Introduktion

Perkutan ballongmitralvalvotomi (PBMV) utvecklades 1984 av Inoue och kollegor som ett alternativ till öppen eller sluten kirurgisk mitralkommissurotomi vid behandling av patienter med symtomatisk reumatisk mitralstenos (MS). Detta var början på en ny och mindre invasiv era.1,2 Dess omedelbara och långsiktiga resultat liknar resultaten av kirurgisk mitralkommamurotomi.3,4

Incidensen av reumatisk hjärtsjukdom i de utvecklade länderna hade redan börjat sjunka 1910, och som en följd av detta har prevalensen av MS också minskat under de senaste decennierna. Även om nya fall av reumatisk MS är mindre vanliga och vanligtvis inträffar i regioner som är endemiska för denna etiologi, är reumatisk hjärtsjukdom fortfarande utbredd i outvecklade länder och utvecklingsländer, på grund av den begränsade tillgången på penicillin och den lägre socioekonomiska statusen.5 Stenos av mitralisklaffen är ett resultat av förtjockning av bladet, kommissurell fusion och förkortning och fusion av chordan. PMBV utförs fortfarande till stor del i referenscentra, vilket visar att reumatisk MS är ett problem i vår befolkning.6

Wilkins score (WS) föreslogs i slutet av 1980-talet7 och blev referensen för ekokardiografisk bedömning av mitralisklaffen. Ekokardiografisk undersökning har förmågan att samla in anatomisk och patologisk information om mitralisklaffen, inklusive sjukdomens omfattning i hela mitraliskapparaten. WS utvärderar mitralklaffens morfologiska struktur och graderar i stigande allvarlighetsordning (från 0 till 4) bladlets rörlighet, subvalvulär förtjockning, bladlets förtjockning och bladlets förkalkning.5,8-10

Optimala resultat av PBMV uppnås vanligen med ett ekkokardiografiskt WS på ≤8. En poäng mellan 9 och 11 representerar en ”gråzon” där endast vissa patienter får goda resultat. Syftet med denna studie var att fastställa de tidiga och långsiktiga resultaten av detta förfarande hos patienter med WS på 8 eller mindre och i WS-gråzonen.

Metoder

Vi upprättade ett retrospektivt register med hjälp av ett standardformulär för fallrapportering, som omfattade alla konsekutiva patienter mellan 1991 och 2008 med reumatisk MS som genomgick ekkokardiografi på vårt sjukhus. Formulären, som innehöll patientens demografi, klinisk presentation och ekokardiografiska data, sparades i en elektronisk databas.

Patienterna delades in i två grupper: WS ≤8 och WS gråzon (WS mellan 9 och 11). Uppföljning erhölls genom telefonintervju och/eller kliniska journaler när de fanns tillgängliga. Alla patienter genomgick klinisk och ekokardiografisk bedömning initialt och under hela uppföljningsperioden. Ingreppet ansågs misslyckat när mitralklaffens area (MVA) efter ingreppet var 2

i avsaknad av komplikationer. Större komplikationer omfattade allvarlig mitralregurgitation, mekaniska hjärtkomplikationer, stroke, allvarlig blödning och behov av akut kirurgi. Reintervention, antingen kirurgisk eller ny PBMV (enligt den dåvarande behandlande kardiologens gottfinnande) utfördes hos patienter som utvecklade restenos under uppföljningen. resultat

Vi analyserade totalt 124 patienter som remitterades till vårt center, varav 108 (87,1 %) var kvinnor. Vid tidpunkten för reparationen var medelåldern 46±11 år och medeluppföljningen var 10±4 år.

För ingreppet hade 100 (80,6 %) patienter WS ≤8 och 24 (19,4 %) befann sig i WS-gråzonen. Grupperna hade liknande åldrar vid första ingreppet och uppföljningstiden. Det fanns inte heller några skillnader mellan grupperna när det gäller kön eller ekkokardiografiska baslinjemätningar, systoliskt tryck i lungartären (PASP), vänster förmaksdiameter, mitralregurgitation eller transmitral gradient vid baslinjen (tabell 1).

Förbättringar av MVA (genom planimetri) och hemodynamisk gradient var likartade i de två grupperna. Det fanns inga signifikanta skillnader i större komplikationer eller framgångsfrekvens (4,0 vs 12,5, p=0,131) eller i behovet av akut kirurgi eller framtida reintervention. Dödlighet på sjukhus förekom endast hos patienter i WS-gråzonen, varav ett dödsfall möjligen var relaterat till ett högre WS (sekundärt till stroke) och det andra som en följd av en perifer kärlkomplikation.

Förbättringar i NYHA-funktionsklass strax efter ingreppet och under uppföljningen var likartade i de två grupperna, liksom den totala dödligheten (tabell 2).

Andra poäng har föreslagits under de senaste åren, men ingen av dem används i lika stor utsträckning, och är inte heller lika väl validerad som Wilkins-poängen.13,14

Resultat av perkutan ballongmitralvalvotomi

Succé av PBMV definieras som förbättring av MVA, med ett gränsvärde på 1,5 cm2, och grad ≤2 mitralregurgitation. Vanligtvis ökar MVA efter ett lyckat PMBV-förfarande cirka två gånger och det finns tillhörande dramatiska minskningar av gradienten i transmittralventilen, vänster förmakstryck och PASP. Kliniskt sett innebär detta en väsentlig förbättring av funktionsförmågan. Det finns olika prediktorer för resultatet, bland annat ålder, funktionsklass, tidigare commissurotomi, tidigare MVA, klaffens anatomi och använd ballongstorlek.15 De bästa resultaten av PBMV observeras hos unga patienter med följsamma icke-kalcifierade klaffar och endast måttlig försämring av den subvalvulära apparaten.

Och även om en gynnsam långtidsprognos till stor del beror på omedelbar procedurframgång, är indikatorer på dålig sen prognos bland annat hög ålder, ogynnsam klaffanatomi, hög NYHA-klass, förmaksflimmer, låg klaffyta efter PBMV, hög gradient efter PBMV och mitralregurgitation av grad >2 efter PBMV.16,17

Vi ville utvärdera värdet av Wilkins-poängen och avgöra om patienter med en något högre WS fortfarande skulle kunna hanteras med PMBV.

Utvalet av patienter var en avgörande del av den här studien, där vi använde ekkokardiografiska parametrar för att bedöma den fulla omfattningen av mitralisklafflesioner.

Det fanns 24 (19,6 %) patienter i den grå zonen av WS, som ansågs vara 9-11, enligt tidigare beskrivning, och 100 (80.6 %) med WS

Mortalitet på sjukhus förekom endast hos patienter i WS gråzon, med totalt två dödsfall, en på grund av stroke och möjligen relaterad till ett högre WS, och den andra som en följd av en perifer vaskulär komplikation.

Framtida riktningar

Tekniska framsteg under de senaste decennierna har gjort det möjligt att diagnostisera och behandla MS mer exakt och mindre invasivt. Uppmärksamheten är för närvarande inriktad på tillkomsten av 3D-ekokardiografi och dess förmåga att bedöma mitralisklaffens komplexa struktur och funktion. Tidigare rapporter har visat att både transtorakal och transesofageal 3D-ekokardiografi är överlägsen 2D-ekokardiografi både när det gäller mätning av MVA (särskilt genom planimetri) och vid beräkning av själva WS.

Begränsningar i studien

Då denna studie var retrospektiv var dess främsta begränsning att urvalet av patienter med WS >9 för PBMV inte var specificerat i journalen. Den insamlade informationen visade att de huvudsakligen valdes ut för PMBV på grund av hög kirurgisk risk och på grund av förekomsten av betydande komorbiditeter.

Slutsatser

PMBV var ett säkert och effektivt ingrepp i båda WS-grupperna. Optimala resultat av PMBV kan uppnås hos patienter i WS gråzon om de väljs noggrant ut och opereras vid erfarna centra. Utan att ifrågasätta värdet av WS, eller dess gränsvärde, visade vi att det i vår population fortfarande fanns utrymme för framgångsrik PMBV hos patienter med WS mellan 9 och 11.

Bedömningen av mitralisklaffens anatomi och de patologiska avvikelserna vid mitralstenos bör vara heltäckande, och att lägga till omfattningen av commissural involvering till de andra element som beaktas i Wilkins-poängen är av avgörande betydelse för att förutsäga utfallet.

Etiska upplysningarSkydd av människor och djur

Författarna förklarar att inga experiment har utförts på människor eller djur för denna studie.

Datakonfidentialitet

Författarna förklarar att de har följt sitt arbetscentrums protokoll om publicering av patientdata och att alla patienter som ingick i studien fick tillräcklig information och gav sitt skriftliga informerade samtycke till att delta i studien.

Rätt till personlig integritet och informerat samtycke

Författarna förklarar att inga patientdata förekommer i denna artikel.

Intressekonflikter

Författarna har inga intressekonflikter att förklara.