Du skickas till Jasmine, en 31-årig patient, för hjärtklappning. Vid ankomsten finner du henne kliniskt stabil med en smal-komplex, regelbunden takykardi med en frekvens på 180 bpm. När du börjar handleda henne genom vagala manövrer och sträcker dig efter ditt adenosin säger hon till dig: ”Jag har något som kallas Wolff-Parkinson-White – ändrar det något?”. Du tror att det kanske gör det, men du är inte säker.

Mål

1. Genomgång av fysiologin vid Wolff-Parkinson-White syndrom (WPW)
2. Genomgång av hanteringen av SVT vid WPW och beaktande av potentiella komplikationer

Vad är WPW och AVRT?

Preexcitation beskriver den situation där impulser från SA-noden eller förmaket når ventrikeln via en accessorisk väg (en bypass-trakt) utöver AV-noden. WPW är en typ av preexcitationssyndrom där det finns EKG-fynd av en förmaks-ventrikulär bypassbana (som ofta, men felaktigt, kallas Kent-buntar) och patienten uppvisar relaterade takydysrytmier. Den vanligaste takydysrytmi som ses vid WPW är atrioventrikulär reenterande takykardi (AVRT) – detta ses hos 80 % av patienterna med WPW och är det som ambulanspersonal oftast tillkallas för.

Håll dig i minnet att det finns tre mekanismer för utveckling av hjärtarytmier:

1. Triggerad aktivitet – onormala impulser som är resultatet av efterdepolariseringar (fluktuationer som uppstår i membranpotentialen när cellen repolariseras).
2. Förstärkt automatik – depolariseringar som antingen sker spontant i icke-pacemakerceller (som normalt inte skulle depolarisera spontant) eller i pacemakerceller, men vid en lägre stimuleringströskel än normalt.
3. Reentrerande rytmer – ledning av impulser genom en självförsörjande krets i hjärtat. Dessa kretsar kan vara på mikro- eller makronivå.

AVRT är en typ av makroreentrant takykardi, där impulserna går ner genom en väg och upp genom en annan. I de flesta fall går impulserna ner genom AV-noden och upp genom den accessoriska banan – detta leder till en smal-komplex rytm eftersom impulserna färdas snabbt som de normalt skulle göra genom His-Purkinje-systemet för att sedan återvända till förmaken via AV-bypassbanan. Denna situation kallas ortodromisk AVRT. Ibland (hos 5 till 10 % av patienterna med WPW) går impulserna till ventriklarna genom bypassbanan och återvänder till förmaken via AV-knutan. I detta fall kommer QRS-komplexet att vara brett, eftersom ventrikulär depolarisering sker genom muskel-till-muskel-ledning snarare än genom His-Purkinje-systemet.

Vad är EKG-fynden vid AV-preexcitation?

De flesta AV-bypassbanor kan leda impulser både anterogradeliskt (förmaken till ventriklarna) och retrogradeliskt (ventriklarna till förmaken). Så länge AV-bypassbanan leder anterograd kallas bypassbanan manifest, eftersom den ofta (men inte alltid) syns på viloEKG när patienten är i normal sinusrytm. Ibland kan en bypassväg leda endast retrograd, och i så fall används den inte när patienten har normal sinusrytm och det inte förekommer några EKG-förändringar i vila (detta kallas en dold bypassväg).

Klassiska EKG-fynd vid WPW inkluderar:

• Kort PR-intervall, >120 ms (eftersom impulsen når ventriklarna först genom den snabba accessoriska banan och sedan genom den långsammare AV-noden)
• Delta-våg (en slirande uppåtgående QRS som orsakas av sammansmältningen av den tidiga, förledd impuls med den sena, AV-nodledda impulsen)
• Vid QRS, >120 ms (orsakas också av fusionen av den tidiga, förledda impulsen med den sena, AV-nodledd impuls)

Det är viktigt att notera att WPW-egenskaper inte ses när patienten har ortodromisk AVRT eftersom impulserna endast färdas nedför AV-noden och endast använder den accessoriska banan för retrograd ledning (med tanke på den snabba frekvensen är den accessoriska banan refraktär vid den tidpunkt då impulsen färdas tillbaka till ventriklarna).

Vad är problemet med att ge adenosin till en patient med WPW som befinner sig i SVT?

Adenosin verkar främst genom att blockera ledningen genom AV-knutan. Målet med att behandla patienter i SVT med adenosin är att bryta den självförsörjande kretsen genom att blockera en arm av kretsen så att impulserna när de når förmaken inte kan färdas genom AV-knutan. Eftersom den accessoriska banan just har använts för retrograd ledning av impulsen, förblir den i sin refraktära period och impulsen och återinträdesrytmen dör ut. Detta gör att den normala, enkelriktade ledningen kan återupptas.

Oroblematiken med att använda adenosin hos patienter med WPW är att om AV-knutan är blockerad så kommer impulser från förmaken att kunna nå ventriklarna i en mycket snabb takt, eftersom de inte bromsas upp genom den accessoriska banan som de bromsas upp vid AV-knutan. Snabba ventrikelfrekvenser (ventrikulär takykardi eller ventrikelflimmer) leder till ofullständig ventrikelfyllning, dålig produktion och hjärtstillestånd. Detta är anledningen till att AV-nodalblockerare är kontraindicerade hos patienter med WPW och förmaksflimmer, vilket kan ge förmaksfrekvenser på upp till 600 bpm. AV-knutan blockerar vanligtvis de flesta av dessa impulser, så att ventriklarna bara ser en del och kan upprätthålla tillräcklig fyllnadstid och hjärtminutvolym. Om AV-knutan blockeras hos en patient med förmaksflimmer och en accessorisk väg kommer kamrarna att se var och en av dessa, vilket leder till kammarflimmer.

Men hur är det med patienter med vanlig, smal-komplex takykardi som Jasmine? Det borde vara säkert att använda adenosin hos henne eller hur? Det kommer att blockera AV-knutan, avsluta återinträdesrytmen enligt beskrivningen i första stycket i detta avsnitt och låta en normal sinusrytm ta över – eller hur? Ja, det stämmer. Vanligtvis. På sätt och vis. Men inte alltid. Fråga många akutvårdare och de kommer att ha en historia för dig om en WPW/SVT som behandlades med adenosin och snabbt försämrades till en mycket skrämmande ventrikulär takyarytmi. Orsaken till detta är inte helt klar, men kan vara multifaktoriell:1

1. Patienten kan ha flera accessoriska vägar (5 till 10 % av patienter med bypass-trakter). Blockering av AV-knutan i detta fall leder bara till att återinträdesrytmen flyttar sig till att endast involvera bypassbanorna (som leder mycket snabbt)
2. En annan underliggande takydysrytmi. 50 % av patienterna med WPW har också paroxysmalt förmaksflimmer, 60 % har förmaksfladder (som kan ge förmaksfrekvenser på upp till 300 bpm) och andra har förmakstakykardi. Blockering av AV-knutan kan bryta den återinträdeskrets som är förknippad med AV-bypassbanan, men om det finns en underliggande supranodal takykardi kommer detta också att leda till snabb ledning av alltför många förmakslag för att ventriklarna ska kunna hantera det.
3. Adenosin är erkänt att det faktiskt utlöser förmaksarytmier, inklusive förmaksflimmer, förmakstakykardi och förmaksflimmer – även hos patienter utan WPW. Om en förmaksarytmi uppstår efter administrering av adenosin, medan AV-knutan fortfarande är blockerad, kan rytmen försämras till ett snabbt, icke-perfuserande ventrikelsvar.

Hur ska du hantera Jasmine?

Trots de komplikationer som just diskuterats är det rekommenderade tillvägagångssättet för hantering av SVT i samband med WPW detsamma som för hantering av alla smalkomplexa takykardi.2 Den enda sak som jag kanske skulle ändra i framtiden är att låta defibrilleringskuddarna appliceras på patienten innan adenosin ges – bara för säkerhets skull!

2015 AHA guidelines on the management of tachycardia3

Specifikt omfattar AHA:s rekommendationer för akut behandling av ortodromisk AVRT följande:4

1. Vagala manövrer rekommenderas (klass I-rekommendation);
2. Adenosin är fördelaktigt (klass I-rekommendation), men elektrisk kardioversion bör finnas tillgänglig vid försämring till förmaksflimmer med snabb ventrikelsvar;
3. Synkroniserad kardioversion bör utföras för akut behandling hos hemodynamiskt instabila patienter med AVRT om vagala manövrer eller adenosin är ineffektiva eller inte genomförbara (rekommendation av klass I);
4. Synkroniserad kardioversion rekommenderas för akut behandling hos hemodynamiskt stabila patienter med AVRT när farmakologisk behandling är ineffektiv eller kontraindicerad (klass I-rekommendation)
5. Synkroniserad kardioversion bör utföras för akut behandling hos hemodynamiskt instabila patienter med preexciterat förmaksflimmer (klass I-rekommendation);
6. Ibutilid eller IV prokainamid är fördelaktigt för akut behandling hos patienter med preexciterat förmaksflimmer som är hemodynamiskt stabila (klass I-rekommendation);
7. IV diltiazem, verapamil eller betablockerare kan vara effektiva för akut behandling hos patienter med ortodromisk AVRT som inte har preexcitering på sitt viloekgogram under sinusrytm (klass IIa-rekommendation);
8. IV betablockerare, diltiazem eller verapamil kan övervägas för akut behandling av patienter med ortodromisk AVRT som har preexcitation på sitt viloEKG och som inte har svarat på andra behandlingar (rekommendation av klass IIb);
9. Intravenöst digoxin, intravenöst amiodaron, intravenösa eller orala betablockerare, diltiazem och verapamil är potentiellt skadliga vid akut behandling av patienter med preexciterad AF (klass III-rekommendation)

Interessant nog anges SVT i samband med WPW som en indikation för Adenocard (märkesprodukt för adenosin) specifikt som en indikation för dess användning.5

AHA-algoritm för akut behandling av ortodromisk AVRT4

Det var allt! Om du har några frågor, tankar, alternativa perspektiv eller önskemål om framtida ämnen är du välkommen att kommentera nedan eller skicka mig ett mejl på . Tänk på att även om jag kommer att göra mitt bästa för att publicera information som är korrekt i hela Kanada, kommer det oundvikligen att finnas vissa regionala skillnader i både prehospital och in-hospital hantering av akutpatienter. Eftersom jag är ambulanssjukvårdare och specialist i akutmedicin i Ontario kan det hända att vissa inlägg blir något Ontario-centrerade, och därför uppmanar jag alla vars erfarenheter skiljer sig från mina att bidra till samtalet genom att kommentera nedan.

Klicka här för att läsa fler artiklar i serien Sirens to Scrubs!

1. Mallet ML. Proarytmiska effekter av adenosin: en genomgång av litteraturen. Emergency Medicine Journal. July 2004:408-410. doi:10.1136/emj.2004.016048

2. Biase L, Walsh E. Behandling av symptomatiska arytmier i samband med Wolff-Parkinson-White syndrom. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-symptomatic-arrhythmias-associated-with-the-wolff-parkinson-white-syndrome. Publicerad 17 september 2018. Tillgänglig 23 maj 2019.

3. Webbaserade integrerade riktlinjer för hjärt-lungräddning och akut kardiovaskulär vård – Del 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support. American Heart Association. https://eccguidelines.heart.org/. Publicerad 2015. Accessed May 23, 2019.

4. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia. Circulation. April 2016. doi:10.1161/cir.0000000000000000311

5. Adenocard Product Monograph. Astellas Pharma Canada, Inc. https://www.astellas.ca/Uploads/pdf/2014-09-15-%20Adenocard%20PM%20-%20Approved.pdf. Publicerad 15 augusti 2014. Accessed May 23, 2019.

• Bio
• Twitter
• Senaste inlägg

Paula Sneath

Paula är specialistläkare i akutmedicin vid McMaster University och Advanced Care Paramedic i Ontario. Hon har ett starkt intresse för att förbättra tillgången till utbildning och resurser för paramedicinare i Kanada och för att främja relationer mellan EM-aktörer.

– 1 år sedan

Nästa inlägg av Paula Sneath (se alla)

• Sirens to Scrubs: COVID-19, en ursäkt för att tala om smittskydd – 20 april 2020
• Sirens to Scrubs: Feberfobi – 20 augusti 2019
• CAEP FEI | GridlockED: Ett spel och undervisningsverktyg för akutmedicin – 28 juni 2019