REZULTATE

Au fost realizate 86 de interviuri confidențiale cu un eșantion aleatoriu de 36 de membri ai personalului din farmacie, 36 de membri ai unei unități de îngrijire a pacienților (inclusiv asistenți medicali și medici) și un eșantion selectat de 14 administratori cheie ai spitalului. Patru persoane au refuzat să participe, aproximativ una din fiecare grup. Durata interviurilor a variat de la 30 de minute la aproximativ 12 ore. Toți cei trei investigatori au luat parte la unele dintre interviuri, 85% dintre interviuri fiind realizate de doi investigatori (MT și KF).

În general, participanții au fost remarcabil de deschiși și deschiși. Notele de teren înregistrate de către investigatori au inclus evaluarea acestora cu privire la franchețea participanților. La o extremă, câteva asistente medicale au tratat interviul ca pe o depoziție juridică, dând răspunsuri scurte, abținându-se să dea exemple și invocând pierderi de memorie. Mai des, farmaciștii, asistentele medicale și medicii au folosit aparent interviul pentru a vorbi despre evenimente care îi preocupau. Adesea, participanții au descris în mod spontan cunoștințele lor de primă mână despre o eroare de medicație sau o situație potențial dăunătoare, indiferent de întrebarea adresată de intervievator.

Definiții și colectare de informații

Definiții care împiedică raportarea incidentelor la spital

Când am întrebat personalul farmaciei spitalului cum definește un incident raportabil, am constatat că clasificarea unei erori ca incident raportabil a depins de locul în care a fost detectat evenimentul. După cum a explicat un membru al echipei de management al farmaciei:

„Într-adevăr, diferența dintre un incident și o eroare, un incident este că a ajuns în afara departamentului nostru”. (Echipa de gestionare a farmaciei 28)

Dacă o eroare, cum ar fi o doză greșită, a fost detectată în timp ce medicamentul se afla încă sub controlul farmaciei, aceasta nu a fost definită ca fiind un incident raportabil. Cu toate acestea, dacă o eroare a fost detectată atunci când medicamentul a fost trimis în afara farmaciei, aceasta ar putea fi considerată un incident raportabil și, eventual, ar putea fi raportată la sistemul de raportare a incidentelor din spital. De exemplu, un farmacist s-a referit la o eroare surprinsă în farmacie ca fiind un „non-eveniment”. Un membru al echipei de management al farmaciei a subliniat faptul că farmaciștii verificau în mod obișnuit de două ori munca celor care scriau și completau comenzile și le prindeau greșelile, un termen pe care l-a folosit în mod interschimbabil cu erorile de medicație:

„O greșeală este ceva care, pentru mine, este doar în cadrul departamentului nostru. Este chiar pentru că noi suntem adaptați să o prindem. Face parte din procesul nostru; deci o acceptăm ca parte a fluxului, din păcate.” (Echipa de conducere a farmaciei 28)

Din perspectiva farmaciei, această schemă de clasificare are sens. Dacă o eroare de medicație a fost detectată și corectată înainte ca medicamentele să părăsească farmacia, atunci eroarea nu poate reprezenta un pericol pentru un pacient. Cu toate acestea, atunci când un farmacist a corectat o eroare aparent de rutină, același tip de eroare ar putea amenința potențial viitorii pacienți. Clasificarea erorilor ca fiind de rutină sau ca neevenimente a dus la o pierdere de informații pentru spital, deoarece unele dintre erorile detectate în farmacie proveneau în parte din acțiuni întreprinse în afara farmaciei.

Definiții care promovează învățarea într-o farmacie de spital

Erorile corectate în cadrul farmaciei și clasificate ca „neevenimente” nu au dus la o pierdere completă de informații și nu au împiedicat capacitatea farmaciei de a învăța din experiența sa. Am găsit trei exemple de învățare care au avut loc în farmacie în ciuda pierderii de informații pentru spital.

Intervenții

Farmacia a folosit termenul „intervenții” pentru a defini și clasifica unele dintre evenimentele detectate în cadrul farmaciei. De exemplu, dacă un farmacist a observat o doză greșită în timpul introducerii unei comenzi computerizate, a sunat medicul și a corectat eroarea înainte ca medicamentul să părăsească farmacia, aceasta a fost definită ca o intervenție (fig. 2). După cum a explicat un membru al echipei de management al farmaciei:

„Intervențiile farmaciștilor sunt extrem de importante. Acestea sunt apelurile care transformă ceea ce noi numim erori de prescriere în ordine modificate, iar dacă nu ar fi apelat, atunci erorile de prescriere ar fi căzut în programul de raportare a incidentelor medicale.” (Echipa de management al farmaciei 79)

Farmaciștii din staff au fost încurajați să țină evidența și să raporteze intervențiile pe care le-au făcut, inclusiv corectarea erorilor de prescriere ale medicilor, clarificări ale rețetelor și recomandări proactive ale farmaciștilor, cum ar fi metode alternative de dozare. Personalul experimentat din farmacie a analizat datele privind intervențiile și a căutat tendințe revelatoare. Astfel, farmacia a folosit informații despre unele dintre erorile care au fost detectate în cadrul farmaciei, dar care nu au fost raportate la sistemul de raportare a incidentelor din spital.

Definiții informale

Farmaciștii au generat, de asemenea, definiții informale ale evenimentelor legate de siguranță. Unii farmaciști au folosit „good catch” pentru a defini detectarea unei erori prin observarea unor indicii subtile. Alții au discutat despre un „accident care așteaptă să se întâmple” sau au observat o situație potențial periculoasă înainte ca aceasta să ducă la o eroare, cum ar fi medicamente cu denumiri similare așezate în ordine alfabetică pe un raft. Încă un farmacist a descris o situație potențial periculoasă astfel:

„Asta mă cam pregătește pentru o problemă”. (Farmacist 19)

Aceste evenimente definite informal au fost discutate în rândul personalului în timpul pauzelor, în cadrul reuniunilor de personal și prin intermediul poștei electronice, după cum a povestit un farmacist:

„Dacă este ceva ce se poate întâmpla pentru mai mulți pacienți, unii oameni pun un e-mail despre asta: „Acest lucru aproape s-a întâmplat, toată lumea să fie atentă”. Acest tip de… transmiteți-o prin e-mail fără a specifica anumite persoane. Știți, ‘Atenție! Noi am făcut această greșeală, s-ar putea ca și altcineva să o facă, așa că fiți atenți, aveți grijă'”. (Farmacist 9)

Farmaciștii de personal și-au depistat propriile erori în cadrul farmaciei și le-au permis colegilor lor să învețe din experiența lor.

Programe de învățare organizațională

Echipa de management a farmaciei a promovat programe de învățare organizațională informale și formale sau seturi de rutine conexe care au adunat și utilizat în mod activ informațiile privind problemele potențiale identificate de către farmaciștii de personal. Cei mai mulți dintre farmaciștii intervievați au descris modul în care și-au exprimat liber îngrijorarea față de supervizorii lor cu privire la erorile care au fost depistate în cadrul farmaciei. După cum a descris un farmacist:

„Unul dintre farmaciști venea cu ideea și apoi vorbea în mod informal, în diferite momente, cu ceilalți farmaciști, iar aceștia spuneau: ‘Oh, da! Aceasta este o idee grozavă’. Apoi, unul dintre acei farmaciști s-ar fi dus să vorbească cu ea , tot informal. De obicei, când vine în acele runde de dimineață, se oprește și îi spunem: „Hei, , am avut o idee. Ce părere ai de a scăpa de asta?” Și ea ar spune: „Oh, ei bine, este o idee bună”.”. (Farmacist 1)

De fapt, în cadrul farmaciei a apărut un sistem informal de învățare, susținut și orchestrat de conducerea farmaciei. După cum a spus un farmacist:

„Dar în ceea ce privește departamentul nostru, este într-adevăr o politică a ușilor deschise. Spune-le ce gândești, iar ei vor reflecta jos. Cred că dacă ei cred că e bine, atunci cred că roțile se pun în mișcare. Dacă au niște întrebări, te sună și vorbesc puțin mai mult despre asta.” (Farmacist 8)

În cadrul unui program de învățare informală, personalul de conducere a răspuns adesea la preocupările exprimate de farmaciști prin efectuarea unor experimente ad-hoc în care farmaciștii au colectat date pentru a evalua dacă o anumită „soluție” a corectat efectiv problema. Într-un program formal, farmaciștii individuali au prezentat o propunere scrisă directorului farmaciei, au efectuat un studiu pentru a testa soluțiile propuse și au prezentat concluziile lor personalului farmaciei.

Aceste exemple ilustrează modul în care definiția și categorisirea evenimentelor pot influența rutinele organizaționale de colectare și analiză a datelor. Deși erorile care au fost depistate și corectate în cadrul farmaciei nu au fost clasificate ca „incidente” raportabile, farmacia și personalul acesteia au dezvoltat definiții („intervenții”) și categorisiri („set up-uri”) alternative pentru unele dintre aceste evenimente și au folosit informații despre acestea atunci când au decis dacă să schimbe procedurile farmaciei.

Categorizarea și alocarea de stimulente

Am examinat, de asemenea, modul în care clasificarea unui tip similar de eveniment ar putea oferi alternativ stimulente sau descurajări pentru raportare. De exemplu, dacă un farmacist a detectat o doză greșită, a sunat un medic pentru a o corecta și a raportat intervenția sa, atunci aceasta ar declanșa o rutină pentru distribuirea de recompense și ar oferi direct farmacistului un stimulent pentru a raporta viitoarele intervenții. În schimb, dacă o asistentă medicală a observat aceeași doză greșită în afara farmaciei, a clasificat eroarea ca fiind un incident raportabil și a trimis-o la sistemul de raportare a incidentelor din spital, atunci s-ar declanșa un set foarte diferit de rutine. Farmacia ar putea să-l tragă la răspundere pe farmacistul implicat pentru că nu a reușit să depisteze doza greșită, oferindu-i astfel farmacistului, în mod indirect, o descurajare pentru raportarea altor erori în care el sau colegii săi au fost implicați. Prezentăm exemple din interviurile noastre pentru a descrie modul în care distribuirea (sau reducerea) recompenselor pe baza performanțelor farmaciștilor a influențat stimulentele acestora pentru raportarea intervențiilor și incidentelor.

Incentive pentru raportare

Managerii farmaciilor au recompensat personalul pentru că a făcut intervenții, atât în mod formal, în cadrul evaluărilor anuale de performanță, cât și în mod informal, prin laude și recunoaștere. După cum a explicat un membru cheie al echipei de management al farmaciei, managerii de farmacie au contabilizat numărul de intervenții efectuate de farmaciști:

„Am spera ca ei să înregistreze mai multe și asta face parte din evaluarea performanțelor noastre”. (Echipa de management al farmaciei 79)

De fapt, mai mulți farmaciști au menționat că efectuau în mod obișnuit intervenții pe tot parcursul anului, dar că le raportau cu mai multă sârguință pe măsură ce se apropia momentul evaluărilor anuale de performanță. În timpul evaluării performanțelor, fiecare farmacist a fost evaluat, parțial pe baza numărului de intervenții pe care le-a raportat.

Supervizorii i-au lăudat pe farmaciști pentru că au făcut intervenții, după cum a remarcat un manager de farmacie:

„Ei fac ceea ce trebuie dacă fac intervențiile și medicii schimbă comenzile”. (Echipa de conducere a farmaciei 79)

Ocazional, un supervizor de farmacie a lăudat un farmacist sau un tehnician de farmacie pentru că a făcut o „captură grozavă”:

„atât pentru a le reaminti altor persoane, cât și pentru a-i bate pe oameni pe spate. Uneori fac lucruri extraordinare”, a adăugat managerul. (Echipa managerială a farmaciei 79)

Așa, clasificarea și raportarea unei erori de medicație ca intervenție a declanșat rutine organizaționale care au recompensat simultan farmaciștii atât pentru performanța lor vigilentă, cât și pentru raportarea acesteia.

Disincentive pentru raportare

Erorile de medicație raportate la sistemul de raportare a incidentelor din spital au inițiat o serie diferită de rutine organizaționale. Supervizorul unității de asistență medicală constată dacă pacientul a primit sau nu medicamentul și a fost afectat în mod negativ, investighează pe scurt și descrie evenimentul și trimite raportul la sistemul de raportare a incidentelor de medicație. Dacă principala responsabilitate pentru incident este atribuită farmaciei, atunci raportul de incident este transmis farmaciei pentru investigații și analize suplimentare.

Farmacia spitalului pune în mișcare două rutine organizaționale paralele – una pentru analiza incidentului și cântărirea necesității unei acțiuni corective și a doua pentru determinarea responsabilității farmacistului implicat. Farmacia ține evidența incidentelor medicamentoase atribuite fiecărui farmacist, monitorizând frecvența și modelele de erori repetate. În timpul evaluării performanțelor, fișa individuală a farmacistului este comparată cu cea a colegilor săi.

Membrii personalului farmaciei au oferit interpretări diferite ale acestor rutine ale farmaciei pentru menținerea responsabilității. Deși farmacia a promovat și implementat o politică nepunitivă față de cei implicați în incidente de medicație, personalul farmaciei a avut percepții diferite în ceea ce privește consecințele negative ale implicării într-un incident raportabil, după cum a dezvăluit un farmacist cu experiență:

„Știu că unii farmaciști, în special cei noi, sunt puțin reticenți în a se implica deloc, deoarece cred că vor fi într-un fel penalizați sau mustrați pentru aceasta. Eu nu o văd deloc în acest fel. Nu pot să mă gândesc decât că ar ajuta , ceea ce reprezintă scopul pentru care ne aflăm aici.” (Farmacist 1)

Altul personal din farmacie a perceput că au existat repercusiuni negative pentru a fi implicat într-un incident de medicație raportabil, deoarece acesta „a contat împotriva lor” în evaluarea performanțelor lor, după cum a explicat un tehnician de farmacie:

„Da, se vorbește despre asta sau poate că ești mustrat atunci când se întâmplă. Și, da, când este timpul ca dolarii și cenți să apară, vei vedea câți bani vei primi. Performanța ta este direct legată de creșterea salariului tău.” (Tehnician de farmacie 18)

Farmaciștii erau în poziția de a observa erori de medicație care ar putea fi clasificate ca incidente raportabile, dar rareori le raportau spitalului. Aceștia au detectat nu numai greșeli la comandarea și distribuirea medicamentelor, ci și după ce medicamentul a fost administrat. De exemplu, atunci când actualiza o nouă doză în dosarul computerizat al pacientului, un farmacist poate descoperi o eroare care anterior trecuse neobservată. Cu toate acestea, în ciuda capacității lor de a identifica aceste erori raportabile, mulți farmaciști ne-au spus – și managerii lor au confirmat – că farmaciștii nu au depus niciodată sau rareori rapoarte de incidente care îi implicau pe ei înșiși sau pe colegii lor.

După cum ilustrează aceste exemple, clasificarea unei erori de medicație ca fiind o intervenție versus un incident raportabil poate pune în mișcare rutine organizaționale care îmbunătățesc sau, respectiv, diminuează evaluarea performanței unui farmacist. Aceste rutine de distribuire (sau reducere) a recompenselor oferă farmaciștilor stimulente (sau descurajări) pentru raportarea erorilor de medicație.

Definiții și analiza datelor

Spitalul a menținut două baze de date separate: unul pentru incidente (inclusiv erori de medicație descoperite în afara farmaciei și raportate la sistemul de raportare a incidentelor la nivelul întregului spital) și un al doilea pentru intervenții (inclusiv un subset de erori descoperite în cadrul farmaciei). Clasificarea erorilor de medicație și compilarea lor în două baze de date distincte are implicații importante pentru analiza și învățarea datelor. Menținerea unor baze de date separate a influențat cine a analizat datele, scopul analizei datelor și cine a primit rezultatele analizei.

Analiza datelor din rapoartele de incidente de medicație

Raportările de incidente de medicație atât de la farmacie, cât și de la personalul medical au fost combinate într-o singură bază de date de incidente de medicație la nivelul întregului spital. Farmaciei i s-a încredințat responsabilitatea pentru compilarea și analiza finală a tuturor incidentelor legate de medicație. Membrii foarte calificați și experimentați ai personalului de farmacie au analizat toate rapoartele privind incidentele de medicație pentru a identifica tendințele și pentru a identifica incidentele critice care au dezvăluit probleme bazate pe sistem care s-ar putea repeta în farmacie și în spital. Pe baza acestor analize ale rapoartelor privind incidentele legate de medicație, farmacia și-a modificat ocazional politicile și procedurile. De asemenea, farmacia a sintetizat datele privind incidentele de medicație și le-a prezentat periodic spre analiză Comitetului de Farmacie și Terapeutică al spitalului, care avea autoritatea de a face schimbări în proceduri la nivelul întregului spital, dacă era necesar.

Analiza datelor din rapoartele de intervenție

Farmacia a analizat datele de intervenție în principal în scopuri interne. Datele de intervenție au fost folosite pentru a identifica subiectele care necesitau educație și formare suplimentară pentru personalul farmaciei, potrivit unui manager de farmacie. Deși rezumatele descriptive ale distribuțiilor de frecvență ale diferitelor tipuri de intervenții au fost trimise factorilor de decizie cheie din farmacie și din spital, cum ar fi Comitetul de Farmacie și Terapeutică, datele au rămas, de obicei, în sfera de competență a farmaciei.

„Există, de asemenea, sistemul de intervenții ale farmaciștilor de la farmacie și acesta nu este neapărat analizat la nivelul întregului spital”, după cum a explicat un administrator de spital de nivel înalt (Administrator 67)

Acest lucru a dus la diminuarea oportunităților de învățare pentru medici, în special pentru rezidenți, și pentru spital.

Implicații pentru învățarea rezidenților

Care intervenție a implicat, de obicei, o interacțiune între un farmacist și un medic în care farmacistul a solicitat o clarificare a unei prescripții. Atunci când farmacistul a surprins o greșeală de prescripție, cum ar fi o doză greșită sau o zecimală greșit plasată, aceasta a fost definită ca o intervenție a farmacistului și nu ca o eroare a medicului. Pentru a parafraza un farmacist: Medicii nu fac erori, ci corecții. Un altul a spus:

„Pentru că nu vrem să jignim, nu vrem să spunem asta, să admitem că medicii fac greșeli”. (Farmacist 15)

Așa, erorile de prescriere au fost clasificate ca intervenții ale farmaciștilor și corecții ale medicilor, mai degrabă decât greșeli ale medicilor.

Clasificarea erorilor de prescriere ca intervenții a concentrat atenția asupra contribuției farmaciștilor la spital, dar a distras atenția de la medici. În consecință, raportarea intervențiilor a declanșat rutine organizaționale de analiză a datelor pentru farmaciști, dar nu și pentru medici. Intervențiile au fost contabilizate pentru fiecare farmacist, așa cum s-a menționat mai devreme, dar nu au fost calculate pentru rezidenți sau pentru grupul de medici din fiecare serviciu medical, a remarcat un farmacist.

„Ei spuneau: ‘Cheamă-l pe doctorul așa și așa… să schimbe o doză pentru așa și așa’. Dar un medic nu ar fi trecut în scris pentru o greșeală. Speri ca atunci când îl suni cu intervenția să învețe din ea.” (Farmacist 15)

Un rezident individual poate învăța dintr-o anumită eroare de prescriere, dar datele de intervenție, inclusiv informațiile privind tiparele erorilor de prescriere, nu au fost transmise direct rezidenților sau celor care îi instruiesc. Un membru al echipei de management al farmaciei a remarcat:

„…dar nu le împărtășim așa cum ar trebui, nu cred. Este o informație bună, dar nu facem nimic în afara faptului că noi reparăm lucrurile.” (Echipa de management al farmaciei 76)

Un medic curant direct implicat în formarea rezidenților a exclamat:

„Sincer, nu aveam nicio idee că ei încearcă să facă atât de multă muncă în ceea ce privește cuantificarea (sic) erorilor lor. Nu aveam nicio idee că se întâmpla asta. Mi-ar fi plăcut să am aceste informații pe care să le transmit băieților mei pentru a mă asigura că nu facem mai multe greșeli…”. (Medic 66)

Analiza datelor de intervenție nu a permis, prin urmare, rezidenților să învețe din experiența altora și nu a putut informa modificarea rutinelor de formare a rezidenților. Clasificarea erorilor de prescriere în termeni de performanță a farmacistului, mai degrabă decât a medicilor care învață din greșelile lor, ilustrează modul în care clasificarea erorilor de medicație poate influența analiza acestora.

Implicații pentru învățarea în spitale

La nivelul spitalului a fost dificil să se evalueze tiparele erorilor de medicație deoarece erorile care au avut loc în diferite etape ale procesului (de exemplu, prescrierea și eliberarea) au avut tendința de a fi sortate în două baze de date diferite. După cum a explicat un membru al echipei de management al farmaciei:

„Majoritatea intervențiilor reflectă erorile de prescriere, care ar putea fi incluse în celălalt sistem al nostru; dar am ales să nu o facem, deoarece … a le unifica nu ar servi scopului nostru”. (Echipa de management al farmaciei 79)

Baza de date a intervențiilor s-a axat pe erorile de prescriere surprinse în cadrul farmaciei, în timp ce erorile de eliberare și administrare a medicamentelor au fost raportate la baza de date a incidentelor medicamentoase. Prin urmare, menținerea unor baze de date separate pentru incidentele și intervențiile raportabile a divizat datele de la componente altfel interdependente ale procesului de medicație.

Din interviurile noastre am aflat, de asemenea, că erorile care rezultă din probleme de sistem similare în procesul de prescriere a medicamentelor puteau fi găsite atât în baza de date a intervențiilor, cât și în cea a incidentelor. După cum a explicat un administrator cheie de farmacie:

„Singura diferență între cele 1500 de intervenții și cele 5 erori de prescriere care au trecut într-un trimestru este că au trecut . Nu există nicio diferență. Deci, doza a fost greșită aici și doza a fost greșită aici de 1500 de ori; ei bine … este aceeași problemă de fond.” (Echipa de management al farmaciei 79)

De exemplu, dacă un medic a scris o rețetă incorectă pe baza unui formular de comandă standardizat învechit și inexact, aceasta ar putea fi clasificată și raportată ca o intervenție sau, alternativ, ca un incident datorat exclusiv întâmplării, în funcție de momentul și locul în care eroarea a fost observată pentru prima dată. Utilizarea unui formular standardizat de prescripție învechit ar fi putut să nu fie luată în considerare ca un caz aberant dacă doar câteva cazuri au fost înregistrate în baza de date a incidentelor și câteva în baza de date separată a intervențiilor. Tendința emergentă ar fi devenit evidentă dacă toate rapoartele ar fi fost reunite și analizate într-o bază de date unificată. După cum sugerează acest exemplu, în cazul în care evenimente similare sunt raportate și stocate în baze de date separate, cum ar fi cele pentru intervenții și incidente, se poate obstrucționa vizualizarea tendințelor care apar din evenimente puțin frecvente, dar importante.

.