Trots bristen på effektivitet hos bensodiazepiner för behandling av centrala PTSD-symtom (intrusion, undvikande, förändringar i kognitioner och humör samt hyperarousal) eller sömnstörningar fortsätter VA-kliniker att förskriva bensodiazepiner till PTSD-patienter (30 % 2012; 6) – förmodligen för symtomkontroll av sömnlöshet och ångest på grund av den snabba kortsiktiga lindring som bensodiazepiner ger. Det är dock nu erkänt att alla fördelar med bensodiazepiner för dessa associerade symtom snabbt försvinner, vilket gör att patienten måste fortsätta att ta medicinen för att undvika abstinens- och reboundeffekter (7). Den vanliga praxisen att låta patienterna ta bensodiazepiner efter behov kan leda till fluktuerande blodnivåer som kan förvärra ångest och kognitiv nedsättning (8).

Problem i samband med långvarig användning av bensodiazepiner

Det finns en omfattande litteratur som dokumenterar skadorna av långvarig användning av bensodiazepiner (definierat som > 3 månader). Detta gäller särskilt för äldre patienter, som löper en ökad risk för bilolyckor (9-10). Äldre patienter som tar bensodiazepiner löper också 2 till 3 gånger större risk att falla (11) och har 50 % högre risk för höftfrakturer, även vid blygsamma doser med kortverkande medel och kortvarig exponering (12-13). Kognitiv dysfunktion (inklusive känslor av dimma och förvirring) är en vanlig effekt av långvarig användning av bensodiazepiner (14). Kronisk bensodiazepinanvändning kan också orsaka anterograd amnesi (15) och är förknippad med förhöjd risk för demens och Alzheimers sjukdom (16-17). Viktigt är att det finns en 50-procentig ökning av den totala dödligheten i samband med långvarig användning av bensodiazepiner (18).

Det finns också PTSD-specifika problem. De kognitiva effekterna av långvarig bensodiazepinanvändning bland veteraner med PTSD är särskilt oroande. PTSD i sig är en riskfaktor för demens, och äldre veteraner med PTSD löper nästan dubbelt så stor risk att utveckla demens som veteraner utan PTSD (19). Ökad avhämning bland de veteraner som redan har hög aggressivitet är ett annat viktigt bekymmer. Ökade aggressiva beteenden konstaterades bland veteraner som fick bensodiazepiner och som var aggressiva före behandlingen (20). Bensodiazepiner är kontraindicerade vid obstruktiv sömnapné och kronisk obstruktiv lungsjukdom (21), sjukdomar som ofta observeras hos veteraner med PTSD (22-24).

De sedan länge erkända riskerna för missbruk och beroende i samband med användning av bensodiazepiner har särskild relevans för veteraner med PTSD, som ofta har en samtidig SUD. En redan befintlig diagnos av SUD kan öka risken för att förskrivas höga dagliga bensodiazepindoser under längre tidsperioder (25). Veteraner som samtidigt får opioider och bensodiazepiner löper en ökad risk för biverkningar, inklusive dödsfall till följd av överdosering (26-27).

Studierna är blandade när det gäller huruvida bensodiazepiner stör evidensbaserade kognitiva beteendeterapier (KBT) för PTSD, särskilt exponeringsbaserade terapier (28-30). Det finns vissa belägg för att dagtidsdosering och långtidsverkande bensodiazepiner verkar störa de mentala processer som är nödvändiga för att dra nytta av psykoterapi (5).

Tillbaka till början

Säkra och effektiva behandlingsalternativ

VA/DoD Clinical Practice Guideline rekommenderar evidensbaserade psykoterapeutiska interventioner (1), inklusive de två behandlingar som sprids i VA:s nationella initiativ för evidensbaserad praxis, Prolonged Exposure och Cognitive Processing Therapy (31). En metaanalys av behandlingar av PTSD tyder på att psykoterapi är effektivare än läkemedel (32). Rekommenderade läkemedel för PTSD inkluderar antidepressiva läkemedel som sertralin (Zoloft) och paroxetin (Paxil) (1). Det finns säkrare och effektivare behandlingsalternativ för de specifika symtom som kliniker ofta riktar in sig på med bensodiazepiner (33). För ångest omfattar psykoterapialternativen KBT, KBT för ångest eller stressinokuleringsträning. Läkemedelsalternativ inkluderar selektiva antidepressiva antidepressiva serotoninåterupptagshämmare som sertralin (Zoloft) och paroxetin (Paxil) eller serotonin-norepinefrinåterupptagshämmaren venlafaxin (Effexor) (34). När det gäller sömnlöshet är KBT för sömnlöshet mycket effektiv (35). Andra former av KBT kan vara till hjälp. Medicineringsalternativ inkluderar äldre antidepressiva medel som trazodon, doxepin eller amitriptylin, prazosin för traumarelaterade mardrömmar eller difenhydramin (Benadryl) (36).

Stegna åtgärder från VA för att förbättra förskrivningsrutinerna

Som ett resultat av de åtgärder som VA vidtagit visar de senaste uppgifterna från juni 2013 till september 2015 att det totala antalet veteraner med PTSD som fått ett recept på bensodiazepiner i öppenvård har minskat med 11 697 (VA Psychotropic Drug Safety Initiative). Det finns dock en ökad trend av bensodiazepinförskrivningar för kvinnliga veteraner (37).

Med tanke på den bristande effekten av bensodiazepiner för behandling av PTSD och de potentiella skador som nämnts ovan har VA:s säkerhetsinitiativ för läkemedelsbehandling identifierat potentiella undergrupper av patienter som löper störst risk att drabbas av negativa effekter vid långvarig användning av bensodiazepiner. Dessa undergrupper omfattar patienter med samtidig TBI, samtidig pågående eller livslång substansanvändningsstörning och kvinnliga veteraner. Andra högriskgrupper är äldre veteraner och de med en historia av kronisk smärta som står på andra lugnande medel (38).

The Psychotropic Drug Safety Initiative är ett landsomfattande kvalitetsförbättringsprogram för psykofarmakologi som lanserades 2013. Programmet stöder VISN- och anläggningsinitiativ för kvalitetsförbättring inom psykofarmakologi genom att tillhandahålla data om nationella, VISN- och anläggningsmässiga resultat på förskrivningsmått, underlätta klinisk granskning av veteraner som kan dra nytta av en förbättring av sin psykofarmaka-regim via åtgärdbara patientlistor på en Clinical Management Dashboard, tillhandahålla feedback och tekniskt stöd för planering av åtgärder för kvalitetsförbättring, samordna ett nationellt inlärningssamarbete samt tillhandahålla utbildning och utbildningsresurser. En av de förskrivningsåtgärder som behandlas i programmet är användningen av bensodiazepiner hos patienter med PTSD. Det finns också åtgärder för användning av bensodiazepiner hos äldre veteraner, oavsett PTSD-diagnos.

Initiativet för opioidsäkerhet, som inrättades 2012, har arbetat för att stödja kliniker att minska användningen av opioider för kronisk smärta och erbjuda säkrare, alternativa behandlingsalternativ. Samförskrivning av opioider och bensodiazepiner har varit ett särskilt fokus för dessa insatser på grund av den ökade risken för överdosering när dessa läkemedel tas tillsammans. Som ett resultat av detta visar de senaste VA-data från juli 2012 till december 2014 att den totala opioidanvändningen i VA-sjukvårdssystemet har minskat, med 29 281 färre patienter som får opioider och bensodiazepiner tillsammans.

Den nationella akademiska detaljeringstjänsten, som utvecklats genom Pharmacy Benefits Management, har också fokuserat på bensodiazepinanvändning hos patienter med PTSD. Academic Detailing-programmet fungerar genom att kliniska farmaceuter träffar enskilda kliniker för att gå igenom fallbeskrivningar och föreslå alternativ för specifika patienter. Förslagen kan omfatta vägledning om säkra nedtrappningsstrategier samt information om rekommenderade alternativa behandlingsstrategier. Utvecklingen av PTSD-specifika instrumentpaneler för kliniker och patientrapporter pågår och planeras för nationell lansering i slutet av 2015. Instrumenttavlorna kommer att ge kliniker möjlighet att bedriva proaktiv hantering på befolkningsnivå av specifika klasser av läkemedelsbehandling för sina patienter med PTSD.

Med tanke på de betydande risker som är förknippade med bensodiazepiner och bristen på evidens för deras effektivitet vid behandling av PTSD är det värt att genomföra strategier för att noggrant utvärdera och överväga alternativa behandlingsalternativ och för att minimera nya förskrivningar av bensodiazepiner när det är möjligt. Strategier för att minska befintliga bensodiazepinförskrivningar är effektiva trots att det är ett svårt och tidskrävande arbete (39-43). I slutändan bör resultaten av VA:s ansträngningar leda till fortsatt minskad användning av dessa potentiellt skadliga läkemedel och underlätta effektiva behandlingsalternativ bland veteraner med PTSD som använder VA-vård.

Back to Top

Back to Top