med standardiserad sårbehandling. Ingen större komplikation inträffade som var direkt hänförbar till behandlingen. Slutsats. Vakuumassisterad sårbehandling visade sig underlätta den snabba bildningen av frisk granulationsvävnad på öppna sår i övre extremitet och nedre extremitet, och därmed förkorta läkningstiden och minimera sekundära förfaranden för täckning av mjukdelsdefekter.

1. Introduktion

Sårläkning är en komplex och dynamisk process som omfattar en omedelbar sekvens av cellmigration som leder till reparation och stängning. Denna sekvens börjar med avlägsnande av skräp, infektionsbekämpning, borttagning av inflammation, angiogenes, deponering av granulationsvävnad, kontraktion, remodellering av bindvävsmatrisen och mognad. När såret inte genomgår denna sekvens av händelser uppstår ett kroniskt öppet sår utan anatomisk eller funktionell integritet.

Oppna frakturer med hög energi kräver både skelettstabilitet och adekvat mjukdelstäckning. Vid sådana skador kan debridering av all icke livskraftig vävnad ge betydande mjukdelsdefekter som omöjliggör läkning genom primära förslutningar, fördröjda primära förslutningar eller sekundär avsikt . Olika kirurgiska metoder har utvecklats för att uppnå täckning i dessa svåra situationer. Dessa inkluderar hudtransplantat, lokala rotationslappar och myokutan eller fasciokutan vävnadsöverföring. Även om hudtransplantat är lätta att få tag på är de beroende av kärligheten hos mottagarbädden och kan vara kontraindicerade när det finns exponerade ben, brosk, senor eller kirurgiska implantat . I sådana situationer kan det behövas en lokal rotationslapp. När mjukdelsdefekten förhindrar lokal täckning krävs vanligtvis fria vävnadsöverföringar, men överföringen kan ge upphov till morbiditet på donatorstället och kräva sena revisioner på grund av muskelklappens storlek .

Och även om icke-operativa metoder, t.ex. hyperbariskt syre, har använts för att förbättra sårtäckningen, är det inte säkert att alla patienter har tillgång till dessa anordningar, och de kan vara olämpliga att använda hos patienter med skador som orsakats av hög energi, på grund av ödem, retraktion av hud och mjukdelsvävnad, sårstorlek eller förlust av lokal täckning. Försök har gjorts för att identifiera en alternativ behandling av sårbehandling hos dessa patienter.

Kliniskt sett kan kroniska sår vara förknippade med trycksår, trauma, venös insufficiens, diabetes, kärlsjukdom eller långvarig immobilisering. Behandlingen av kroniska, öppna sår är varierande och kostsam och kräver långa sjukhusvistelser eller specialiserad hemvård som kräver kvalificerad omvårdnad och kostsamma förnödenheter. Snabb läkning av kroniska sår skulle kunna resultera i minskad sjukhusvistelse och en tidigare återgång till funktion. En metod som förbättrar läkningsprocessen skulle kunna minska risken för infektioner, amputationer och längden på sjukhusvistelsen avsevärt och resultera i en uppskattad potentiell årlig besparing på miljarder rupier i sjukvårdskostnader .

Initialt utvecklades den i början av 1990-talet för hantering av stora, kroniskt infekterade sår som inte kunde stängas hos extremt försvagade patienter, och användningen av vakuumassisterad stängning (VAC) har på senare tid använts vid behandling av traumatiska sår .

Syftet med denna studie är att utvärdera resultaten av denna behandling för hantering av patienter som presenterar öppna muskuloskeletala skador.

2. Material och metoder

Studien genomfördes på 30 patienter på avdelningen för ortopedi, Himalayan Institute of Medical Sciences, under en period av 12 månader, efter att ha erhållit tillstånd från den institutionella etiska kommittén och efter att ha inhämtat informerade och skriftliga samtycken från patienterna.

Alla patienter över 18 år med öppna muskuloskeletala skador i extremiteterna som krävde täckningsåtgärder ingick i studien. Patienter med befintlig osteomyelit i såren, neurovaskulärt underskott i den skadade extremiteten, diabetiker, malignitet och perifer kärlsjukdom exkluderades dock från studien.

Patienterna randomiserades prospektivt till en av de två behandlingsgrupperna som fick antingen vakuumassisterad stängningsterapi eller standard saltlösning-våt-till-fukt-sårvård. Akterna märktes med röda (vakuumassisterad förslutningsbehandling) eller gula (saline-wet-to-moist-förband) etiketter på insidan av panelen och var slumpmässigt organiserade. En mapp valdes slumpmässigt ut för varje sår med den behandling som bestämdes av etikettfärgen.

Deltagandet i studien avvek inte från standardvården av det akuta såret. Alla patienter för sårbehandling genomgick(1)standard radiologisk bedömning av det skadade såret,(2)rutinmässig hematologisk undersökning, till exempel komplett blodstatus, ESR, blodsocker, HIV och HbsAg, gramfärgning och odling,(3)alla patienter kompletterades med standard näringstillskott, inklusive zink och multivitamin dagligen.

2.1. Vakuumassisterad sårbehandlingsprocedur

2.1.1.1. Sårförberedelse

Alla förband från såret avlägsnades och kasserades. Ett odlingssvabb för mikrobiologi togs före spolning av såret med normal koksaltlösning. Nekrotisk vävnad avlägsnades kirurgiskt (kirurgisk debridering) och adekvat hemostas uppnåddes. Före applicering av draperingen var det viktigt att förbereda huden kring såret och se till att den var torr.

2.1.2. Placering av skum

Sterilt, öppenporigt skumförband (35 ppi densitet och 33 mm tjockt) placerades försiktigt i sårhålan. Skum med öppna porer är polyuretan med en storlek på 400-600 mikrometer som har ett hydrofobiskt öppet cellstrukturerat nätverk. Porer av sådan storlek är mest effektiva när det gäller att överföra mekaniska krafter över såret och ger en jämn fördelning av negativt tryck över hela sårbädden för att underlätta sårläkningen (figur 1).

Figur 1

Skummet klipptes i enlighet med sårets storlek.

2.1.3. Försegling med draperier

Objektet förseglades sedan med ett självhäftande draperi som täckte skummet och slangen och minst tre till fem centimeter av omgivande frisk vävnad för att säkerställa en försegling (figur 2 och 3).

Figur 2

Sterilt draperi applicerades som täckte skummet och 2-3 cm av den omgivande huden.

Figur 3

Kopplingsslangen applicerades efter att ha gjort en liten öppning (3-4 mm) på draperingen.

2.1.4. Tillämpning av negativt tryck

Kontrollerat tryck applicerades jämnt på alla vävnader på sårets inre yta. Pumpen levererade ett intermittent negativt tryck på -125 mmHg. Cykeln var på sju minuter där pumpen var på i fem minuter och avstängd i två minuter (figur 4).

Figur 4

Kopplingsslangen anslöts till sårbehandlingen med negativt tryck.

Förbanden byttes på den fjärde dagen.

2.2. Saline-Wet-to-Moist Group Procedure

Sårförberedelse – eventuella förband från såret togs bort och kasserades. Ett odlingssvabb för mikrobiologi togs före sårspolning med normal koksaltlösning. Ytlig slam eller nekrotisk vävnad avlägsnades kirurgiskt (kirurgisk debridering) och adekvat hemostas uppnåddes.

Dagliga förbanden med konventionella metoder, det vill säga rengöring med väteperoxid och normal koksaltlösning och förbandet av såret med povidonjod (5 %) och koksaltdränkt gasbinda gjordes och såret undersöktes dagligen.

Den läkare som hade mätt såren var inte involverad i den dagliga vården av studiepatienterna. Det nämndes inte vilken behandlingsgrupp som patienten tilldelades. Detta blindningsarrangemang säkerställde att den person som utvärderade såret och samlade in data initialt på dag noll och varje gång förbanden därefter byttes hade sett såret först efter att alla förband, förnödenheter och utrustning hade avlägsnats från patienten och rummet. Han tog fotografier och mätte såret med hjälp av Vernier Caliper och genomskinliga O.H.P.-ark (overheadprojektorark).

Den fasta läkaren bedömde också kliniskt såren med avseende på tecken på infektion och tog 4-6 mm stansbiopsiprover för histologi och odling. Biopsier togs från de fyra hörnen och den mest ”friska” delen av sårbädden. Proverna togs på dag noll, dag fyra och dag åtta. Förekomsten av dränering, ödem, erytem, exponerat ben eller exponerad sena dokumenterades. Eventuella komplikationer i samband med vakuumassisterad slutbehandling dokumenterades också. Sådana mätningar och resultat registrerades dag noll, dag fyra och dag åtta i båda grupperna.

Såren utvärderades också av plastikkirurgen dag ett och dag åtta för att bedöma vilken typ av kirurgiskt ingrepp som skulle vidtas för att täcka såret.

Patologen noterade och kvantifierade förekomsten av inflammatoriska celler, bakterier, arterioler, proliferativa fibroblaster, överdriven kollagenbildning och fibros i biopsiproverna.

2.3. Datahantering och statistisk analys

De erhållna resultaten genomgick en statistisk analys som gjordes med hjälp av statistikprogrammet SPSS-version 19. Uppgifternas normalitet kontrollerades med Kolmogorov-Smirnov-testet för oparade -test. Kvantitativa uppgifter uttrycktes i form av medelvärde ± SD. Kategoriska data analyserades med Chi-square och Wilcoxon signed ranks test.

För Wilcoxon signed ranks test rangordnades utvärderingen av histologiska parametrar (inflammatoriska celler, proliferativa fibroblaster, kollagenbildning och fibros) som frånvarande-0, lindrig-1, måttlig-2 och allvarlig-3.

3. Resultat

Medelvärdet för patientens ålder var år (intervall, 18 till 76 år). Alla patienter hade drabbats av ett akut trauma. Trafikolyckor var den vanligaste orsaken med 22 (73,33 %) patienter, följt av maskinskador hos 5 (16,66 %) patienter och 3 (10 %) patienter hade fallit från hög höjd. Enligt Gustilo Andersons klassificering hade 16 av de 30 patienterna en skada av grad IIIb, 7 hade en skada av grad IIIc, 3 hade en skada av grad IIIa och 4 hade en skada av grad II.

Minskad sårstorlek. Det fanns en signifikant minskning av sårstorleken från dag noll till dag åtta i VAC-gruppen i jämförelse med gruppen med saltlösning-våt-till-fuktig-grupp, vilket framgår av tabellerna 1 och 2.

Bakterietillväxt. Det fanns en signifikant minskning av bakterietillväxten i VAC-gruppen jämfört med saltlösning-våt-till-fuktig-gruppen, vilket framgår av tabell 3.

Även vid den histologiska jämförelsen fanns det en statistisk skillnad mellan VAC-gruppen och saltlösning-våt-till-fuktig-gruppen, värdet var mindre än 0,05 med hjälp av Wilcoxon signerat rangtest mellan fynden från dag noll till dag åtta, vilket visas i tabell 4.

Fall nr 1. Hos en 18-årig man ett fall av öppen grad IIIb fraktur båda benen höger underarm (tredje mitten), sår fanns över främre delen av underarmen. Efter grundlig debridering och frakturfixering applicerades VAC (se figur 5).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(g)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)

Figur 5

(a) Dag 0: Storlek på sår, 146 × 135 mm. (b) Dag 0: Fotomikrograf nummer 1-H och E-färgat snitt (100x) visar: täta neutrofila exudater på sårytan. (c) Dag 4: Sårets storlek 130 × 120 mm. (d) Dag 4: Fotomikrograf nummer 2-H och E-färgat snitt (100x) visar: fibrinöst exudat på ytan och sårbotten bildas av måttligt inflammerad granulationsvävnad. (e) Dag 8: Sårets storlek, 130 × 117 mm. (f) Dag 8: Fotomikrograf nummer 3-H och E-färgat snitt (100x) visar: många nybildade blodkärl och tät fibrokollagenvävnad. (g) SSG-upptag ses.

Fall nr 2. Hos en 57-årig man som ådragit sig skada öppen grad IIIa olecranon, utfördes debridering och VAC tillämpades (se figur 6).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

.
(g)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)

4. Diskussion

Läkning är en invecklad, ömsesidigt beroende process som inbegriper komplexa interaktioner mellan celler, den cellulära mikromiljön, biokemiska mediatorer och extracellulära matrismolekyler som vanligen resulterar i en funktionell återställning av den skadade vävnaden . Målen för sårläkning är att minimera blodförlusten, ersätta eventuella defekter med ny vävnad (granulationsvävnad följt av ärrvävnad) och återställa en intakt epitelbarriär så snabbt som möjligt.

Sårläkningens hastighet begränsas av den tillgängliga kärltillförseln och bildningshastigheten för nya kapillärer och matrixmolekyler . Dessa händelser påverkas i hög grad av lokalt verkande tillväxtfaktorer som påverkar olika processer inklusive proliferation, angiogenes, kemotaxis och migration, genuttryck, proteinaser och proteinproduktion . Störningar av någon av dessa faktorer kan påverka läkningsprocessen negativt, vilket resulterar i ett kroniskt eller icke läkt sår.

Blodflödet ökar och den bakteriella koloniseringen av sårvävnader minskar efter applicering av subatmosfäriskt tryck på sår . Varje ökning av cirkulationen och syretillförseln till komprometterad eller skadad vävnad ökar motståndskraften mot infektioner . Framgångsrik spontan läkning och läkning efter kirurgiska ingrepp är korrelerade med ett antal bakterier i vävnaden på mindre än 105 organismer per gram vävnad . Högre nivåer stör sårläkningen på ett enhetligt sätt. Ökade lokala syrenivåer i vävnaden minskar eller eliminerar tillväxten av anaeroba organismer, som har korrelerats med minskad läkningshastighet . Dessutom bör det ökade flödet göra större mängder syre tillgängligt för neutrofiler för de oxidativa explosioner som dödar bakterier .

Vår studie visade att i VAC-gruppen efter dag 4 var det 20 % av patienterna som inte hade någon bakterietillväxt, och på dag 8 var det 60 % av patienterna som inte hade någon bakterietillväxt, medan det i saltlösning-våt-till-fukt-patienterna bara var 20 % av patienterna som inte hade någon bakterietillväxt på 8:e dagen. Det har gjorts liknande studier av Morykwas och Argenta , Banwell et al. och Morykwas et al. som visade att bakterier försvann från infekterade sår med hjälp av VAC-behandling.

Å andra sidan drog Weed et al. när de kvantifierade den bakteriella bioburden vid sårbehandling med negativt tryck en slutsats med hjälp av kvantitativa seriekulturer att det inte fanns någon konsekvent bakterieavgång med VAC-behandlingen och att bakterietillväxten förblev i intervallet 104-106 .

Thomas postulerade först att applicering av mekanisk stress skulle resultera i angiogenes och vävnadstillväxt. Till skillnad från suturer eller spänningsanordningar kan VAC utöva en jämn kraft på varje enskild punkt i kanten av såret och dra det mot centrum av defekten genom att mekaniskt sträcka ut cellerna när negativt tryck appliceras . Detta gör det möjligt för VAC att flytta uppspänd mjuk vävnad, i likhet med expanderare, mot mitten av såret och därigenom minska sårets faktiska storlek.

Vår studie visade en minskning av storleken på 1 till 4,9 mm hos 26,66 % av patienterna i VAC-gruppen, medan 93,33 % i kontrollgruppen minskade från dag 0 till dag 8. En minskning av storleken på 10 till 19,9 mm sågs hos 46,66 % av patienterna i VAC-gruppen och endast 6,66 % i kontrollgruppen. En minskning av storleken på mer än 25 mm sågs hos 13,33 % i VAC-gruppen.

Det har gjorts liknande studier av Joseph et al. , Morykwas och Argenta , och Morykwas et al. som visade att VAC visade sig vara effektivt när det gäller att krympa sårens bredd över tid jämfört med standardförband.

Vår studie visade att VAC ökar vaskulariteten och ökar graden av granulationsvävnadsbildning jämfört med standardförband. Histologiskt visade VAC-patienterna angiogenes och frisk vävnadstillväxt jämfört med den inflammation och fibros som sågs i standard-sårförband. Inflammationen hade ökat hos dem som behandlades med standard sårbehandling och minskat hos de patienter som behandlades med VAC.

Den mycket signifikanta ökningen av granulationsvävnadsbildningshastigheten i subatmosfäriskt tryckbehandlade sår postuleras bero på överföring av den jämnt applicerade kraften till vävnaderna i sårets periferi. Dessa krafter både rekryterar vävnader genom viskoelastiskt flöde och främjar bildandet av granulationsvävnad. Ilizarov-tekniken och mjukdelsexpander ger för närvarande mekanisk belastning på vävnader för att öka mitosfrekvensen.

Standardförband för sår fastnar på devitaliserad vävnad och inom fyra till sex timmar kan gasbindan avlägsnas tillsammans med vävnaden, som en form av mekanisk debridering. Denna metod för sårvård har kritiserats för att den tar bort såväl livskraftig vävnad som icke livskraftig vävnad och är traumatisk för granulationsvävnad och nya epitelceller .

Det finns mycket lite litteratur tillgänglig särskilt om sammansatta skador med VAC. Öppna muskuloskeletala skador har en mycket hög incidens av nonunion och infektion; de kräver brådskande spolning och debridering. Eftersom såren ofta lämnas öppna och kräver upprepad debridering, vilket resulterar i stora mjukdelsdefekter, är det viktigt att tidigt täcka exponerade ben, senor och neurovaskulära strukturer. Detta för att minska risken för infektion, nonunion och ytterligare vävnadsförlust. Vi tror att VAC-behandling kan vara effektiv för att övervinna alla ovannämnda problem.

De dagliga hyreskostnaderna för en VAC-maskin och förbrukningsmaterial är betydande. Detta har avskräckt många från att använda systemet. Det finns dock vissa rapporter som visar att de ökade läkningstiderna och nedgraderingen av nödvändiga operationer korrelerar med minskade totala vårdkostnader. Förbandet bör också göra det möjligt att behandla större sår i samhället med minimal påverkan på omvårdnaden. Detta skulle frigöra sjukhussängar, vilket skulle möjliggöra snabbare läkning av opererade patienter och förhindra att väntelistor byggs upp.

VAC-behandling kan betraktas som en metod som kombinerar fördelarna med både öppen och sluten behandling och som följer DeBakeys principer om att vara kort, säker och enkel. Den har visat sig fungera och vara fördelaktig för sårläkning. VAC-behandling är inte lösningen för alla sår, men den kan göra en betydande skillnad i många fall. VAC är mest användbar vid svåra håligheter eller starkt exsudativa sår. VAC är ett användbart verktyg för att föra ett sår till en punkt där mer traditionella förband eller enklare kirurgiska rekonstruktionsmetoder kan användas. Som sådant är det ett välförtjänt, även om det för närvarande är ett pragmatiskt tillägg till sårläkningsarmamentariet och den rekonstruktiva stegen .

5. Slutsats

Vacuumassisterad stängningsterapi verkar vara ett livskraftigt komplement för behandling av öppna muskuloskeletala skador. Tillämpning av subatmosfäriskt tryck efter den initiala debrideringen av såren resulterar i en ökning av den lokala funktionella blodperfusionen, en accelererad hastighet av granulationsvävnadsbildningen och en minskning av vävnadsbakterienivåerna. Även om traditionell mjukdelsrekonstruktion fortfarande kan krävas för att få tillräcklig täckning verkar användningen av denna anordning minska deras behov totalt sett.

Oppenläggning

När det gäller din statistikprogramvara SPSS-version 19 hade Himalayan Institute of Medical Sciences köpt programvaran för dataanalys för alla sina pågående projekt. Så även vår kliniska prövning analyserades med samma programvara.

Intressekonflikter

Det finns inga intressekonflikter av något slag när det gäller programvaran.