Acest studiu sugerează că, la o populație de pacienți cu cefalee de suprasolicitare severă, cefaleea de retragere a scăzut semnificativ în primele 5 zile de retragere, indiferent de tratamentul utilizat pentru ameliorarea simptomelor de retragere. Nu s-a constatat nicio diferență în ceea ce privește simptomele de sevraj asociate și în ceea ce privește numărul de medicamente de salvare conform analizei per-protocol, chiar dacă numărul de medicamente de salvare a fost mai mic în cele două grupuri de tratament față de placebo conform analizei prin intenție de tratament. Cea mai gravă cefalee a fost înregistrată între 24 și 72 h de program de retragere și doar în a doua zi metilprednisolonul sau paracetamolul indiferențiat au părut ușor superioare la placebo. Terapiile de salvare au fost solicitate doar în primele 3 zile ale programului de retragere, când intensitatea cefaleei a fost mai mare. Mai mult, durata medie a cefaleei de revenire a fost de 7 zile, fără diferențe între grupurile placebo și cele active.

În analiza prin intenție de tratament, intensitatea cefaleei de retragere a scăzut semnificativ după retragere, cu diferențe semnificative între cele trei grupuri (intensitatea cefaleei, zile-efect: p < 0,001, F = 10,00; efect de grup: p = 0,002, F = 6,17). Această semnificație statistică între grupuri se poate atribui diferenței de intensitate a durerilor de cap între tratamente și grupurile placebo. Intensitatea medie a durerilor de cap ± SD în timpul retragerii a fost de 1,51 ± 0,69 în A, 1,48 ± 0,85 în B și 1,82 ± 0,83 în C, cu o diferență mai mare în a doua și a treia zi de retragere (a doua zi: 2,32 ± 0,50 în A, 1,93 ± 0,75 în B și 1,84 ± 0,52 în C; a treia zi: 2,01 ± 0,87 în A, 1,53 ± 0,79 în B și 1,28 ± 0,68 în C). Conform analizei prin intenție de tratament, am luat în considerare intensitatea durerilor de cap ale celor trei pacienți din grupul placebo care au abandonat exact în cea mai proastă zi și acest lucru explică probabil diferențele dintre grupuri. Principalul responsabil pentru cele trei abandonuri din grupul placebo este, probabil, lipsa de orbire a neurologilor. Cu toate acestea, această semnificație nu a rămas atunci când s-a luat în considerare interacțiunea dintre timpul de retragere și grupuri (intensitatea cefaleei, interacțiunea zile-efecte de grup: p = 0,508, F = 0,91).

De remarcat că, indiferent de tratamentul de retragere, peste 60% dintre pacienții cu MOH rezistenți la profilaxie au revenit la o migrenă episodică și 73% nu au mai avut o suprasolicitare medicamentoasă după 1 lună. După cele 3 luni de urmărire, 52% dintre subiecți încă mai prezentau o migrenă episodică și 62% nu mai făceau suprasolicitare. În plus, am constatat că 26% dintre pacienții cu MOH care au frecventat un centru academic terțiar de cefalee s-au recuperat cu o simplă educare cu privire la impactul negativ al suprautilizării medicamentelor și cu terapia profilactică prescrisă în timpul vizitei preliminare în ambulatoriu. Educația privind MOH și retragerea medicamentelor rămân în continuare elementele-cheie în tratamentul MOH, dar nu există un consens cu privire la procedura de retragere . Unii specialiști în cefalee preferă programele de spitalizare, alții un cadru ambulatoriu, cu toate acestea, studiile anterioare au relevat atât o scădere semnificativă a numărului de zile de cefalee pe lună, cât și a scorului de invaliditate a migrenei, excluzând superioritatea uneia dintre aceste două metode . Cu toate acestea, sevrajul în staționar a rezultat semnificativ mai eficient în comparație atât cu sfatul singur, cât și cu strategia ambulatorie la pacienții cu MOH complicate .

Mai puține studii controlate randomizate au fost efectuate pentru a verifica eficacitatea tratamentului farmacologic asupra cefaleei de sevraj. Adesea, pacienților li se administrează un ciclu scurt de steroizi la diferite doze și cale de administrare. În 2008, Pageler și coautorii, într-un mic studiu randomizat, controlat cu placebo, dublu orb, au raportat că prednisonul 100 mg administrat pe cale orală o dată pe zi în primele 5 zile de tratament de sevraj în spital a redus semnificativ numărul total de ore cu cefalee severă sau moderată în primele 72 și 120 h . În același an, Bøe și colegii săi au efectuat un studiu randomizat, dublu orb, controlat cu placebo, pentru a verifica dacă prednisolonul oral a redus intensitatea cefaleei în primele 6 zile de la retragerea medicației. Pacienții au fost spitalizați în primele 3 zile și au fost randomizați la prednisolon 60 mg în zilele 1 și 2, 40 mg în zilele 3 și 4 și 20 mg în zilele 5 și 6 sau placebo. Au fost incluși 100 de pacienți cu MOH, dintre care 65 au avut migrenă, 13 au avut cefalee de tip tensional și 22 au avut atât migrenă, cât și cefalee de tip tensional. Prednisolonul nu a fost eficient asupra cefaleei de rebound în acest grup de pacienți neselectați . Mai recent, Rabe și colegii au evaluat eficacitatea a 100 mg de prednison timp de 5 zile în tratamentul cefaleei de retragere. Acesta a fost un studiu multicentric dublu orb, controlat cu placebo, randomizat, la care au participat 96 de pacienți cu MOH cu migrenă sau cefalee episodică de tip tensional ca durere de cap primară. Prednisonul a redus consumul de medicamente de salvare fără a scădea numărul de ore cu cefalee moderată sau severă și durata cefaleei de retragere . În cele din urmă, Taghdiri și colaboratorii au comparat eficacitatea celecoxibului 400 mg / zi pentru primele 5 zile, apoi a scăzut în ritm de 100 mg la fiecare 5 zile față de prednison 75 mg / zi pentru primele 5 zile, apoi a scăzut la fiecare 5 zile la 97 de pacienți cu MOH. Pacienții tratați cu celecoxib au avut o intensitate ușor mai mică a cefaleei la scala vizuală analogică în primele 3 săptămâni după retragere. Cu toate acestea, frecvența cefaleei și cererea de medicamente de salvare, care au fost punctele finale primare, nu au fost diferite între grupuri .

Studiul nostru confirmă faptul că retragerea utilizării excesive de medicamente este vindecătoare indiferent de tratamentele cefaleei și simptomelor de revenire, dar este necesară doar atunci când educația și profilaxia eșuează.

În acest studiu, profilaxia a fost începută simultan cu simplul sfat de a opri utilizarea excesivă a medicamentelor, astfel încât nu cunoaștem ponderea relativă a celor două proceduri. Mai mult, dacă să începem tratamentul profilactic înainte, imediat sau după efectul detoxificării este o problemă importantă nerezolvată.

Strategia de tratament sugerată de noi este de a consilia pacienții cu MOH și de a începe profilaxia care poate fi eficientă la pacienții cu migrenă cronică și suprautilizarea medicamentelor, așa cum a fost evidențiat în studiile randomizate controlate . Mai mult, articole recente au raportat că OnabotulinumtoxinA este eficient în profilaxia MOH, de asemenea pentru pacienții care nu au reușit o detoxifiere anterioară, și prezintă o tolerabilitate bună și puține efecte secundare, astfel încât acest tratament ar trebui luat în considerare . Mulți pacienți vor putea reduce consumul de medicamente cu reducerea numărului de zile de cefalee fără alte tratamente mai scumpe și mai grele. Cu toate acestea, un program structurat de detoxifiere ar trebui să fie oferit într-un timp scurt atunci când prima strategie eșuează fără a pierde alt timp.

Ar trebui discutate câteva limitări ale studiului nostru. În primul rând, acesta a fost un studiu cu un singur orb, deoarece un design dublu orb nu a fost fezabil în secția noastră neurologică. Lipsa de orbire a neurologilor a fost probabil principalul responsabil pentru cele trei abandonuri în grupul placebo exact în cea mai proastă zi, fără a aștepta o posibilă ameliorare naturală. În plus, faptul de a fi într-un centru terțiar, a contribuit probabil la selectarea unor pacienți cu MOH mai severă, cu eșecuri terapeutice anterioare, așa cum reiese din descrierea caracteristicilor de bază. În eșantionul nostru, niciun pacient nu a fost tratat cu OnabotulinumtoxinA înainte de detoxifiere, deoarece înscrierea în acest studiu a fost aproape de sfârșitul perioadei în care serviciul nostru local de sănătate a aprobat utilizarea acestuia. În acest moment, înscrierea în studiu era aproape de final. Placebo în acest studiu a fost un tratament de rehidratare care părea să nu fie mai puțin eficient decât dozele mari de medicamente i.v. active. Scalele Zung și MIDAS au fost pierdute la urmărire, astfel încât acestea au fost utile doar pentru a descrie caracteristicile de bază ale eșantionului. Din același motiv, nu s-a realizat o stratificare a pacienților pentru a analiza posibilii predictori ai rezultatului. În cele din urmă, dimensiunea eșantionului este relativ mică, dar, din motive de fezabilitate, nu am recrutat alți pacienți. Prin urmare, nu putem exclude faptul că absența semnificației statistice între grupuri poate fi legată de numărul mic de pacienți din fiecare grup. Avantajul studiului a fost, de fapt, omogenitatea ridicată a pacienților incluși: toți au fost complicați și toți au avut migrena ca durere de cap primară. MOH a fost diagnosticată conform criteriilor Societății Internaționale de Cefalee 2006 , dar o revizuire a fișei a confirmat că toți pacienții incluși au răspuns la migrenă cronică cu MOH conform criteriilor ICHD-3 beta .

În concluzie, metilprednisolonul 500 mg i.v. și paracetamolul (paracetamol) 4 g/die i.v. nu sunt superioare placebo la sfârșitul programului de dezintoxicare. Metilprednisolonul și paracetamolul, un analgezic simplu bine tolerat, au aceeași eficacitate în controlul cefaleei de sevraj, dar ar putea fi superioare placebo (înlocuirea lichidelor) în reducerea intensității cefaleei de rebound doar în a doua zi de sevraj.

Aproximativ 50% dintre pacienți, rezistenți la profilaxie, nu mai sunt supraconsumatori după detoxifiere.

În ciuda faptului că este un studiu pilot, datele prezente rămân totuși importante pentru realizarea unor studii ulterioare pe această temă. Cu toate acestea, sunt necesare alte studii comparative, multicentrice, între programele de profilaxie și de detoxifiere la pacienții cu HMO, pentru a evalua rezultatele și costurile în vederea optimizării managementului asistenței medicale a persoanelor cu cefalee cronică invalidantă.

.