La stratificarea în funcție de categoriile de utilizare a medicamentelor, atât utilizarea nouă a ACEI/ARB, cât și continuarea utilizării după externarea din spital au fost asociate cu o mortalitate mai mică în comparație cu lipsa utilizării ACEI/ARB, dar (rețineți acest lucru!) întreruperea utilizării unui ACEI/ARB prescris înainte de internarea în spital a fost asociată cu o mortalitate crescută (HR, 1,23; 95% CI, 1,17-1,30). Testele pentru interacțiuni între utilizarea ACEI/ARB post-AKI și rezultatele în funcție de comorbiditățile inițiale, după părerea mea, nu au arătat nimic informativ, și nu a existat nicio diferență între rezultate în funcție de prescrierea imediată sau ulterioară a ACEI/ARB după externarea din AKI

Discuții

Definiția AKI

Reproducerea definiției KDIGO AKI în datele colectate în mod obișnuit este o provocare dificilă, deoarece pacienților nu li se testează în mod regulat nivelurile de creatinină și linia de bază poate fi greu de definit. Acest studiu folosește o metodologie bună, dar există totuși limitări. În primul rând, imaginați-vă gradul de clasificare eronată care poate apărea din cauza faptului că există doar 2 niveluri de creatinină – unul inițial și unul în spital. Pacienții care sunt rareori consultați în asistența medicală primară își fac analize de sânge doar atunci când sunt bolnavi, astfel încât este probabil ca nivelul creatininei să fie mai mare decât valoarea inițială reală, ceea ce ar duce la o subestimare a IRA. Pe de altă parte, pacienții care sunt monitorizați în mod regulat în ambulatoriu au teste de sânge de rutină și vor avea o măsură mai „reală” a funcției renale de bază. Clasificarea eronată în epidemiologie nu este o problemă prea mare, cu excepția cazului în care este legată de expunere, dar în acest studiu este foarte posibil să fie: utilizatorii anteriori de IECA/ARB sunt susceptibili de a avea teste de sânge mai frecvente și ar putea fi mai susceptibili de a declanșa definiția AKI.

O altă problemă este pacientul cu IRC progresivă în ambulatoriu. În acest caz, utilizarea creatininei serice medii înainte de admitere în comparație cu nivelurile din spital poate declanșa definiția IRA când, de fapt, există o deteriorare constantă a funcției renale mai degrabă decât IRA. Acest lucru este, bineînțeles, important atunci când evenimentele renale ulterioare sunt un rezultat.

În mod normal, ar fi bine să vedem informații despre numărul de teste de creatinină care au alcătuit definiția AKI. Uneori, analizele de sensibilitate care utilizează ultima creatinină înainte de admitere, sau mediana, sau limitarea la persoanele cu mai mult de un anumit număr de teste de sânge pot fi utile pentru a înțelege impactul definiției AKI asupra rezultatelor generale ale studiului.

Definirea expunerii

Din nou, definirea consumului de medicamente din datele de prescriere de rutină are probleme bine recunoscute. Principala aici este că este posibil ca pacienții să nu ia efectiv medicamentele. De câte ori ați văzut un pacient ambulatoriu care și-a ridicat rețeta de rutină înainte de internare după externare și i-ați spus să nu mai ia unul sau mai multe dintre medicamente? Acești oameni ar fi clasificați ca utilizatori în acest studiu – nu uitați că, pentru a fi clasificați ca utilizatori, aceștia trebuiau să ridice o singură rețetă ACEI/ARB în termen de 6 luni de la internare (și la fel și înainte). Acest lucru înseamnă că este inevitabil să existe o clasificare eronată substanțială cu privire la faptul că pacienții iau într-adevăr medicamente.

Pentru a înțelege mai complet studiul, ar fi util să se cunoască numărul mediu de rețete și câți oameni au fost clasificați ca utilizatori de AKI după doar una singură. Utilizarea medicamentelor a fost actualizată în timp, astfel încât persoanele au trecut de la non-utilizatori la utilizatori după ce li s-au prescris medicamentele. Cu toate acestea, o analiză de sensibilitate ajustată în funcție de durata de utilizare a ACEI/ARB după AKI sau un timp actualizat pentru oprirea medicamentelor ar fi putut ajuta să arate impactul real al acestor medicamente.

Definirea rezultatului

Deciderea care ar trebui să fie rezultatele în acest studiu trebuie să fi fost dificilă. În cele din urmă, mortalitatea generală este ceea ce ne interesează cel mai mult în calitate de clinicieni. Cu toate acestea, mortalitatea totală este un rezultat dificil, deoarece am anticipa că medicamentele ar avea un impact asupra unora, dar nu asupra tuturor cauzelor de deces. Într-un studiu clinic, ACEI/ARB ar trebui să reducă mortalitatea cardiovasculară, dar într-un studiu în care se compară utilizatorii cu neutilizatorii s-ar putea foarte bine să se constate că cauzele cardiovasculare de deces sunt mai mari la utilizatorii de ACEI/ARB din cauza confuziei prin indicație – o problemă majoră a farmacoepidemiologiei. Dimpotrivă, medicamentele ACEI/ARB sunt adesea întrerupte la pacienții care sunt fragili și se apropie de moarte, astfel încât, în studiile observaționale, mortalitatea non-cardiovasculară este adesea mai mică la utilizatorii de ACEI/ARB în comparație cu non-utilizatorii – dar nu din motive cauzale. Combinarea tuturor cauzelor de mortalitate împreună face ca contribuția acestor diverse surse de părtinire să fie dificil de distins.

În mod similar, rezultatul secundar nu este simplu. Nu îmi este clar de ce a fost inclusă insuficiența cardiacă congestivă alături de alte cauze renale, când insuficiența cardiacă este o indicație atât de importantă pentru medicamente în afara bolii renale. Ați anticipa că rezultatele insuficienței cardiace congestive ar fi mai mari la utilizatorii anteriori de ACEI/ARB în comparație cu neutilizatorii, iar tabelul 2 sugerează că acest lucru este adevărat: HR ajustat pentru insuficiența cardiacă congestivă comparând utilizatorii cu neutilizatorii este de 1,69 (IC 95% 1,18-2,41), o dimensiune a efectului mai mare decât pentru alte componente ale rezultatului renal (dar rețineți că aici ajungem la un număr mic de rezultate, astfel încât această analiză este ajustată doar pentru vârstă și sex).

În cele din urmă, rețineți că rezultatele renale post-AKI sunt definite prin codificare și nu prin nivelul creatininei serice. Deși acest lucru are avantaje, creează, de asemenea, surse potențiale de părtinire. De exemplu, pacienții cu insuficiență cardiacă care iau ACEI/ARB au mai multe șanse de a face analize de sânge decât cei care nu le folosesc și astfel pot ajunge să fie diagnosticați și internați cu AKI decât cei care nu le folosesc.

Alte probleme

Există alte câteva probleme care merită menționate. Prima este că pacienții au trebuit să supraviețuiască timp de doi ani de urmărire după admiterea în AKI. Aceasta este probabil o modalitate de a evita ca rezultatele să fie puternic influențate de întreruperea tratamentului medicamentos la cei mai fragili pacienți și de a furniza informații despre rezultatele pe termen lung. Cu toate acestea, știm că acesta este un grup de persoane foarte bolnave, cu o mortalitate ridicată, astfel încât examinarea doar a celor care au supraviețuit timp de 2 ani limitează generalizabilitatea rezultatelor la practica de rutină. În mod similar, excluderea pacienților al căror eGFR a scăzut la <15mls/min/1,73m2 în spital, indiferent de recuperarea ulterioară, limitează generalizabilitatea la cel mai bolnav grup de pacienți de care ne ocupăm.

O altă limitare este lipsa de informații despre funcția renală post-AKI. Persoanele cu o recuperare slabă sau cu niveluri ridicate de potasiu au o probabilitate mai mare să nu li se înceapă sau să li se reia IECA/ARB, dar și o probabilitate mai mare de a avea rezultate slabe. Acesta nu este un factor de confuzie – se află pe calea cauzală – astfel încât autorii au avut dreptate să nu încerce să facă ajustări în acest sens. Cu toate acestea, ar fi util să vedem informații despre funcția renală pentru utilizatorii și neutilizatorii de ACEI/ARB post-AKI, precum și în cadrul claselor de modele de utilizare a medicamentelor.

Concluzie: părerea mea

Aceasta este o lucrare extrem de complexă în care autorii s-au străduit foarte mult pentru a face ca informațiile să fie relevante din punct de vedere clinic și cât mai solide posibil. Cu toate acestea, pentru mine nu oferă informații care să îmi schimbe practica clinică.

După cum s-a menționat, potrivirea scorului de propensiune oferă un echilibru pentru factorii de confuzie măsurați, dar aici există un mare potențial pentru variabile nemăsurate, în special legate de fragilitate. Prin urmare, rezultatul primar al mortalității globale ar putea fi explicat prin faptul că cei cărora li s-au prescris IECA/ARB după IRA sunt mai puțin bolnavi decât cei cărora nu li se prescriu (susținut de faptul că întreruperea utilizării unui IECA sau ARB prescris înainte de internarea în spital a fost asociată cu o mortalitate crescută (HR, 1,23; 95% CI, 1,17-1,30)). În mod similar, pacienții care continuă să ia medicamentele după IRA sunt, probabil, cei care prezintă un risc ridicat de evoluție a insuficienței renale și cardiace, astfel încât nu este surprinzător faptul că acestea sunt crescute în comparație cu neutilizatorii. Informația critică de care avem nevoie – ce se întâmplă cu persoanele în cazul în care există echidistanță cu privire la reluarea ACEI/ARB după IRA – nu reiese clar din acest studiu și poate că poate fi abordată doar printr-un studiu clinic, lucru cu care pot fi ferm de acord cu autorii.

În cele din urmă, iată un experiment de gândire. În calitate de nefrologi, am devenit obsedați de o definiție arbitrară a AKI, care este greu de operaționalizat în datele de rutină. Imaginați-vă că acest studiu a fost repetat cu internarea în urma unui accident rutier și nu a unei IRA (să presupunem că a fost minor, fără IRA asociată!). Puteți să vă convingeți că rezultatele ar fi diferite?