Definiție

Îngrijirea rănilor se referă la tipuri specifice de tratament pentru plăgi de presiune , ulcere cutanate și alte răni care rup pielea. Ulcerele de presiune, numite și „răni de pat” și denumite din punct de vedere medical ulcere de decubit, sunt răni care se dezvoltă în mod obișnuit în punctele de presiune de pe corp atunci când greutatea unei persoane imobilizate se sprijină în mod continuu pe o suprafață dură, cum ar fi o saltea sau un scaun cu rotile. Presiunea neîntreruptă este cauza plăgilor provocate de presiune, iar ameliorarea presiunii este pilonul de bază al îngrijirii rănilor. Alte răni care pot beneficia de tehnici specializate de îngrijire a rănilor sunt ulcerele piciorului diabetic, ulcerele traumatice cauzate de leziuni, ulcerele arteriale și venoase cauzate de lipsa de circulație și arsurile.

Scop

Scopul îngrijirii plăgilor este dublu: 1) pentru a ușura presiunea asupra unei părți a corpului care suportă greutate, cum ar fi o proeminență osoasă (mână, braț, genunchi, călcâi, șold sau fese) care se sprijină pe un pat, un scaun cu rotile, o altă parte a corpului, o atelă sau un alt obiect dur și 2) pentru a trata rana ulcerată în sine, atunci când pielea a devenit slăbită, inflamată și posibil infectată. Deși discuția actuală despre îngrijirea plăgilor se referă în primul rând la ulcerele de presiune, alte ulcere cutanate și răni provocate de arsuri pot beneficia de principii și practici de tratament similare.

Legrile de presiune se dezvoltă la persoanele imobilizate care sunt în mod constant poziționate în același mod într-un pat, scaun sau scaun cu rotile sau care pot fi în tracțiune sau paralizate cu o gamă limitată de mișcări. Persoanele în vârstă care sunt compromise prin boli acute sau cronice, sub sedare puternică sau inconștiente, sau care au o funcționare mentală redusă, de obicei nu primesc semnale nervoase normale pentru a se mișca așa cum o fac persoanele mobile. Afectarea țesuturilor poate începe sub forma unor zone inflamate sensibile peste părțile corpului care suportă greutatea și care sunt în contact cu o suprafață de susținere, cum ar fi un pat sau un scaun cu rotile, sau cu o altă parte a corpului sau cu un dispozitiv de susținere. Contactul constant în aceste puncte exercită o presiune asupra pielii și a țesuturilor moi, întrerupând fluxul normal de sânge, oxigen și nutrienți către țesuturi (ischemie ), ceea ce duce la moartea celulelor tisulare

(anoxie ) și la formarea de răni de presiune. Prezența plăgilor este complicată de frecarea (forfecare) sau frecare între suprafața de susținere și pielea de deasupra proeminențelor osoase. La persoanele compromise, imobilizate, degradarea pielii se poate produce rapid, în câteva ore sau zile. Este necesară mișcarea sau întoarcerea regulată a individului pentru a elibera presiunea, iar tratamentul clinic al plăgilor de decubit este necesar pentru a preveni infecția și degradarea ulterioară.

Precauții

Sunt necesare ordinele medicilor pentru îngrijirea plăgilor menite să prevină și să trateze plăgile de decubit. Vigilența la starea pielii la pacienții imobilizați este critică în rândul îngrijitorilor și al personalului medical. Persoanele cu risc de apariție a plăgilor provocate de presiune pot fi conștiente doar de disconfortul din punctele de presiune și pot să nu fie conștiente de prezența plăgilor sau de riscul de infecție. Îngrijitorii ar trebui să fie informați cu privire la riscul de apariție a escarelor de decubit și instruiți cu privire la semnele tipice și la măsurile preventive pentru a proteja pielea persoanelor cu risc aflate în îngrijirea lor.

Etapele recuperării

Îngrijirea plăgilor este, de obicei, ordonată pentru orice persoană imobilizată sau imobilizată la pat cu integritatea pielii compromisă, pentru a preveni apariția escarelor de decubit sau pentru a evita ca zonele roșii și sensibile să se adâncească în răni grave. Îngrijirea este asigurată de obicei de asistente medicale specializate numite „terapeuți enterostomali”, care sunt instruite în îngrijirea pielii și a plăgilor, precum și în îngrijirea și reeducarea incontinenței și îngrijirea persoanelor cu eliminare urinară sau fecală deviată chirurgical (ostomie). Se efectuează mai întâi o evaluare amănunțită a riscurilor și terapia este concepută în consecință, utilizând principii și practici specifice de îngrijire a plăgilor care s-au dovedit a fi eficiente pentru diferite niveluri de leziuni tisulare.

Evaluarea riscurilor

Terapeuții enterostomali vor nota orice afecțiuni, cum ar fi boli subiacente, incontinență sau confuzie mentală, care ar putea împiedica recuperarea plăgilor de presiune. Starea nutrițională va fi evaluată și poate fi conceput un plan dietetic specific pentru a asigura o nutriție care să beneficieze de vindecarea pielii, inclusiv suplimente alimentare , alimentație intravenoasă (parenterală), restabilirea echilibrului de azot și a nivelurilor normale de proteine. Pierderea în greutate poate fi recomandată pentru persoanele obeze. Plăgile de decubit vor fi clasificate într-unul din cele patru stadii, în funcție de adâncimea plăgii și de starea pielii: Stadiul I are pielea intactă, cu roșeață (eritem) și căldură; Stadiul II are o pierdere a grosimii normale a pielii, posibile abraziuni, umflături și bășici sau descuamări ale pielii; Stadiul III are o pierdere totală a grosimii normale a pielii, o rană deschisă (crater) și posibila expunere a straturilor mai profunde ale pielii; Stadiul IV are o pierdere totală a grosimii normale a pielii și o eroziune a țesutului subiacent care se extinde în mușchi, oase, tendoane sau articulații, împreună cu posibile distrugeri osoase, dislocări sau fracturi patologice. Terapeuții vor observa dacă rănile drenează, dacă sunt prezente mirosuri urât mirositoare sau dacă în rană se află resturi, cum ar fi bucăți de piele moartă. Prezența urinei sau a fecalelor provenite din incontinență va fi, de asemenea, notată și personalul de îngrijire obișnuită va fi sfătuit cu privire la necesitatea unor măsuri sporite de igienă.

Liberarea presiunii

Reducerea sau eliminarea presiunii este prima sarcină a îngrijirii plăgilor și necesită cooperarea centrului de îngrijire sau a membrului de familie responsabil de îngrijirea la fața locului. Se vor face recomandări pentru deplasarea sau întoarcerea pacientului la fiecare două ore sau la alte intervale regulate. Unii pacienți pot beneficia dacă stau culcați pe spate; alții pot avea nevoie ca capul patului să fie coborât. Forfecarea poate fi minimizată prin așezarea pacientului pe o suprafață specială care alternează punctele de presiune. Un nivel scăzut de ușurare a presiunii poate fi obținut prin utilizarea saltelelor de tip „egg-crate” sau a pernelor de scaun. Suprafețele de tip „egg-crate” sunt construite din spumă sculptată, cu canale adânci între punctele de amortizare ridicate, care alternează presiunea pe zonele vulnerabile. Sunt disponibile și alte tipuri de suprafețe de eliberare a presiunii cu aer, spumă și gel. Pacienții aflați în scaun cu rotile pot avea nevoie să fie instruiți să își schimbe greutatea sau să se aplece dintr-o parte în alta pentru a ușura presiunea. Pentru răni profunde, arsuri sau pentru prevenirea plăgilor provocate de presiune, sunt disponibile paturi speciale cu „pierderi reduse de aer” sau „fluidizate cu aer”, care ameliorează presiunea prin mișcarea constantă a aerului în interiorul unor perne special concepute sau în interiorul unei întregi suprafețe de pat umplute cu milioane de mărgele minuscule acoperite cu silicon. Multe instituții folosesc paturi care utilizează aceste principii pentru a ajuta la vindecarea rănilor de toate tipurile și pentru a preveni apariția plăgilor de presiune la persoanele cu risc.

Curățarea și pansarea rănilor

Pentru plăgile de presiune de stadiul I și II mai superficiale, tratamentul va consta în menținerea rănii curate și umede, iar zona din jurul plăgii curată și uscată. Se pot folosi spălături saline și plasarea de pansamente de tifon antiaderente medicamentate sterile care absorb drenajul plăgii și combat bacteriile care cauzează infecții. Alte soluții de curățare bioprotectoare includ acidul acetic, iodul de povidonă și hipocloritul de sodiu. Nu se folosesc antiseptice dure, săpunuri și detergenți obișnuiți pentru piele, deoarece acestea pot deteriora țesutul nou dezvoltat. Cu toate acestea, se pot aplica agenți de uscare, loțiuni sau unguente într-o peliculă subțire peste rană de trei sau patru ori pe zi. Masajul oricărei zone de risc trebuie evitat, deoarece încurajează degradarea pielii.

Tratament cu hidromasaj

Tratamentele cu hidromasaj cu apă caldă sunt uneori folosite pentru a trata ulcerele de presiune pe brațe, mâini, picioare sau picioare. Această tehnică îndepărtează fragmentele de țesut distruse (țesut necrotic) prin forța irigării urmată de aplicarea de pansamente antiaderente de la umed la uscat. După ce un pansament umed a fost aplicat pe rană și lăsat să se usuce, îndepărtarea acestuia culege resturile necrotice și se aplică un nou pansament din tifon antiaderent steril și medicamentat sau pansamente adezive transparente semipermeabile pentru a menține zona uscată și a preveni distrugerea pielii sănătoase din apropierea rănii, reducând riscul de infecție. Pansamentele adezive nu sunt recomandate pentru plăgile care drenează.

Oxigenoterapia hiperbară

Tratamentul ulcerelor de decubit în stadiile III și IV, precum și al altor tipuri de ulcere cutanate sau al rănilor provocate de arsuri, poate beneficia de un tratament care saturează organismul cu oxigen. Individul se odihnește într-o cameră de oxigen hiperbarică presurizată, respirând oxigen 100% timp de 90 până la 120 de minute. Pe măsură ce oxigenul este absorbit de sânge, oxigenul suplimentar este furnizat tuturor celulelor și țesuturilor, crescând capacitatea de vindecare și eliminând infecția bacteriană. Camerele hiperbarice sunt disponibile în spitalele și centrele medicale mai mari.

Terapie antimicrobiană sau antibiotică

Terapia topică antimicrobiană sau terapia antibiotică orală poate fi recomandată de către medicul individului pentru a preveni o posibilă infecție bacteriană sau pentru a aborda infecția existentă. Sulfadiazina de argint se aplică topic cu rezultate bune. Antibioticele administrate pe cale orală includ peniciline, cefalospoine, aminoglicozide , sulfonamide, metronidazol și trimetoprim. Selecția se bazează pe bacteriile specifice care cauzează infecția sau pe obținerea unei acoperiri cât mai largi. Se poate efectua o biopsie tisulară pentru a identifica bacteriile cauzatoare.

Agenți de debridare și debridare

Tratamentul chirurgical este adesea necesar pentru plăgile care prezintă un răspuns slab la îngrijirea standard a plăgilor. Debridarea este o procedură chirurgicală care utilizează fie un bisturiu, fie substanțe chimice pentru a îndepărta țesutul mort (resturi necrotice) din plăgile în stadiile III și IV. Debridarea enzimatică utilizează enzime proteolitice care distrug colagenul și resturile necrotice ale plăgii fără a deteriora țesutul nou. Debridarea mecanică sau „debridarea ascuțită” efectuată cu un bisturiu slăbește țesutul necrotic și îl îndepărtează pentru a încuraja creșterea de țesut nou. Debridarea este însoțită de pierderea de sânge și este posibil să nu fie posibilă la persoanele care sunt anemice sau care nu își pot permite să piardă sânge.

Direcția urinară sau fecală

Persoanele incontinente pot necesita o procedură chirurgicală (diversiune urinară sau fecală) pentru a redirecționa fluxul de materii urinare sau fecale pentru a menține rana curată, reducând probabilitatea de infecție și încurajând un răspuns pozitiv la tratamentul medical.

Chirurgie reconstructivă

Rănile în stadiile III și IV pot necesita consultarea unui chirurg plastician pentru a evalua beneficiile unei intervenții chirurgicale reconstructive. Chirurgia reconstructivă implică îndepărtarea completă a zonei ulcerate și a țesutului înconjurător (excizie), debridarea osului, spălarea zonei cu soluție salină (lavaj) pentru a elimina excesul de bacterii și plasarea unui drenaj în rană timp de câteva zile până când riscul de infecție dispare și apar dovezi de vindecare. Rănile mai mici pot fi apoi închise prin sutură. Chirurgia plastică poate urma excizia chirurgicală a unei zone mai mari a plăgii, plasând un lambou de piele din altă parte a corpului peste zona respectivă pentru a oferi o nouă suprafață de țesut. Grefele de piele și alte tipuri de lambouri pot fi, de asemenea, utilizate pentru închiderea chirurgicală (închidere secundară) a rănilor excizate.

Provocări

Vindecarea escarelor de decubit existente și prevenirea reapariției este o sarcină lungă și dificilă pentru profesioniștii în îngrijirea rănilor și pentru îngrijitori, necesitând răbdare și îngrijire constantă. Mobilitatea redusă este factorul critic în apariția plăgilor provocate de presiune, dar riscul la persoanele imobilizate sau țintuite la pat este sporit de boli acute sau cronice sau de afecțiuni care ar putea slăbi mușchii sau țesuturile moi sau care reduc circulația sângelui, ceea ce privează țesuturile de oxigenul necesar și face ca pielea să fie mai subțire și mai predispusă să se rupă și să se infecteze. Condițiile la adulții vârstnici imobilizați care pot compromite integritatea pielii, pot crește riscul de apariție a escarelor de decubit sau pot împiedica vindecarea escarelor de decubit, includ:

• ateroscleroză sau boală vasculară periferică
• boală cardiacă
• diabet
• cancer
• anemie
• incontinență, incapacitatea de a controla urinarea sau mișcările intestinale
• malnutriție
• obezitate
• accident vascular cerebral, paralizie (paraplegie) sau leziuni ale măduvei spinării
• pierdere senzorială (ca în cazul paraliziei) cu diminuarea senzației de durere
• infecție cronică
• fumat de tutun, care compromite vindecarea pielii

Când terapeuții asigură îngrijirea regulată a persoanelor cu ulcere de decubit existente sau cu risc de apariție a plăgilor de decubit, progresul poate fi contestat dacă îngrijitorii nu sunt capabili să identifice semnele de avertizare ale degradării pielii în urma unei inspecții regulate, nu asigură îmbăierea regulată sau îngrijirea incontinenței sau nu sunt consecvenți în deplasarea pacienților în funcție de necesități pentru a sprijini tratamentul în curs. Terapeuții trebuie să ofere instrucțiuni adecvate îngrijitorilor și trebuie să acorde o îngrijire consecventă individului pentru a obține rezultate bune.

Riscuri

Riscurile sunt ridicate pentru reapariția plăgilor de presiune și adâncirea plăgilor existente în infecții grave, în special la persoanele compromise de o stare nutrițională precară, de boli cronice sau de o funcție redusă a sistemului imunitar. Complicațiile pot apărea după intervenția chirurgicală asupra escarelor de decubit, inclusiv sângerarea sub piele (hematom), infecția bacteriană și recidiva plăgii. Amputarea poate fi necesară dacă rănile nu se vindecă sau dacă chirurgia reconstructivă nu este o opțiune din cauza stării generale de sănătate precare. Infecția în rănile profunde se poate răspândi în sânge și în întregul organism, devenind amenințătoare pentru viață. Persoanele cu risc ridicat de ulcere de presiune prezintă, de asemenea, un risc mai mare de infecție cronică și de deces.

TERMENI CHEIE

Anoxie -Absența redusă sau aproape totală a oxigenului în sânge, celule și țesuturi din organism, ceea ce duce la moartea țesuturilor.

Debridare -Tăierea sau „extirparea” țesutului mort de pe o rană.

Eritem -Roșeața și căldura pielii cauzate de dilatarea vaselor mici de sânge (capilare) de sub piele.

Excizie -Îndepărtarea unui țesut, organ, membru sau altă parte a corpului prin tăiere.

Fricțiune -O forță exercitată atunci când două suprafețe se deplasează una peste alta, cum ar fi deplasarea pacienților pe un pat sau pe o altă suprafață de sprijin.

Hematom -O zonă de sânge care s-a adunat și rămâne confinată sub piele sau în interiorul unui organ sau țesut al corpului.

Ischemie -Anemie localizată care provine din reducerea fluxului de sânge și oxigen către organe și țesuturi, inclusiv către piele.

Fractură patologică -O fractură care apare spontan într-o zonă slăbită a osului.

Shear -Stresul mecanic resimțit în planul zonei afectate, cum ar fi plăgile de decubit la nivelul spatelui sau al șoldului.

Ulcer -O rană inflamată sau „leziune” care apare pe o suprafață, cum ar fi pielea sau membrana mucoasă a unui organ, de obicei rupând pielea sau membrana și ducând la pierderea de țesut.

Rezultate

Când se asigură o îngrijire consecventă, inclusiv îndepărtarea sau reducerea sursei de presiune, atenția acordată stării generale de sănătate și stării de bază a pacientului și tratamentul rănilor existente, plăgile provocate de presiune se vindecă de obicei între două și patru săptămâni de la începerea tratamentului. Pentru rezultate chirurgicale de succes, trebuie evitate infecțiile și complicațiile. Prevenirea reapariției plăgilor provocate de presiune necesită o supraveghere regulată și evitarea presiunii pe zonele vulnerabile.

Resurse

Cărți

„Vindecarea rănilor”. Prevenirea și tratamentul bolilor. Ediția a 4-a extinsă. M. Segala, Ed. Ft. Lauderdale, FL: Life Extension Foundation; 2003, 1581-1592.

Haggerty M, Culvert LL. „Bedsores”. Enciclopedia Gale de Chirurgie. Farmington Hills, MI: Gale/Thomson; 2000.

WEBSITES

Salcido R, Popescu A. „Pressure Ulcers and Wound Care.” eMedicine Specialties. The Medscape Journal. Disponibil la www.emedicine.com/pmr/topic179.htm. Actualizat la 10 august 2006. Accesat la 17 martie 2008.

Revis DR. „Decubitus Ulcers.” eMedicine Continuing Education, disponibil la emedicine.com. Actualizat în august 2003. Accesat la 17 martie 2008.

ORGANIZAȚII

National Pressure Ulcer Advisory Panel, 12100 Sunset Hills Road, Suite 130, Reston, VA, 20190, 703-464-4849, 703-435-4390, , International Association of Enterostomal Therapists, 27241 La Paz Road, Suite 121, Laguna Niguel, CA, 714-476-0268.

L. Lee Culvert