Definition

Wound Care refere-se a tipos específicos de tratamento de feridas de pressão, úlceras de pele e outras feridas que quebram a pele. As úlceras de pressão, também chamadas “feridas de cama” e referidas medicamente como úlceras de decúbito, são feridas que normalmente se desenvolvem em pontos de pressão no corpo quando o peso de um indivíduo imobilizado repousa continuamente sobre uma superfície dura, como um colchão ou uma cadeira de rodas. A pressão ininterrupta é a causa das feridas de pressão e o alívio da pressão é a base do tratamento da ferida. Outras feridas que podem beneficiar de técnicas especializadas de tratamento de feridas são as úlceras do pé diabético, úlceras traumáticas causadas por lesões, úlceras arteriais e venosas causadas por falta de circulação e queimaduras.

Propósito

O propósito dos cuidados com feridas é duplo: 1) aliviar a pressão numa parte do corpo que suporta peso, como uma proeminência óssea (mão, braço, joelho, calcanhar, quadril ou nádegas) que repousa numa cama, cadeira de rodas, outra parte do corpo, uma tala ou outro objecto duro, e 2) tratar a própria ferida ulcerada quando a pele está enfraquecida, inflamada e possivelmente infectada. Embora a discussão actual dos cuidados com a ferida esteja principalmente relacionada com as úlceras de pressão, outras úlceras de pele e queimaduras podem beneficiar de princípios e práticas de tratamento semelhantes.

As feridas de pressão desenvolvem-se em indivíduos imobilizados que estão constantemente posicionados da mesma forma numa cama, cadeira ou cadeira de rodas ou que podem estar em tracção ou paralisados com um alcance de movimento limitado. Indivíduos mais velhos que estão comprometidos por doença aguda ou crônica, sob sedação pesada ou inconsciente, ou que têm o funcionamento mental reduzido, normalmente não recebem sinais nervosos normais para se moverem como indivíduos móveis. O dano tecidual pode começar como áreas inflamadas sensíveis sobre partes do corpo que suportam peso e que estão em contato com uma superfície de apoio, como uma cama ou cadeira de rodas, ou com outra parte do corpo ou um dispositivo de apoio. O contacto constante nestes pontos exerce pressão sobre a pele e tecidos moles, cortando o fluxo normal de sangue, oxigénio e nutrientes para os tecidos (isquemia), resultando na morte das células tecidulares

(anóxia ) e formação de feridas de pressão. A presença de feridas é complicada pela fricção (cisalhamento) ou fricção entre a superfície de suporte e a pele sobre as proeminências ósseas. Em indivíduos comprometidos e imobilizados, a ruptura cutânea pode acontecer rapidamente em horas ou dias. O movimento ou viragem regular do indivíduo é necessário para aliviar a pressão, e o tratamento clínico das feridas de pressão é necessário para prevenir infecções e outras avarias.

Precauções

Requisitos médicos são necessários para o tratamento de feridas concebidas para prevenir e tratar as feridas de pressão. A atenção à condição da pele em pacientes imobilizados é crítica entre os cuidadores e os médicos pessoais. Os indivíduos em risco de feridas de pressão podem estar conscientes apenas do desconforto nos pontos de pressão e podem não estar conscientes da presença de feridas ou do risco de infecção. Os cuidadores devem ser informados do risco de feridas de pressão e instruídos sobre sinais típicos e medidas preventivas para proteger a pele de indivíduos em risco nos seus cuidados.

Passos de recuperação

Cuidados com feridas são normalmente pedidos para qualquer indivíduo imobilizado ou acamado com a integridade da pele comprometida, a fim de evitar que as feridas de pressão se desenvolvam ou para manter áreas vermelhas e tenras de aprofundamento em feridas graves. Os cuidados são normalmente prestados por enfermeiras especializadas registadas chamadas “terapeutas entero-estomais” que são treinadas no cuidado da pele e das feridas, bem como no cuidado e requalificação da incontinência, e no cuidado de indivíduos com eliminação urinária ou fecal cirurgicamente separada (ostomia). Uma avaliação completa do risco é realizada em primeiro lugar e a terapia é concebida em conformidade, empregando princípios e práticas específicas de cuidados com feridas que se mostraram eficazes para vários níveis de lesão tecidual.

Avaliação do risco

Terapeutas interstomais notarão quaisquer condições como doença subjacente, incontinência ou confusão mental que possam impedir a recuperação da dor causada por pressão. O estado nutricional será avaliado e um plano dietético específico pode ser projetado para fornecer nutrição para beneficiar a cura da pele, incluindo suplementos dietéticos, alimentação intravenosa (parenteral), restaurando o equilíbrio de nitrogênio e níveis normais de proteína. A perda de peso pode ser recomendada para indivíduos obesos. As feridas de pressão serão classificadas em um dos quatro estágios com base na profundidade da ferida e na condição da pele: O Estágio I tem pele intacta com vermelhidão (eritema) e calor; o Estágio II tem perda da espessura normal da pele, possível abrasão, inchaço e bolhas ou descamação da pele; o Estágio III tem perda total da espessura normal da pele, uma ferida aberta (cratera) e possível exposição das camadas mais profundas da pele; o Estágio IV tem perda total da espessura normal da pele e erosão do tecido subjacente que se estende até ao músculo, osso, tendão ou articulação, juntamente com possível destruição óssea, deslocação ou fracturas patológicas. Os terapeutas notarão se as feridas estão a drenar, se existem odores desagradáveis ou se existem quaisquer detritos, tais como pedaços de pele morta, na ferida. A presença de urina ou fezes de incontinência também será notada e o pessoal de cuidados regulares será aconselhado sobre a necessidade de maiores medidas de higiene.

Alívio de pressão

Reduzir ou eliminar a pressão é a primeira tarefa dos cuidados com feridas e requer a cooperação do centro de enfermagem ou membro da família responsável pelos cuidados no local. Serão feitas recomendações para deslocar ou virar o paciente a cada duas horas ou outros intervalos regulares. Alguns doentes podem beneficiar de se deitarem de costas; outros podem precisar de baixar a cabeça da cama. O corte pode ser minimizado colocando o paciente sobre uma superfície especial que alterna os pontos de pressão. Um baixo nível de alívio da pressão pode ser obtido usando colchões de grades de ovos ou almofadas de cadeira. As superfícies das caixas de ovos são construídas de espuma esculpida com ravinas profundas entre pontos elevados de amortecimento, o que alterna a pressão em áreas vulneráveis. Outros tipos de ar, espuma e superfícies de alívio de pressão em gel estão disponíveis. Os pacientes de cadeira de rodas podem precisar de ser treinados para deslocar o seu peso ou inclinar-se de um lado para o outro para aliviar a pressão. Para feridas profundas, queimaduras ou prevenção de feridas de pressão, estão disponíveis camas especiais de “baixa perda de ar” ou “fluidizadas a ar” que aliviam a pressão através do movimento constante do ar dentro de almofadas especialmente concebidas ou dentro de toda uma superfície da cama cheia de milhões de minúsculos grânulos revestidos de silicone. Muitas instituições utilizam camas que utilizam estes princípios para ajudar a curar feridas de todos os tipos e para prevenir o desenvolvimento de feridas de pressão em indivíduos de risco.

Purificação e curativo de feridas

Para feridas de pressão de Fase I e II mais superficiais, o tratamento envolverá manter a ferida limpa e húmida, e a área à volta da ferida limpa e seca. Podem ser usadas lavagens salinas e a colocação de pensos de gaze esterilizados e não aderentes que absorvem a drenagem da ferida e combatem as bactérias causadoras de infecções. Outras soluções de limpeza bio-protectoras incluem ácido acético, iodo povidona e hipoclorito de sódio. Antissépticos duros, sabonetes e produtos de limpeza de pele regulares não são usados porque podem danificar os tecidos recém-desenvolvidos. No entanto, agentes secantes, loções ou pomadas podem ser aplicados numa película fina sobre a ferida três ou quatro vezes por dia. A massagem de qualquer área de risco deve ser evitada porque encoraja a ruptura da pele.

Tratamento com hidromassagem

Tratamentos com hidromassagem de água quente são por vezes usados para tratar úlceras de pressão nos braços, mãos, pés ou pernas. Esta técnica remove os fragmentos de tecido destruídos (tecido necrótico) pela força da irrigação seguida pela aplicação de pensos antiaderentes molhados a seco. Após um penso húmido ter sido aplicado na ferida e deixado secar, a sua remoção recolhe os resíduos necróticos e um novo penso de gaze antiaderente esterilizada e medicada ou pensos adesivos transparentes semi-permeáveis é aplicado para manter a área seca e prevenir a destruição de pele saudável perto da ferida, reduzindo o risco de infecção. Os pensos adesivos não são recomendados para drenar feridas.

Hiperbaric Oxygen Therapy

Tratamento de úlceras de decúbito de fase III e IV, e outros tipos de úlceras de pele ou queimaduras, podem beneficiar de um tratamento que satura o corpo com oxigénio. O indivíduo repousa em uma câmara de oxigênio pressurizada hiperbárica, respirando 100% de oxigênio por 90 a 120 minutos. À medida que o oxigénio é absorvido pelo sangue, é fornecido oxigénio extra a todas as células e tecidos, aumentando a capacidade de cicatrização e de eliminação de infecções bacterianas. Câmaras hiperbáricas estão disponíveis em hospitais e centros médicos maiores.

Antimicrobianos ou Terapia Antibiótica

Antimicrobianos de terapia tópica ou antibiótica oral podem ser recomendados pelo médico do indivíduo para prevenir uma possível infecção bacteriana ou para tratar uma infecção existente. A sulfadiazina de prata é aplicada topicamente com bons resultados. Os antibióticos tomados oralmente incluem penicilinas, cefalospoinas, aminoglicosídeos, sulfonamidas, metronidazol e trimetoprim. A seleção é baseada em bactérias específicas que causam infecção ou na obtenção de uma cobertura o mais ampla possível. A biopsia ao tecido pode ser realizada para identificar as bactérias causadoras.

Debridamento e Agentes Desbridantes

O tratamento cirúrgico é frequentemente necessário para feridas que mostram uma resposta deficiente aos cuidados padrão com feridas. O desbridamento é um procedimento cirúrgico que utiliza um bisturi ou produtos químicos para remover tecido morto (detritos necróticos) das feridas das Etapas III e IV. O desbridamento enzimático utiliza enzimas proteolíticas que destroem o colagénio e os detritos necróticos da ferida sem danificar o tecido novo. O desbridamento mecânico ou “desbridamento afiado” perfurado com um bisturi solta o tecido necrótico e remove-o para encorajar o crescimento de novo tecido. O desbridamento é acompanhado por perda de sangue e pode não ser possível em indivíduos anémicos ou que não se podem dar ao luxo de perder sangue.

Distribuição urinária ou fecal

Incontinentes podem requerer um procedimento cirúrgico (separação urinária ou fecal) para redireccionar o fluxo de material urinário ou fecal para manter a ferida limpa, reduzindo a probabilidade de infecção e encorajando uma resposta positiva ao tratamento médico.

Cirurgia reconstrutiva

As feridas dos estádios III e IV podem requerer consulta a um cirurgião plástico para avaliar os benefícios da cirurgia reconstrutiva. A cirurgia reconstrutiva envolve a remoção completa da área ulcerada e do tecido circundante (excisão), a remoção de resíduos ósseos, a lavagem da área com soro fisiológico (lavagem) para remover o excesso de bactérias e a colocação de um dreno na ferida durante vários dias até que o risco de infecção desapareça e a evidência de cicatrização se torne aparente. As feridas mais pequenas podem então ser suturadas e fechadas. A cirurgia plástica pode seguir-se à excisão cirúrgica de uma área maior da ferida, colocando um retalho de pele de outra parte do corpo sobre a área para proporcionar uma nova superfície de tecido. Os enxertos de pele e outros tipos de retalhos também podem ser usados para o fechamento cirúrgico (fechamento secundário) das feridas excisadas.

Desafios

Curar as feridas de pressão existentes e prevenir a recorrência é uma tarefa longa e árdua para os profissionais e tratadores de feridas, exigindo paciência e cuidados constantes. A mobilidade prejudicada é o factor crítico no desenvolvimento de feridas de pressão, mas o risco em indivíduos imobilizados ou acamados é aumentado por doenças ou condições agudas ou crónicas que podem enfraquecer os músculos ou tecidos moles ou que reduzem a circulação sanguínea, o que rouba os tecidos do oxigénio necessário e faz com que a pele fique mais fina e com maior probabilidade de se quebrar e ficar infectada. As condições em adultos idosos imobilizados que podem comprometer a integridade da pele, aumentar o risco de desenvolvimento de feridas de pressão, ou impedir a cicatrização de feridas de pressão, incluem:

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• atheroslerosis ou doença vascular periférica

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• doença do coração

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• diabetes

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• cancer

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• anemia

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• incontinência, incapacidade de controlar a micção ou os movimentos intestinais

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• malnutrição

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• obesidade

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• acidente vascular, paralisia (paraplegia) ou lesão medular
• perda sensorial (como na paralisia) com diminuição da sensação de dor

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• infecção crônica

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• tabaco fumante, que compromete a cura da pele

Quando os terapeutas estão a prestar cuidados regulares a indivíduos com úlceras de pressão existentes ou em risco de úlceras de pressão, o progresso pode ser desafiado se os cuidadores não forem capazes de identificar sinais de aviso de ruptura cutânea numa inspecção regular, não estiverem a prestar banhos regulares ou cuidados para incontinência, ou não forem consistentes na movimentação de pacientes conforme necessário para apoiar o tratamento em curso. Instrução adequada deve ser fornecida aos cuidadores pelos terapeutas e cuidados consistentes prestados ao indivíduo para que se obtenham bons resultados.

Riscos

Risco é alto para recorrência de feridas de pressão e aprofundamento de feridas existentes em infecções graves, especialmente em indivíduos comprometidos por mau estado nutricional, doença crônica ou redução do funcionamento do sistema imunológico. Complicações podem ocorrer após cirurgia de feridas por pressão, incluindo sangramento sob a pele (hematoma), infecção bacteriana e recorrência de feridas. A amputação pode ser necessária se as feridas não cicatrizarem ou se a cirurgia reconstrutiva não for uma opção devido ao mau estado geral de saúde. A infecção em feridas profundas pode alastrar ao sangue e a todo o corpo, tornando-se uma ameaça à vida. Indivíduos com elevado risco de úlceras de pressão estão também em maior risco de infecção crónica e morte.

TERMOS-CHAVE

Anoxia -Reduzida ou quase total ausência de oxigénio no sangue, células e tecidos do corpo resultando na morte dos tecidos.

Desbridamento -Cortar ou “excisar” tecido morto de uma ferida.

Eritema -Redição e calor da pele causados pela dilatação de pequenos vasos sanguíneos (capilares) sob a pele.

Excisão -Remoção de tecido, órgão, membro ou outra parte do corpo por corte.

Fricção -Uma força exercida quando duas superfícies se movem uma através da outra, tal como mover pacientes através de uma cama ou outra superfície de suporte.

Hematoma – Uma área de sangue que se acumulou e permanece confinada sob a pele ou dentro de um órgão ou tecido corporal.

Ischemia – Anemia localizada decorrente de fluxo reduzido de sangue e oxigênio para órgãos e tecidos, incluindo pele.

Fractura patológica – Uma fratura que ocorre espontaneamente em uma área enfraquecida do osso.

Shear -Tensão mecânica que ocorre no plano da área afetada, como feridas de pressão na região lombar ou quadril.

Ulcera -Uma ferida inflamada ou “lesão” que ocorre em uma superfície como a pele ou a membrana mucosa de um órgão, tipicamente quebrando a pele ou membrana e resultando em perda de tecido.

Resultados

Quando são prestados cuidados consistentes, incluindo remoção ou redução da fonte de pressão, atenção à saúde geral do paciente e à condição subjacente, e tratamento de feridas existentes, as feridas de pressão normalmente cicatrizam entre duas a quatro semanas após o início do tratamento. Para resultados cirúrgicos bem sucedidos, a infecção e as complicações devem ser evitadas. A prevenção da recidiva das feridas de pressão requer vigilância regular e evitar a pressão em áreas vulneráveis.

Recursos

BOOKS

“Wound Healing”. Prevenção e Tratamento de Doenças. 4ª ed. Expandida. M. Segala, Ed. Ft. Lauderdale, FL: Life Extension Foundation; 2003, 1581-1592.

Haggerty M, Culvert LL. “Bedsores.” Gale Encyclopedia of Surgery (Enciclopédia Gale de Cirurgia). Farmington Hills, MI: Gale/Thomson; 2000.

WEBSITES

Salcido R, Popescu A. “Pressure Ulcers and Wound Care”. eMedicine Specialties. The Medscape Journal. Disponível em www.emedicine.com/pmr/topic179.htm. Atualizado em 10 de agosto de 2006. Acessado em 17 de março de 2008.

Revis DR. “Decubitus Ulcers.” eMedicine Continuing Education, Disponível em em emedicine.com. Actualizado em Agosto de 2003. Acesso 17 de março de 2008.

ORGANIZAÇÕES

Painel Consultivo Nacional de Úlceras de Pressão, 12100 Sunset Hills Road, Suite 130, Reston, VA, 20190, 703-464-4849, 703-435-4390, , International Association of Enterostomal Therapists, 27241 La Paz Road, Suite 121, Laguna Niguel, CA, 714-476-0268.

L. Lee Culvert