Este estudo sugere que, numa população de pacientes com HOM grave, a dor de cabeça de abstinência diminuiu significativamente nos primeiros 5 dias de abstinência, independentemente do tratamento utilizado para aliviar os sintomas de abstinência. Nenhuma diferença foi encontrada em relação aos sintomas de abstinência associados e no número de medicamentos de resgate de acordo com a análise por protocolo, embora o número de medicamentos de resgate tenha sido menor nos dois grupos de tratamento versus placebo de acordo com a análise de intenção de tratamento. A pior dor de cabeça foi registrada entre 24 e 72 h de programa de retirada e somente no segundo dia a metilprednisolona ou paracetamol indiferentemente apareceu ligeiramente superior ao placebo. As terapias de resgate foram solicitadas apenas nos primeiros 3 dias do programa de retirada quando a intensidade da dor de cabeça era maior. Além disso, a duração média da dor de cabeça de ressalto foi de 7 dias sem diferença entre os grupos placebo e ativo.

Na análise da intenção de tratamento, a intensidade da dor de cabeça de retirada diminuiu significativamente após a retirada com diferenças significativas entre os três grupos (intensidade da dor de cabeça, efeito dias: p < 0,001, F = 10,00; efeito grupo: p = 0,002, F = 6,17). Esta significância estatística entre os grupos é atribuível à diferença na intensidade da dor de cabeça entre os tratamentos e os grupos placebo. A média da intensidade da dor de cabeça ± DP durante a retirada foi 1,51 ± 0,69 em A, 1,48 ± 0,85 em B e 1,82 ± 0,83 em C, com maior diferença durante o segundo e terceiro dias de retirada (segundo dia: 2,32 ± 0,50 em A, 1,93 ± 0,75 em B e 1,84 ± 0,52 em C; terceiro dia: 2,01 ± 0,87 em A, 1,53 ± 0,79 em B e 1,28 ± 0,68 em C). De acordo com a análise de intenção de tratamento, consideramos a intensidade da dor de cabeça dos três pacientes do grupo placebo que desistiram exatamente no pior dia e isso provavelmente explica as diferenças entre os grupos. O principal responsável pelas três desistências no grupo placebo é provavelmente a ausência de cegueira dos neurologistas. Entretanto, esta significância não se manteve quando se considerou a interação entre o tempo de abstinência e os grupos (intensidade da dor de cabeça, efeitos dos dias de interação-grupo: p = 0,508, F = 0,91).

Notabilidade, independentemente do tratamento de abstinência, mais de 60% dos pacientes com HOM resistentes à profilaxia reverteram para uma enxaqueca episódica e 73% não tiveram mais uso excessivo de medicamentos após 1 mês. Após 3 meses de seguimento, 52% dos sujeitos ainda apresentavam enxaqueca episódica e 62% já não tinham mais uso excessivo de medicamentos. Além disso, descobrimos que 26% dos pacientes com HOM que frequentavam um centro de enxaqueca académico terciário recuperaram com uma educação simples sobre o impacto negativo do uso excessivo de medicamentos e da terapia profiláctica prescrita durante a consulta ambulatorial preliminar. A educação sobre a HOM e a retirada de medicamentos ainda são os elementos-chave no tratamento da HOM, mas não há consenso sobre o procedimento de retirada. Alguns especialistas em dor de cabeça preferem programas de internação, outros um ambiente ambulatorial, no entanto, estudos anteriores revelaram tanto uma diminuição significativa nos dias de dor de cabeça por mês como no escore de incapacidade de enxaqueca, descartando a superioridade de um desses dois métodos . No entanto, a retirada hospitalar resultou significativamente mais eficaz em comparação tanto com o aconselhamento isolado como com a estratégia ambulatorial em pacientes com HOM complicada .

Muitos poucos estudos controlados aleatórios foram realizados a fim de verificar a eficácia do tratamento farmacológico na retirada da dor de cabeça. Muitas vezes, os pacientes recebem um pequeno curso de esteróides em diferentes dosagens e vias de administração. Em 2008 Pageler e co-autores em um pequeno estudo randomizado, controlado por placebo, duplo-cego, relataram que a prednisona 100 mg administrada oralmente uma vez ao dia durante os primeiros 5 dias de tratamento de abstinência hospitalar reduziu significativamente o número total de horas com dor de cabeça grave ou moderada nas primeiras 72 e 120 h. No mesmo ano, Bøe e colegas realizaram um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, a fim de verificar se a prednisolona oral reduziu a intensidade da dor de cabeça durante os primeiros 6 dias após a retirada da medicação. Os pacientes foram hospitalizados durante os primeiros 3 dias e foram randomizados para prednisolona 60 mg nos dias 1 e 2, 40 mg nos dias 3 e 4 e 20 mg nos dias 5 e 6 ou placebo. Foram incluídos 100 pacientes com HOM, dos quais 65 tinham enxaqueca, 13 tinham enxaqueca tipo tensão e 22 tinham enxaqueca e dor de cabeça tipo tensão. A prednisolona não foi eficaz na recuperação da dor de cabeça neste grupo de doentes não seleccionado. Mais recentemente, Rabe e colegas avaliaram a eficácia de 100 mg de prednisona durante 5 dias no tratamento da dor de cabeça de ressaca. Este foi um estudo multicêntrico duplo-cego, controlado por placebo, randomizado envolvendo 96 pacientes com enxaqueca ou dor de cabeça tipo tensão episódica como dor de cabeça primária. A Prednisona reduziu a ingestão de medicamentos de resgate sem diminuir o número de horas com dor de cabeça moderada ou grave e a duração da cefaleia de abstinência. Finalmente, Taghdiri e colegas de trabalho compararam a eficácia de 400 mg/dia de celecoxib nos primeiros 5 dias e depois diminuíram a uma taxa de 100 mg a cada 5 dias contra 75 mg/dia de prednisona nos primeiros 5 dias e depois afinaram-se a cada 5 dias em 97 doentes com HOM. Os doentes tratados com celecoxib tiveram uma intensidade ligeiramente inferior da dor de cabeça na Escala Analógica Visual durante as primeiras 3 semanas após a retirada. Entretanto, a freqüência da dor de cabeça e a demanda de medicamentos de resgate, que foram os principais pontos finais, não diferiram entre os grupos.

Nosso estudo confirma que a retirada do uso excessivo de medicamentos está cicatrizando independentemente do tratamento da dor de cabeça e dos sintomas, mas só é necessária quando a educação e a profilaxia falham.

Neste estudo, a profilaxia foi iniciada simultaneamente com o simples conselho de interromper o uso excessivo de medicamentos, portanto não sabemos o peso relativo dos dois procedimentos. Além disso, se iniciar o tratamento profilático antes, imediatamente ou após o efeito da desintoxicação é uma questão importante não resolvida.

Nossa estratégia de tratamento sugerida é aconselhar os pacientes com HOM e iniciar a profilaxia que pode ser eficaz em pacientes com enxaqueca crônica e uso excessivo da medicação, como evidenciado em ensaios controlados aleatórios. Além disso, artigos recentes relataram que a OnabotulinumtoxinA é eficaz na profilaxia da HOM, também para pacientes que falharam na desintoxicação prévia, e mostra boa tolerabilidade e poucos efeitos colaterais, portanto, este tratamento deve ser levado em consideração. Muitos pacientes serão capazes de reduzir a ingestão de medicamentos com redução dos dias de dor de cabeça sem outros tratamentos mais caros e pesados. No entanto, um programa estruturado de desintoxicação deve ser oferecido em pouco tempo quando a primeira estratégia falhar sem perda de tempo.

As limitações gerais do nosso estudo devem ser discutidas. Antes de mais nada, este foi um estudo cego único porque um desenho cego duplo não era viável em nossa ala neurológica. A falta de cegueira dos neurologistas foi provavelmente o principal responsável pelos três desistentes do grupo placebo exatamente no pior dia, sem esperar por uma possível melhora natural. Além disso, o fato de estar em um centro terciário, provavelmente contribuiu para a escolha de pacientes mais graves com falhas terapêuticas anteriores, como evidenciado na descrição das características da linha de base. Na nossa amostra, nenhum paciente foi tratado com OnabotulinumtoxinA antes da desintoxicação, porque a inscrição neste estudo estava próxima do fim quando o nosso serviço de saúde local aprovou o seu uso. Neste momento, a matrícula no estudo estava próxima do fim. O placebo neste estudo foi um tratamento de reidratação que não pareceu ser menos eficaz do que doses elevadas de drogas i.v. activas. As escalas Zung e MIDAS foram perdidas no seguimento, por isso foram úteis apenas para descrever as características de base da amostra. Pela mesma razão, não foi realizada uma estratificação dos pacientes para analisar os possíveis preditores do resultado. Finalmente, o tamanho da amostra é relativamente pequeno mas, por razões de viabilidade, não recrutamos mais pacientes. Portanto, não podemos excluir que a ausência de significância estatística entre grupos possa estar relacionada com o pequeno número de pacientes em cada grupo. A vantagem do estudo foi, na verdade, a alta homogeneidade dos pacientes incluídos: todos eram complicados e todos tinham enxaqueca como dor de cabeça primária. O MOH foi diagnosticado segundo os critérios da International Headache Society 2006, mas uma revisão do gráfico confirmou que todos os pacientes incluídos responderam à enxaqueca crônica com MOH segundo os critérios beta do ICHD-3 .

Em conclusão, a metilprednisolona 500 mg i.v. e o paracetamol (acetaminofeno) 4 g/die i.v. não são superiores ao placebo no final do programa de desintoxicação. A metilprednisolona e o paracetamol, um analgésico simples bem tolerado, têm a mesma eficácia no controle da dor de cabeça de retirada, mas podem ser superiores ao placebo (reposição de líquidos) na redução da intensidade da dor de cabeça de rebote apenas durante o segundo dia de retirada.

Sobre 50% dos pacientes, resistentes à profilaxia, não são mais usuários excessivos após a desintoxicação.

Apesar de ser um estudo piloto, os dados atuais continuam, no entanto, importantes para a implementação de mais estudos sobre este tópico. Entretanto, são necessários mais estudos comparativos e multicêntricos entre os programas de profilaxia e de desintoxicação em pacientes com HOM para avaliar resultados e custos, a fim de otimizar a gestão da saúde de pessoas com dor de cabeça crônica incapacitante.