Interpretare descriptivă

Timothy J. Bennett, CRA, OCT-C, FOPS
Penn State Hershey Eye Center
Hershey, Pennsylvania

Angiografia cu fluoresceină înregistrează interacțiunea dinamică a fluoresceinei atât cu structurile anatomice normale, cât și cu cele anormale ale fundului ocular. O înțelegere temeinică a fazelor de circulație și a aspectului colorantului într-un ochi normal este esențială pentru interpretarea anomaliilor. Angiograma normală

Într-un ochi normal, atât vasele de sânge retiniene, cât și epiteliul pigmentar retinian acționează ca bariere în calea scurgerii fluoresceinei în interiorul retinei. Joncțiunile strânse ale celulelor endoteliale din capilarele retiniene normale le fac impermeabile la scurgerile de fluoresceină. Joncțiunile celulare strânse ale epiteliului pigmentar retinian sănătos asigură o barieră externă hemato-retiniană, împiedicând scurgerea coroidiană normală să pătrundă în țesuturile retinei.

Caracteristici anatomice suplimentare contribuie la interpretarea angiogramei cu fluoresceină. Coriocapilarul este stratul bogat în capilare al coroidei caracterizat prin pereți capilari fenestrați care scurg liber colorantul fluoresceină în spațiul extravascular din interiorul coroidei. În fundul posterior al fundului de ochi, coriocapilarul este dispus într-un mozaic de lobuli care explică fluorescența coroidiană peticită, adesea observată în fazele timpurii ale angiogramei. Celulele epiteliale pigmentare retiniene mai înalte și mai pigmentate, împreună cu prezența pigmentului xantofilic și absența capilarelor retiniene în centrul foveei (zona avasculară foveală) contribuie la hipofluorescența relativă a centrului maculei.

Faze ale unei angiograme

Faza timpurie

Faza timpurie a angiogramei poate fi împărțită în faze distincte de circulație care sunt utile pentru interpretarea rezultatelor:

1. Culoarea coroidiană. La un pacient normal, colorantul apare pentru prima dată în coroidă la aproximativ 10 secunde după injectare. Vasele coroidiene majore sunt impermeabile la fluoresceină, dar coriocapilarele scurg liber colorantul fluoresceină în spațiul extravascular. Există, de obicei, puține detalii în culoarele coroidale, deoarece epiteliul pigmentar retinian (RPE) acționează ca un filtru neregulat care întunecă parțial vederea coroidei. Dacă este prezentă o arteră cilioretinală, aceasta se umple împreună cu jetul coroidian, deoarece ambele sunt alimentate de arterele ciliare posterioare scurte.

2. Faza arterială. Arteriolele retiniene se umplu de obicei la una sau două secunde după coroidă; prin urmare, timpul normal de circulație „de la braț la retină” este de aproximativ 12 secunde. O întârziere a timpului de la braț la retină poate reflecta o problemă cu injectarea colorantului fluoresceină sau probleme circulatorii ale pacientului, inclusiv boli cardiace și vasculare periferice.

3. Faza arteriovenoasă. Umplerea completă a patului capilar retinian urmează fazei arteriale și venele retinei încep să se umple. În faza arteriovenoasă timpurie, se vizualizează coloane subțiri de fluoresceină de-a lungul pereților venelor mai mari (flux laminar). Aceste coloane se lărgesc pe măsură ce întregul lumen se umple cu colorant.

4. Faza venoasă. Umplerea completă a venelor are loc în următoarele zece secunde, fluorescența maximă a vaselor având loc la aproximativ 30 de secunde după injectare. Rețeaua capilară perifoveală este cel mai bine vizualizată în faza venoasă maximă a angiogramei.

Faza medie

Cunoscută și sub numele de faza de recirculare, aceasta apare la aproximativ 2 până la 4 minute după injectare. Venele și arterele rămân aproximativ egale în luminozitate. Intensitatea fluorescenței scade lent în timpul acestei faze, deoarece o mare parte din fluoresceină este eliminată din fluxul sanguin la prima trecere prin rinichi.

Faza târzie

Faza târzie demonstrează eliminarea treptată a colorantului din vasculatura retiniană și coroidiană. Fotografiile sunt capturate de obicei la 7 până la 15 minute după injectare. Colorarea târzie a discului optic este o constatare normală. Orice alte zone de hiperfluorescență târzie sugerează prezența unei anomalii.

Angiograma anormală

Constatări angiografice anormale

Hipofluorescență

• Defect de umplere
• Defect de blocare

Hiperfluorescență

.
• Autofluorescență
• Psuedofluorescență
• Defect de transmisie sau de „fereastră”
• Scurgere
• Pooling
• Conservare

În evaluarea bolilor maculei, angiografia cu fluoresceină este utilă în detectarea anomaliilor fluxului sanguin, a permeabilității vasculare, a modelelor vasculare retiniene și coroidiene, a epiteliului pigmentar retinian și a unei varietăți de alte modificări.1 Interpretarea angiogramei anormale se bazează pe identificarea zonelor care prezintă hipofluorescență sau hiperfluorescență. Aceștia sunt termeni descriptivi care se referă la luminozitatea relativă a fluorescenței în funcție de timp, în comparație cu un studiu normal.

Hipofluorescența

Hipofluorescența este reducerea sau absența fluorescenței normale. Hipofluorescența este cauzată fie de blocarea modelului normal de fluorescență, fie de anomalii în perfuzia vasculară coroidiană sau retiniană.

Blocarea fluorescenței este cel mai frecvent cauzată de sânge, dar poate rezulta din depunerea de materiale anormale, cum ar fi exsudatul lipidic, lipofuscina, pigmentul xantofil sau pigmentul de melanină. Angiografia cu fluoresceină este foarte utilă pentru a determina localizarea anatomică a materialului care blochează, ceea ce, la rândul său, este important în identificarea etiologiei anomaliei. De exemplu, hemoragia preretinală din retinopatia diabetică proliferativă blochează vizibilitatea atât a vaselor retiniene, cât și a celor coroidiene, în timp ce sângele subretinian din degenerescența maculară exudativă legată de vârstă întunecă doar circulația coroidiană.

Perfuzia vasculară anormală are ca rezultat hipofluorescența circulației retiniene și/sau coroidiene, în funcție de localizarea anomaliei. Cauzele comune de hipoperfuzie retiniană includ ocluziile arteriale și venoase retiniene și boala ischemică datorată diabetului și altor cauze. Hipoperfuzia coroidiană poate fi produsă de ocluzia arterei oftalmice, de arterita cu celule gigante și de coroidopatia hipertensivă. Este important să se înțeleagă relația dintre hipofluorescența datorată defectelor de umplere și faza specifică a angiogramei. De exemplu, în multe ocluzii vasculare, hipofluorescența poate fi o constatare temporară până când are loc umplerea întârziată a vasului afectat în fazele ulterioare ale studiului.

Hiperfluorescența

Hiperfluorescența este o creștere a fluorescenței care rezultă din transmiterea crescută a fluorescenței normale sau o prezență anormală a fluoresceinei la un moment dat în angiogramă.

Autofluorescența și pseudofluorescența sunt termeni pentru a descrie apariția hiperfluorescenței aparente în absența fluoresceinei. Autofluorescența se referă la hiperfluorescența înregistrabilă despre care se crede că apare în mod natural în anumite entități patologice, cum ar fi drusenul nervului optic și hamartroamele astrocitare. Unele, dar nu toate drusenurile discale par să fie fluorescente la lumina albastră. Au existat unele controverse cu privire la faptul dacă aceasta este o adevărată fluorescență sau dacă ar putea exista și o componentă reflexivă.2 Aceste structuri sunt foarte reflexive în aceeași gamă spectrală a fluorescenței și ar putea prezenta de fapt pseudofluorescență.

Pseudofluorescența apare ca rezultat al încrucișării curbelor de transmisie spectrală ale filtrelor excitant și barieră. Dacă este prezentă o încrucișare prea mare, reflexia de la structurile luminoase ale fundului de ochi nu va fi complet blocată de filtrul barieră. Crossover-ul poate fi rezultatul unor filtre nepotrivite sau îmbătrânite. Filtrele de interferență moderne rareori prezintă un crossover semnificativ, cu excepția cazului în care acestea s-au deteriorat. Fotografiile de control sunt realizate în mod obișnuit înainte de injectarea fluoresceinei pentru a detecta posibila prezență a pseudofluorescenței. Fotografia din stânga arată o ușoară pseudofluorescență înainte de injectare (cronometrul la zero). Exemplul din dreapta demonstrează un exemplu extrem cu un câștig digital crescut pentru a amplifica expunerea.

Defect de transmisie. În funcție de densitatea pigmentării retinei, fluorescența de fond din coroidă poate fi vizibilă ca hiperfluorescență în angiogramă. Un „defect de fereastră” este o zonă de hiperfluorescență care apare atunci când există o absență sau o reducere a pigmentației din cauza unei leziuni a epiteliului pigmentar retinian. Pierderea pigmentului permite vizualizarea fluorescenței create de coriocapilarele subiacente. Defectele de fereastră rămân uniforme ca dimensiune pe toată durata angiogramei. Luminozitatea lor crește și scade odată cu fluorescența coroidiană. Este important să se diferențieze hiperfluorescența datorată defectelor de transmisie de scurgere.

Scurgerea se referă la hiperfluorescența din angiogramă datorată extravazării colorantului fluoresceină. Scurgerea poate rezulta din întreruperea joncțiunilor strânse ale celulelor endoteliale vasculare retiniene sau din ruperea joncțiunilor strânse dintre celulele epiteliale pigmentare retiniene (bariera hemato-retiniană internă și, respectiv, externă). Printre exemple se numără edemul macular din retinopatia diabetică, edemul macular cistoid și corioretinopatia seroasă centrală. În plus față de anomaliile sistemului vascular retinian sau ale epiteliului pigmentar, scurgerile sunt observate într-o varietate de afecțiuni asociate cu dezvoltarea de noi vase de sânge. De exemplu, scurgerile de fluoresceină sunt observate la ochii cu neovascularizare coroidală legată de degenerescența maculară legată de vârstă. La acești pacienți, angiografia cu fluoresceină este necesară pentru a identifica localizarea și caracteristicile membranei neovasculare coroidiene care, la rândul său, influențează cursul tratamentului. La ochii cu retinopatie diabetică proliferativă, neovascularizarea discului optic sau a retinei se caracterizează prin scurgeri intense de fluoresceină. Scurgerea poate duce la colorarea târzie sau la acumularea colorantului.

Acumularea se referă la hiperfluorescența târzie care rezultă din acumularea colorantului fluoresceină în anumite țesuturi. Drusenul și cicatricile corioretiniene prezintă frecvent colorare. Colorarea normală poate apărea în nervul optic și în scleră ca urmare a scurgerii normale a coroidei. Colorația sclerală este de obicei vizibilă doar atunci când există o reducere sau o absență a epiteliului pigmentar (defect de fereastră) și sclera poate fi observată clinic.

Polingul este acumularea de colorant într-un spațiu anatomic distinct. Pooling-ul poate să apară în dezlipirea seroasă a retinei senzitive sau a epiteliului pigmentar retinian din cauza unei rupturi a barierei hemato-retiniană. Corioretinopatia seroasă centrală este o afecțiune care demonstrează adesea acumularea de fluoresceină.

.