Cuvantul editorului: Infecțiile sunt cele mai frecvente și mai grave complicații ale rănilor la utilizatorii de droguri injectabile (IDU). Botulismul rănilor este cauzat în principal de Clostridium botulinum (1) și a fost observat pentru prima dată la UDI în New York în 1982 (2). Acesta rezultă în urma introducerii sporilor de C. botulinum într-o rană și a multiplicării, germinării, sintezei in situ și secreției de toxină în condiții anaerobe. Din cele 7 tipuri de toxine desemnate, neurotoxinele A, B, E și F determină boli la om. În cursul anilor 1990, cazurile de botulism de rană în rândul consumatorilor de droguri injectabile au crescut în Statele Unite în legătură cu consumul de heroină black-tar (3). Începând cu anul 2000, în Europa au fost raportate cazuri de botulism de plagă la UDI (4). Din câte știm, nu au fost efectuate analize epidemiologice moleculare pentru a confirma focarele suspectate.

Într-o perioadă de 6 săptămâni, în octombrie și noiembrie 2005, au fost recunoscute 12 cazuri clinice în zona metropolitană din Köln, Germania (5). Șase pacienți au fost tratați cu succes în spitalele universitare ale Universității din Köln. La internare, toți pacienții neînrudiți din punct de vedere social prezentau semne de neuropatii craniene simetrice bilaterale, cum ar fi ptoză, diplopie, vedere încețoșată, disfagie, disartrie asociată cu slăbiciune descendentă simetrică a extremităților superioare și fără deficiențe senzoriale. Tratamentul pacienților a inclus administrarea de antitoxină trivalentă A, B și E; medicamente antimicrobiene, cum ar fi penicilina G sau mezlocilină cu metronidazol; și drenajul chirurgical al oricărui abces existent.

Pacientul 1, o femeie de 31 de ani, UDI, avea abcese multiple la ambele picioare. La patru zile de la internarea ei, s-a suspectat botulismul de plagă și i s-a administrat antitoxină. Insuficiența respiratorie a necesitat ventilație mecanică timp de 11 săptămâni. Pacientul 2, un bărbat în vârstă de 51 de ani, UDI, avea un abces mare pe piciorul inferior stâng. Antitoxina a fost administrată la 3 zile de la internarea în spital. A fost necesară ventilația mecanică timp de 5 săptămâni. Pacientul 3, un bărbat de 25 de ani, UDI, a avut un abces mare pe antebrațul stâng. Pacientul 4, un bărbat de 43 de ani care folosea heroină pe cale intramusculară, avea un abces de dimensiuni moderate pe antebrațul stâng. Pacienților 3 și 4 li s-a administrat antitoxină în termen de 12 ore de la internare, iar ambii pacienți au necesitat 2 săptămâni de asistență respiratorie. Pacientul 5, un bărbat de 32 de ani, consumator de droguri injectabile, care era pozitiv la virusul hepatitei C, cumpărase heroină de la același dealer ca și pacientul 2. Abcesele erau absente. Antitoxina a fost administrată la câteva ore de la internare. În termen de 10 zile, pacientul s-a recuperat complet, fără a avea nevoie de ventilație mecanică. Pacientul 6, un bărbat de 44 de ani, consumator de droguri injectabile, avea mai multe leziuni cutanate la locurile de injectare de pe brațe, dar nu avea abcese. El a primit tratament cu antitoxină la câteva ore de la internare și a fost externat cu o slăbiciune reziduală minimă a gâtului după 7 zile.

S-au obținut probe de ser de la pacienții 1, 2, 5 și 6. Toxina botulinică detectată prin testul biologic pe șoarece în serul pacienților 1 și 2, dar nu și al pacienților 5 și 6, a fost neutralizată de antitoxina polivalentă (Novartis Behring, Marburg, Germania). Au fost disponibile probe de abces de la pacienții 2, 3 și 4. În culturile anaerobe a crescut C. botulinum, care a fost identificat prin colorație Gram, caracteristici morfologice ale culturii, Rapid ID 32A (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Franța) și secvențierea ADNr 16S. Toate tulpinile au fost sensibile la penicilină G și metronidazol, după cum s-a determinat prin testul E (AB Biodisk, Solna, Suedia). Testele PCR efectuate pentru genele neurotoxinei C. botulinum de tip A, B, E și F (6,7) au identificat o singură toxină B. Producția de toxină B a fost confirmată prin biotest pe șoarece. Electroforeza în gel în câmp pulsat (PFGE) după restricția SmaI, SacII și XhoI (8) a arătat tulpini nediferențiabile de la pacienții 2, 3 și 4 (prezentate pentru SmaI în figură).

Din câte știm noi, acesta este primul focar de botulism de rană la UDI care a fost confirmat prin tipizare epidemiologică moleculară. PFGE sugerează o expunere la o singură sursă cu C. botulinum de tip B la cel puțin 3 UDI; acest lucru implică faptul că heroina a fost obținută dintr-o sursă comună, unde contaminarea cu spori de C. botulinum ar fi putut fi introdusă atunci când a fost amestecată cu adulteranți sau diluată cu substanțe cum ar fi dextroza sau hârtie colorată. Popingularea pielii (injecție subcutanată și intramusculară), care poate crește șansele de botulism de rană cu un factor >15 (9), a fost utilizată de toți pacienții pentru administrarea de droguri. Acest studiu confirmă observațiile anterioare conform cărora durata simptomelor clinice înainte de administrarea antitoxinei afectează necesitatea și durata ventilației mecanice (10). Aici, timpul de la admiterea în spital până la tratamentul cu antitoxină a variat de la câteva ore la 4 zile și s-a corelat cu intervalul de ventilație mecanică variind de la 0 zile la 11 săptămâni. În plus, amploarea abceselor, care a variat de la absența abceselor la abcese multiple, pare să afecteze rezultatul clinic. De îndată ce este diagnosticat un caz index de botulism de plagă la consumatorii de droguri injectabile, este obligatoriu un efort coordonat de gestionare a cazurilor de sănătate publică, incluzând spitale, clinici ambulatorii și centre de informare pentru dependenții de droguri, pentru a alerta comunitatea medicală și consumatorii de droguri să ia în considerare botulismul de plagă dacă apar simptome tipice și pentru a permite administrarea promptă a antitoxinei. Obținerea de probe de țesut sau de lichid de abces pentru culturi și studii epidemiologice moleculare ale izolatelor de C. botulinum este necesară pentru a facilita identificarea sursei de heroină contaminată.

.