Torsdagen den 18 januari tittade jag på tidningen och läste den senaste sportnyheten: ”Fotbollskarriär slutar efter hjärnskakning: ’God vägledning’ saknades”. En holländsk kvinnlig fotbollsspelare fick en boll mot huvudet och föga anade hon att bollen mot huvudet skulle förändra hennes liv för alltid. År 2008 drabbades hon av både en hjärnskakning och en whiplashskada. Hon fortsatte dock att spela, men efter några dagar kvarstod hennes besvär. På klubben alarmerade hon sin tränare och den medicinska personalen. Det visade sig att det var för sent. Hon återhämtade sig inte enligt förväntningarna, vilket tvingade henne att begrava sina drömmar och avsluta sin karriär.

Både hjärnskakningar och whiplashskador är en betydande orsak till sjuklighet, och många överlevande brottas med kvarstående svårigheter i flera år efter skadan. I de flesta fall förväntas full återhämtning inom tre månader efter en hjärnskakning/piskskada. Det är dock inte alla patienter som återhämtar sig så snabbt. Upp till 15 % av de patienter som fått diagnosen hjärnskakning och upp till 50 % av de patienter som fått diagnosen whiplashskada fortsätter att uppleva ihållande handikappande symtom (Marshall et al, 2015 ; De Kooning et al, 2015). Ett antal faktorer påverkar hastigheten och omfattningen av återhämtningen är t.ex. mekanismen och miljön för den ursprungliga skadan. Sterling 2014 presenterade prognostiska faktorer som visar konsekventa bevis för dålig återhämtning efter whiplashskador. Vid båda skadorna är en korrekt diagnos ett kritiskt steg i en framgångsrik hantering som leder till bättre resultat och en minskad potentiell fördröjning av återhämtningen. Diagnosen av dessa skador är dock ofta svår för behandlaren och frustrerande för patienten.

I det här blogginlägget gjorde jag en jämförelse mellan postkonkussionssyndrom (PCS) och whiplash associated disorder (WAD), i ett försök att besvara den fråga som kom i mitt huvud: ”Är det tydligt för behandlare hur man ställer en korrekt diagnos av PCS och WAD?”

Innan jag ens försökte hitta ett svar på denna fråga, ställde jag mig själv en annan fråga. Finns det redan en tydlig definition av PCS och WAD?

Det råder stor förvirring kring definitionen av PCS. I Ontario Neurotrauma Foundation Guideline for Concussion/Mild Traumatic Brain Injury & Persistent Symptoms (2nd edition, 2008) anges följande: ”Precis som det råder förvirring kring definitionen av mild traumatisk hjärnskada är detta också fallet med definitionen av PCS”. Medan Voormolen et al, 2018 konstaterade: ”Det är en utmaning att definiera PCS eftersom det inte finns någon konsensus när det gäller kriterierna för diagnosen. De mest använda kriterierna för diagnos är de som anges i den internationella sjukdomsklassificeringen (ICD-10) och Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV).”

PCS definieras bäst som: kvarstående tre eller fler symtom i 4 veckor (ICD-10) eller 3 månader (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM IV) efter en hjärnskakning – en mild form av traumatisk hjärnskada.

Diagnostiska kriterier för PCS enligt ICD-10:

1. Historia av skalltrauma med medvetandeförlust som föregår symtomdebuten med högst 4 veckor.
2. Symtom i 3 eller fler av följande symtomkategorier
   • Huvudvärk, yrsel, illamående, trötthet, bullerintolerans
   • Rritabilitet, depression, ångest, känslomässig labilitet
   • Subjektiv koncentration, minne, eller intellektuella svårigheter utan neuropsykologiska bevis på en tydlig funktionsnedsättning
   • Sömnlöshet
   • Reducerad alkoholintolerans
   • Förhållande till ovanstående symtom och rädsla för hjärnskador med hypokondrisk oro och antagande av en sjuk roll

Är definitionen av WAD tydligare än definitionen av PCS?

Quebecs arbetsgrupp utarbetade rekommendationer om klassificering och behandling av WAD, som användes för att ta fram en vägledning för hantering av whiplash 1995. I denna guide definierade Spitzer och kollegor 1995 whiplashskador som: ben- eller mjukdelsskador till följd av påkörning bakifrån eller från sidan, främst vid motorfordonsolyckor, och från andra olyckor till följd av en accelerations-decelerationsmekanism med energiöverföring till nacken. Stöten kan leda till en mängd olika kliniska manifestationer som kallas WAD. I det här fallet tror jag att man kan säga att det fortfarande saknas en entydig definition av WAD.

Diagnostik av PCS vs WAD

Det faktum att det är en utmaning att definiera PCS och WAD gör att det också är en utmaning att diagnostisera. Dessutom finns det många kontroverser om diagnosen PCS och WAD på grund av 1) den stora variationen i antalet patienter som rapporterar skada, 2) oförmågan att i många fall hitta säkra diagnostiska bevis på skada och 3) de studier som undersöker PCS och WAD, som har rapporterat betydande tecken- och symtomöverlappning med andra diagnoser som kan uppstå som en följd av en traumatisk upplevelse, till exempel posttraumatiskt stressyndrom och posttraumatisk huvudvärk. Patienter med WAD har rapporterat tecken och symtom som verkar påfallande lika dem som upplevs vid PCS, med undantag för några viktiga skillnader (dvs. radikulära symtom) (tabell 1).

Det är här skon klämmer. Både diagnosen PCS och WAD har förändrats lite på senare tid och förblir ganska kliniska (Sterling 2014). Diagnosen WAD ställs utifrån skadans mekanism och patientrapporterade symtom – nacksmärta och relaterade symtom efter en traumatisk händelse, vanligtvis en trafikolycka. Diagnosen PCS baseras på en konstellation av symtom som vanligtvis upplevs efter en mild traumatisk hjärnskada. Det finns inga specifika neuropsykologiska tester som kan diagnostisera PCS eller WAD (Marshall et al, 2015 ; Rodriquez et al, 2004). Även när det gäller WAD rekommenderar nuvarande kliniska riktlinjer att radiologisk avbildning endast bör genomföras för att upptäcka WAD grad IV (dvs. fraktur eller dislokation) och att kliniker bör följa den kanadensiska C-Spine-regeln eller Nexus-regeln när de fattar beslut om att remittera patienten för radiologisk undersökning (Nikles et al, 2017).

Därmed är det mycket svårt för praktiker att skilja mellan PCS och WAD och utföra en korrekt diagnos. De måste i hög grad förlita sig på patientrapporterade tecken och symtom som, som tidigare nämnts, uppvisar betydande överlappning (tabell 1) och till och med är vanliga i normala populationer (Iverson & Lange, 2003). Dessutom har undersökningar av allmänläkare i Kanada (Ferrari et al,2004) och Australien (Brijnath et al, 2016) visat att allmänläkare ofta saknar kunskap om WAD och saknar självförtroende när det gäller att diagnostisera och hantera skador. Utbildning och fortbildning av allmänläkare har potential att minska onödig bilddiagnostik för WAD och optimera diagnos och tidig remittering av patienter med risk för försenad återhämtning.

Oavsett formell diagnos (t.ex. PCS kontra WAD) har symtom efter en hjärnskakning/hiplashskada potential att orsaka begränsningar och behöver åtgärdas på ett koordinerat och riktat sätt för att underlätta återhämtningen. Det är obligatoriskt att mäta smärta och funktionshinder som det första steget i den kliniska bedömningen på grund av deras konsekventa prognostiska förmåga. För whiplashskador inkluderar riktlinje-rekommenderade smärtmått den 11-gradiga visuella analoga skalan eller den numeriska skattningsskalan, och det rekommenderade måttet på funktionsnedsättning är Neck Disability Index på grund av dess klinimetriska egenskaper (Nikles et al., 2017). Andra mått är dock också acceptabla, och några inkluderar Whiplash Disability Questionnaire och Patient Specific Functional Scale (Nikles et al, 2017). Ett giltigt bedömningsverktyg för hjärnskakning är Rivermead Concussion Symptoms Questionnaire

Det är också viktigt att notera att det ofta finns ett samspel mellan symtom, sociala omständigheter och efterföljande utveckling av komplikationer (t.ex. ångest, stress) som kan försvåra och påverka återhämtningen negativt. Det särskilda symtomklustret kommer att variera mellan patienterna, vilket kräver en individualiserad strategi för hanteringen.

Have your say:

”Do Physiotherapists need to take a greater role in the overall care plan of the patient with whiplash associated disorder or post-concussion syndrome? Detta skulle innebära att de har sakkunskap i bedömningen av riskfaktorer och en förståelse för när ytterligare behandlingar som medicinering och psykologiska interventioner krävs.”

Vot: https://goo.gl/X5NpQr

Resultat: https://goo.gl/3KVK3K

Tabell 1. En jämförelse av tecken och symtom på PCS och WAD. från postkonkussionssymptompoängen i Sideline Concussion Assessment Tool version 3 (SCAT-3), WAD Form C från Quebec Task Force for Whiplash Associated Disorder (Spitzer et al., 1995) och resultat från systematiska översikter om PCS och WAD.

Ward Willaert

Ward Willaert är doktorand vid Vrije Universiteit Brussel (Bryssel, Belgien) och Ghent university (Ghent, Belgien). Han är medlem i forskningsgruppen Pain in Motion och hans forskning och kliniska intresse gäller kronisk ”oförklarlig” smärta, associerade sjukdomar, diagnostik och behandling av (kronisk) smärta. Han har ett särskilt intresse för whiplashrelaterade sjukdomar och det centrala nervsystemet.

2018 Pain in Motion

Referenser och vidare läsning:

Marshall, S. et al. Updated clinical practice guidelines for concussion/mild traumatic brain injury and persistent symptoms. Brain Inj. 29, 688-700 (2015).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25871303

Kooning, M. De et al. Endogen smärthämning är orelaterad till autonoma reaktioner vid akuta whiplash-associerade besvär. 52, 431-440 (2015).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26348457

Sterling, M. Physiotherapy management of whiplash-associated disorders (WAD). J. Physiother. 60, 5-12 (2014).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24856935

Voormolen, D. C. et al. Divergent Classification Methods of Post-Concussion Syndrome after Mild Traumatic Brain Injury: Prevalens, riskfaktorer och funktionella resultat. J. Neurotrauma neu.2017.5257 (2018). doi:10.1089/neu. 2017 .5257

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29350085

Bigler ED. Neuropsykologi och klinisk neurovetenskap av persisterande postkonkussionssyndrom. 14, 1-22 (2008)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18078527

Spitzer, W. O. et al. Scientific monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: redefining ”whiplash” and its management. Spine (Phila. Pa. 1976). 20, 1S-73S (1995)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7604354

Rodriquez, A. A., Barr, K. P. & Burns, S. P. Whiplash: Patofysiologi, diagnos, behandling och prognos. Muscle Nerve 29, 768-781 (2004).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15170609

Nikles, J., Yelland, M., Bayram, C., Miller, G. & Sterling, M. Management of Whiplash Associated Disorders in Australian general practice. BMC Musculoskelet. Disord. 18, 551 (2017)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5747169/

Iverson, G. L. & Lange, R. T. Examination of ”Postconcussion-Like” Symptoms in a Healthy Sample. Appl. Neuropsychol. 10, 137-144 (2003)

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12890639

Ferrari, R. & Russell, A. S. Survey of general practitioner, family physician, and chiropractor’s beliefs regarding the management of acute whiplash patients. Spine (Phila. Pa. 1976). 29, 2173-7 (2004).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15454712

Brijnath, B. et al. General practitioners knowledge and management of whiplash associated disorders and post-traumatic stress disorder : implications for patient care. BMC Fam. Pract. 1-11 (2016).
https://bmcfampract.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12875-016-0491-2