Följande kurs är en redigerad utskrift av live-kursen Sårvård: Grundläggande begrepp och behandlingar av Jennifer A Gardner, PT, DPT, MHA, CWS.

PT:s och sårvård

Den fråga som jag ofta får är alltså, sedan när gör PT:s sårvård? Jag får alltid den frågan. Varför arbetar du som PT med sårvård? Eller, du är inte längre en PT eftersom du gör sårvård nu. Jag måste förklara för folk att sårvård eller integumentärvård är ett av våra fyra praxismönster. Integumentärsystemet är inte ett område som folk vanligtvis förknippar med sjukgymnastik. Vanligtvis tänker de på neuromuskulära eller muskuloskeletala sjukdomar som PT behandlar, inte på sårvård. Den särskilda intressegruppen för sårvård inom Academy on Clinical Electrophysiology and Wound Management är mycket aktiv när det gäller sårvård och uppmuntrar sjukgymnaster att vara aktiva inom sårvård. För närvarande har vi inte någon certifiering för sårvård inom American Physical Therapy Association, så vi måste gå via andra organisationer, t.ex. American Board of Wound Management, om vi vill bli certifierade. Vi arbetar på att utveckla en certifiering så att den kommer att likna en certifiering inom neurologi, ortopedi, pediatrik och så vidare. Vi kommer att gå igenom grundläggande sårvård och några grundläggande förband och behandlingsalternativ i dag. Även om du inte väljer att specialisera dig på sårvård är det viktigt att ha en grundläggande förståelse. Du kan till exempel se någon i en öppenvårdsmiljö som har ett snitt som inte läker efter en total knä- eller höftledsoperation och du kan vara den första personen som identifierar att det finns ett problem med sårläkningen. Om du arbetar inom rehabilitering, akutvård eller långtidsvård kan du ha patienter med tryckskador eller andra typer av sår som, återigen, du kanske inte är den person som tar hand om dessa sår, men du måste kunna identifiera dem och ge andra medlemmar av vårdteamet en förvarning om att dessa sår finns. Den här kursen kommer att fungera som en grundläggande introduktion.

Typer av sårläkning

Primär avsiktlig sårläkning

Primär avsiktlig sårläkning är när en person har en sutur, eller kanske en sårskada, och såret stängs med suturer, häftklamrar, et cetera. Såret behöver inte granulera eller fyllas med granulationsvävnad och det behöver inte återepiteliseras. Sårkanterna dras ihop och stängs med suturer eller häftklamrar. Sällan behöver sårvårdsspecialister ta hand om denna typ av sår om det inte av någon anledning öppnar sig.

Tertiär avsiktlig läkning

Tertiär, eller fördröjd primär läkning, är när en kirurg lämnar såret öppet för att granulera innan han eller hon stänger det med suturer eller häftklamrar. Många gånger ser vi denna tertiära avsikt när det finns en förväntad eller misstänkt infektion, eller om det finns en traumatisk skada, t.ex. en person som åker motorcykel och halkar och har några vägskador och djupare sårskador. Det kan finnas en viss rädsla för att grus eller skräp finns i såret, så läkaren lämnar såret öppet för att granulera och läka lite innan han eller hon stänger det i första hand.

Secondary Intention Healing

Secondary intention, även kallad full thickness healing, är det område som vi kommer att koncentrera oss mest på idag. Detta är de sår som måste läka genom granulation och återepitelisering.

Fulltjocklek, eller sekundär intentionsläkning, är den mest effektiva formen av läkning när ett sår går genom alla hudlager och/eller in i de underliggande vävnaderna. Om en läkare försöker stänga ett sår i förtid (innan full granulationsprocess uppstår) som har ett betydande djup, kan patienten bli mottaglig för en abscess. Jag brukar använda en analogi med trädgårdsarbete eller att plantera träd. Man kan inte bara gräva ett hål och sedan täcka det med gräs eller mulch utan att först fylla hålet med jord. Samma sak gäller när det gäller ett sår. Såret måste först fyllas ut med granulationsvävnad innan man kan stänga det med epitelisering.

Fulltjocklekssår läker genom att granulationsvävnad bildas och sårkanterna dras ihop. De kommer att ha ärrvävnadsbildning och vävnaden kommer inte att vara samma vävnad som den var före skadan. Det är viktigt att patienterna förstår att deras sår, även om de verkar läkta när de väl är helt stängda, att de fortfarande bara är 80 procent så starka som den vävnad som fanns där tidigare. Patienterna måste förstå att de alltid kommer att vara benägna att drabbas av ett framtida sammanbrott i samma område. Så när patienter har tryckskador och/eller diabetiska fotsår är det viktigt att de förstår att även om de fortsätter att läka kommer de att vara i riskzonen för framtida återbildning av sår eftersom vävnadsstyrkan inte är lika hållbar som tidigare.

Sårläkningens fysiologi

När vi tittar på sårläkning vill vi gärna tänka på det som en serie överlappande händelser. Typiskt sett ska de inträffa på ett någorlunda förutsägbart sätt. De bör genomgå den första fasen, som är inflammation och hemostas, och sedan gå vidare till proliferation och slutligen mognad. Problemet uppstår när ett sår stannar kvar i en fas längre än vad vi förväntat oss eller när det helt enkelt inte kan gå vidare till nästa fas av en rad olika anledningar. Oavsett om patientens sår är ett akut sår eller ett kroniskt sår bör läkningskaskaden vara densamma. Skillnaden är att ett akut sår kommer att gå igenom faserna mycket snabbare och vi kommer att få läkning på en snabbare tid än vad vi kommer att få med kroniska sår. Förhoppningsvis kan vi med god sårvård också föra dessa kroniska sår genom dessa faser på ett rimligt sätt. Som jag nämnde finns det tre faser av sårläkning, även om vissa böcker säger att det finns fyra. Detta beror på att de ibland kombinerar inflammation med hemostas, eller att de gör hemostas till den första fasen av sårläkning och sedan inflammation till den andra fasen. Det är egentligen inte viktigt att veta om det finns tre eller fyra, men förstå att det finns olika faser och att såren måste gå på ett rimligt och ordnat sätt genom dessa faser.

Inflammation/Hemostas

Det första som händer när det finns en skada är att hemostas måste ske. Detta är den första reaktionen efter att såret sker. Den sker för att stoppa blödningen och förhindra ytterligare skador. När blödningen har stoppats börjar den inflammatoriska processen. När inflammationen har ökat för att göra sig av med den nekrotiska vävnaden och göra sig av med eventuella bakterier som kan finnas i såret, kan proliferationsfasen börja. Det är i proliferationsfasen som vi får granulationen, återepiteliseringen och sårförslutningen. Och sedan är den sista fasen mognadsfasen, där kollagenet börjar ombilda sig och ärret blir starkare.

Figur 1 är ett diagram över vävnadsreparationens faser. Och som du kan se inträffar dessa faser inte var för sig, utan de överlappar varandra och inträffar samtidigt. Så ibland, även om inflammationen börjar under de första minuterna, timmarna eller dagarna efter såret eller skadan, startar den andra fasen medan den inflammatoriska fasen fortfarande pågår. Såret i remodelleringsfasen kommer att börja medan granulationsvävnadsfasen fortfarande pågår också. Detta är normalt och det är vad vi förväntar oss ska hända. Förhoppningsvis kan vi få de flesta sår att läka inom denna 30-dagarsperiod. Den streckade linjen i figur 1 visar att kollagenackumulationen och remodelleringen fortsätter även efter det att såret har läkt, vilket kan ta upp till två år innan ärret är helt moget. Det är återigen viktigt att påminna dina patienter om att även om såret ser läkt ut behöver det fortsätta att mogna och stärkas i den sista fasen av sårläkningen.