Terapia de Fechamento Assistido por Vácuo versus Terapia de Feridas Padrão para lesões músculo-esqueléticas abertas
Abstract
Background. Este estudo foi realizado para avaliar os resultados da terapia com feridas assistidas a vácuo em pacientes com lesões músculo-esqueléticas abertas. Desenho e cenário do estudo. Prospectiva, randomizada e intervencionista no hospital terciário, de 2011 a 2012. Materiais e Métodos. 30 pacientes com lesões músculo-esqueléticas abertas foram submetidos a ensaios aleatórios de terapia de fechamento assistido a vácuo versus terapia padrão de feridas em torno do membro superior e do membro inferior. A idade média dos pacientes foi de 18 a 76 anos. Os tecidos necróticos foram desbridados antes da aplicação da terapia de VAC. Os curativos eram trocados a cada 3 ou 4 dias. Para a terapia padrão de feridas, o desbridamento seguido de curativos diários era feito. Gerenciamento de dados e análise estatística. Os resultados obtidos foram submetidos a análise estatística. Resultados. O tamanho dos defeitos dos tecidos moles reduziu mais de 5 mm a 25 mm após a CVA (diminuição média de 26,66%), enquanto que na terapia padrão de feridas, a redução do tamanho da ferida foi inferior a 5 mm. Foi necessário um retalho livre para cobrir osso e tendão expostos em um caso no grupo de terapia de feridas padrão. Não ocorreu nenhuma complicação importante que fosse diretamente atribuível ao tratamento. Conclusão. A terapia com feridas assistidas por vácuo foi encontrada para facilitar a rápida formação de tecido de granulação saudável em feridas abertas no membro superior e inferior, encurtando assim o tempo de cicatrização e minimizando os procedimentos secundários de cobertura de defeitos dos tecidos moles.
1. Introdução
A cicatrização da ferida é um processo complexo e dinâmico que inclui uma sequência imediata de migração celular que leva à reparação e ao encerramento. Esta sequência começa com a remoção de detritos, controle de infecção, eliminação de inflamação, angiogênese, deposição de tecido de granulação, contração, remodelação da matriz do tecido conjuntivo e maturação. Quando a ferida não passa por esta sequência de eventos, uma ferida aberta crónica sem integridade anatómica ou funcional resulta .
Fracturas abertas de alta energia requerem estabilidade esquelética e cobertura adequada dos tecidos moles. Nessas lesões, o desbridamento de todos os tecidos não viáveis pode produzir defeitos significativos dos tecidos moles, impedindo a cicatrização através de fechamentos primários, fechamentos primários retardados ou intenção secundária. Vários métodos cirúrgicos têm sido desenvolvidos para obter cobertura nestas situações difíceis. Estes incluem enxertos de pele, abas de rotação local e transferências de tecido miocutâneo ou fasciocutâneo. Embora os enxertos de pele sejam facilmente obtidos, eles dependem da vascularidade do leito receptor e podem estar contra-indicados quando osso, cartilagem, tendões ou implantes cirúrgicos expostos existem. Nesta situação, pode ser necessário um retalho de rotação local. Quando o defeito do tecido mole impede a cobertura local, geralmente são necessárias transferências livres de tecido, mas a transferência pode produzir morbidade no local doador e exigir revisões tardias devido ao tamanho do retalho muscular .
Embora tenham sido usadas modalidades não cirúrgicas, como oxigênio hiperbárico, para aumentar a cobertura da ferida, esses dispositivos podem não estar disponíveis para todos os pacientes e podem não ser adequados para uso em pacientes que apresentam lesões de alta energia devido a edema, retração da pele e tecido mole, tamanho da ferida ou perda da cobertura local disponível . Foram feitas tentativas para identificar um tratamento alternativo para o tratamento de feridas nestes pacientes.
Clinicamente, as feridas crónicas podem estar associadas a feridas de pressão, trauma, insuficiência venosa, diabetes, doença vascular ou imobilização prolongada. O tratamento de feridas crónicas abertas é variável e dispendioso, exigindo longas estadias hospitalares ou cuidados domiciliários especializados que requerem enfermagem especializada e fornecimentos dispendiosos. A rápida cicatrização de feridas crónicas pode resultar numa diminuição da hospitalização e num regresso mais precoce da função. Um método que melhore o processo de cicatrização poderia diminuir consideravelmente o risco de infecção, amputação e tempo de internamento hospitalar e resultar numa poupança anual potencial estimada em milhares de milhões de rúpias dos custos dos cuidados de saúde .
Desenvolvido inialmente no início dos anos 90, para o tratamento de feridas grandes e cronicamente infectadas que não podiam ser fechadas em doentes extremamente debilitados, a utilização do fecho assistido por vácuo (VAC) tem sido mais recentemente utilizada no tratamento de feridas traumáticas .
O objectivo deste estudo é avaliar os resultados desta terapia para o tratamento de pacientes que apresentem lesões músculo-esqueléticas abertas.
2. Materiais e Métodos
O estudo foi realizado em 30 pacientes do Departamento de Ortopedia do Instituto de Ciências Médicas do Himalaia, durante um período de 12 meses, após a obtenção da permissão do comitê de ética institucional e consentimento informado e por escrito dos pacientes.
Todos os pacientes acima de 18 anos de idade com lesões músculo-esqueléticas abertas nas extremidades que necessitavam de procedimentos de cobertura foram incluídos no estudo. Entretanto, pacientes com osteomielite preexistente nas feridas, déficit neurovascular no membro lesado, diabéticos, malignidade e doença vascular periférica foram excluídos do estudo.
Os pacientes foram prospectivamente randomizados em um dos dois grupos de tratamento recebendo terapia de fechamento assistido a vácuo ou tratamento padrão de feridas salino-húmidas a úmidas. Os arquivos foram marcados com etiquetas vermelhas (terapia de fechamento assistido a vácuo) ou amarelas (curativos salino-húmido a úmido) no painel interno e foram organizados de forma aleatória. Um arquivo foi escolhido aleatoriamente para cada ferida com o tratamento determinado pela cor da etiqueta.
A participação no estudo não se desviou dos cuidados padrão da ferida aguda. Todos os pacientes para o tratamento da ferida foram submetidos a(1)avaliação radiológica padrão da ferida lesada,(2)investigação hematológica de rotina, por exemplo, hemograma completo, ESR, glicemia, HIV e HbsAg, coloração grama e cultura,(3)todos os pacientes foram suplementados com suplementos nutricionais padrão, incluindo zinco e multivitaminas diariamente.
2.1. Procedimento de Terapia Assistida por Vácuo
2.1.1. Preparação da ferida
Any curativos da ferida foram removidos e descartados. Um esfregaço de cultura para microbiologia foi retirado antes da irrigação da ferida com soro fisiológico normal. Os tecidos necróticos foram removidos cirurgicamente (desbridamento cirúrgico), e hemostasia adequada foi alcançada. Antes da aplicação do drapeado, era essencial preparar a pele peri ferida e assegurar-se de que estava seca.
2.1.2. Colocação de espuma
Espuma estéril, de poros abertos (35 ppi de densidade e 33 mm de espessura) foi suavemente colocada na cavidade da ferida. Espumas de poro aberto são de poliuretano com 400-600 microns de tamanho com rede estruturada de células hidrofóbicas abertas. Tais tamanhos de poros são mais eficazes na transmissão de forças mecânicas através da ferida e proporcionam uma distribuição uniforme da pressão negativa sobre todo o leito da ferida para ajudar na cicatrização da ferida (Figura 1).
2.1.3. Selagem com Cortinas
O local foi então selado com um drapeado adesivo cobrindo a espuma e o tubo e pelo menos três a cinco centímetros de tecido saudável circundante para garantir uma selagem (Figuras 2 e 3).
Cortina estéril foi aplicada cobrindo a espuma e 2-3 cm da pele circundante.
2.1.4. A aplicação de pressão negativa
Pressão controlada foi aplicada uniformemente a todos os tecidos na superfície interna da ferida. A bomba forneceu uma pressão negativa intermitente de -125 mmHg. O ciclo foi de sete minutos em que a bomba esteve ligada durante cinco minutos e desligada durante dois minutos (Figura 4).
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O tubo de ligação foi ligado à terapia da ferida por pressão negativa.
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Os curativos foram trocados no quarto dia.
2.2. Procedimento de grupo salino-húmido a úmido
Preparação da ferida – qualquer curativo da ferida foi removido e descartado. Um esfregaço de cultura para microbiologia foi tirado antes da irrigação da ferida com soro fisiológico normal. Foi removido cirurgicamente (desbridamento cirúrgico) o slough de superfície ou tecido necrótico, e hemostasia adequada foi alcançada.
Pensos diários por métodos convencionais, ou seja, limpeza com peróxido de hidrogênio e soro fisiológico normal e curativo da ferida com iodo povidona (5%) e gaze embebida em soro fisiológico foi feito e a ferida examinada diariamente.
Residente que havia medido as feridas não estava envolvido nos cuidados diários dos pacientes do estudo. Não foi mencionado a qual grupo de tratamento o paciente foi designado. Este arranjo cego garantiu que a pessoa que avaliava a ferida e coletava dados inicialmente no dia zero e sempre que os curativos eram trocados posteriormente só tinha visto a ferida após todos os curativos, suprimentos e equipamentos terem sido removidos do paciente e do quarto. Ele tirou fotografias e mediu a ferida por Vernier Caliper e folhas transparentes O.H.P (folha de retroprojector).
O médico residente também avaliou clinicamente as feridas quanto a sinais de infecção e obteve amostras de punção de 4-6 mm para histologia e cultura. As biópsias foram obtidas dos quatro cantos e da porção mais “saudável” do leito da ferida. As amostras foram colhidas no dia zero, quarto e oitavo dia. A presença de drenagem, edema, eritema, osso exposto ou tendão exposto foi documentada. Quaisquer complicações associadas à terapia de fechamento assistido a vácuo também foram documentadas. Tais medidas e achados foram registrados no dia zero, quarto e oitavo dia em ambos os grupos.
As feridas também foram avaliadas pelo cirurgião plástico no primeiro e oitavo dia para avaliar a natureza do procedimento cirúrgico a ser adotado para cobrir a ferida.
O patologista notou e quantificou a presença de células inflamatórias, bactérias, arteríolas, fibroblastos proliferativos, formação excessiva de colágeno e fibrose nas amostras da biópsia.
2,3. Gerenciamento de Dados e Análise Estatística
Os resultados obtidos foram submetidos à análise estatística que foi feita utilizando o software estatístico SPSS-versão 19. A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov para teste não pareado. Os dados quantitativos foram expressos em termos de média ± DP. Os dados categóricos foram analisados pelo teste Qui-quadrado e Wilcoxon assinado.
Para o teste Wilcoxon assinado, a avaliação dos parâmetros histológicos (células inflamatórias, fibroblastos proliferativos, formação de colágeno e fibrose) foi classificada como ausente-0, leve-1, moderado-2 e grave-3. Resultados
A idade do paciente era de anos (variação, 18 a 76 anos). Todos os pacientes tinham sofrido um trauma agudo. O acidente de trânsito foi a causa mais comum com 22 (73,33%) pacientes, seguido por lesão de máquinas em 5 (16,66%) pacientes e 3 (10%) pacientes tiveram uma queda de altura. De acordo com a classificação de Gustilo Anderson, dos 30 pacientes, 16 pacientes tiveram lesão de grau IIIb, 7 tiveram lesão de grau IIIc, 3 tiveram lesão de grau IIIa, e 4 tiveram lesão de grau II.
Decrease in Wound Size. Houve diminuição significativa no tamanho da ferida do dia zero para o dia oito no grupo VAC, em comparação com o grupo salino-húmido para úmido, como mostrado nas Tabelas 1 e 2.
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| Chi Square = 14.4, d.f = 5, = 0.013. | |||||||||||||||||||||||||||||||
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Crescimento bacteriano. Houve diminuição significativa do crescimento bacteriano no grupo VAC em comparação com o grupo salino-húmido a úmido, como mostrado na Tabela 3.
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Na comparação histológica também, houve uma diferença estatística entre o grupo VAC e o grupo salino-húmido a úmido, sendo o valor inferior a 0,05 usando o teste de classificação assinado por Wilcoxon entre os achados do dia zero ao dia oitavo, como mostrado na Tabela 4.
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| valor < 0,05. Positivo: graus do dia 8 > graus do dia 0, Negativo: graus do dia 8 < graus do dia 0. igual: classificações do dia 8 é igual às classificações do dia 0. |
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Caso No. 1. Em um homem de 18 anos de idade, um caso de fratura aberta de grau IIIb em ambos os antebraços direito do osso (3o. grau médio), a ferida estava presente sobre o aspecto anterior do antebraço. Após desbridamento completo e fixação da fratura, foi aplicado VAC (ver Figura 5).
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(a) Dia 0: tamanho da ferida, 146 × 135 mm. (b) Dia 0: a secção colorida de fotomicrografia número 1-H e E (100x) mostra: exsudados neutrófilos densos na superfície da ferida. (c) Dia 4: tamanho da ferida, 130 × 120 mm. (d) Dia 4: a secção fotomicrográfica número 2-H e E (100x) mostra: exsudado fibrinoso na superfície e a base da úlcera é formada por tecido de granulação moderadamente inflamado. (e) Dia 8: tamanho da ferida, 130 × 117 mm. (f) Dia 8: fotomicrografia número 3-H e secção corada E (100x) mostra: muitos vasos sanguíneos recém-formados e tecido fibro-colagénio denso. (g) Captação de SSG vista.
Caso No. 2. Em um homem de 57 anos de idade, com lesão sustentada de grau IIIa olecrânio aberto, o desbridamento foi feito e o VAC foi aplicado (ver Figura 6).
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4. Discussão
Healing é um processo intrincado e interdependente que envolve interações complexas entre as células, o microambiente celular, mediadores bioquímicos e moléculas de matriz extracelular que geralmente resulta em uma restauração funcional do tecido lesionado. Os objectivos da cicatrização da ferida são minimizar a perda de sangue, substituir qualquer defeito por novo tecido (tecido de granulação seguido por tecido cicatrizado) e restaurar uma barreira epitelial intacta o mais rapidamente possível.
A taxa de cicatrização da ferida é limitada pelo fornecimento vascular disponível e pela taxa de formação de novos capilares e moléculas matriciais. Estes eventos são fortemente influenciados por factores de crescimento de acção local que afectam vários processos incluindo a proliferação, angiogénese, quimiotaxia e migração, expressão genética, proteinases e produção de proteínas . A perturbação de qualquer um destes factores pode afectar negativamente o processo de cicatrização, resultando numa ferida crónica ou não cicatrizante.
O fluxo de sangue aumenta e a colonização bacteriana dos tecidos da ferida diminui na sequência da aplicação de pressão subatmosférica às feridas . Qualquer aumento na circulação e oxigenação dos tecidos comprometidos ou danificados aumenta a resistência à infecção . A cicatrização espontânea bem sucedida e a cicatrização após a intervenção cirúrgica estão correlacionadas com a contagem bacteriana tecidual de menos de 105 organismos por grama de tecido . Os níveis mais elevados interferem uniformemente na cicatrização da ferida. O aumento dos níveis locais de oxigénio dos tecidos reduz ou elimina o crescimento de organismos anaeróbicos, que têm sido correlacionados com a diminuição das taxas de cicatrização . Além disso, o aumento do fluxo deve disponibilizar maiores quantidades de oxigénio para os neutrófilos para as explosões oxidativas que matam as bactérias .
O nosso estudo mostrou que no grupo VAC após o 4º dia, havia 20% dos doentes sem crescimento bacteriano, e no 8º dia havia 60% dos doentes sem crescimento bacteriano, enquanto que nos doentes salino-húmidos a húmidos apenas 20% dos doentes não tinham crescimento bacteriano no 8º dia. Estudos semelhantes foram realizados por Morykwas e Argenta , Banwell et al. e Morykwas et al. que mostraram a depuração bacteriana de feridas infectadas usando terapia VAC.
Por outro lado, Weed et al. enquanto quantificavam a bioburden bacteriana durante a terapia de feridas com pressão negativa concluíram com culturas quantitativas seriadas que não há depuração bacteriana consistente com a terapia VAC, e o crescimento bacteriano permaneceu na faixa de 104-106 .
Thomas primeiro postulou que a aplicação de estresse mecânico resultaria em angiogênese e crescimento de tecidos. Ao contrário das suturas ou dispositivos de tensão, o VAC pode exercer uma força uniforme em cada ponto individual na borda da ferida, puxando-a para o centro do defeito, esticando mecanicamente as células quando é aplicada uma pressão negativa . Isto permite que o VAC mova os tecidos moles distensíveis, semelhantes aos expansores, em direcção ao centro da ferida, diminuindo assim o tamanho real da ferida .
O nosso estudo mostrou uma diminuição no tamanho de 1 a 4,9 mm em 26,66% dos doentes do grupo VAC, enquanto 93,33% no grupo de controlo do dia 0 ao dia 8. Uma diminuição no tamanho de 10 a 19,9 mm foi observada em 46,66% dos pacientes do grupo CIV e apenas 6,66% no grupo controle. Uma diminuição no tamanho de mais de 25 mm foi observada em 13,33% no grupo CVA.
Existiram estudos semelhantes de Joseph et al. , Morykwas e Argenta , e Morykwas et al. que mostraram que a CVA provou ser eficaz no encolhimento das larguras da ferida ao longo do tempo, em comparação com os curativos padrão da ferida.
Nosso estudo mostrou que a CVA aumenta a vascularidade e o aumento na taxa de formação de tecido de granulação em comparação com o curativo padrão da ferida. Histologicamente, os doentes com CVA mostraram angiogénese e crescimento saudável do tecido, em comparação com a inflamação e fibrose observadas nos pensos padrão para feridas. A inflamação tinha aumentado naqueles tratados com terapia de feridas padrão e diminuído nos doentes tratados com VAC.
O aumento altamente significativo da taxa de formação de tecido de granulação da ferida tratada com pressão subatmosférica é postulado para ser devido à transmissão da força uniformemente aplicada aos tecidos na periferia da ferida. Estas forças tanto recrutam tecidos através do fluxo viscoelástico como promovem a formação de tecido de granulação. Actualmente, a técnica de Ilizarov e os expansores de tecidos moles aplicam ambos tensão mecânica aos tecidos para aumentar as taxas mitóticas .
Pensos de feridas normais aderem ao tecido desvitalizado e dentro de quatro a seis horas a gaze pode ser removida, juntamente com o tecido, como uma forma de desbridamento mecânico. Este método de tratamento de feridas tem sido criticado por remover tecido viável e não viável e por ser traumático para o tecido de granulação e para as novas células epiteliais.
Há muito pouca literatura disponível especialmente sobre lesões compostas utilizando VAC. As lesões músculo-esqueléticas abertas têm incidências muito elevadas de não união e infecção; requerem irrigação e desbridamento urgentes. Como as feridas são frequentemente deixadas abertas e requerem desbridamento repetido, resultando em grandes defeitos dos tecidos moles, a cobertura precoce do osso exposto, tendões e estruturas neurovasculares é crucial. Isto é para diminuir o risco de infecção, não união e maior perda de tecidos. Acreditamos que a terapia de VAC pode ser eficaz para superar todos os problemas acima mencionados.
Os custos diários de aluguer de uma máquina e consumíveis de VAC são significativos. Isto tem desencorajado muitos a usar o sistema. No entanto, tem havido alguns relatórios que mostram que o aumento dos tempos de cura e a redução das operações necessárias se correlacionam com a diminuição dos custos gerais dos cuidados. O curativo também deve permitir tratar feridas maiores na comunidade com um impacto mínimo nos cuidados de enfermagem. Isto libertaria os leitos hospitalares, permitindo uma cicatrização mais rápida dos pacientes operados e evitando o acúmulo da lista de espera .
VAC terapia pode ser considerada como um método que combina o benefício do tratamento aberto e fechado e adere aos princípios de DeBakey de ser curto, seguro e simples. Tem demonstrado funcionar e ser benéfico para a cicatrização de feridas. A terapia VAC não é a resposta para todas as feridas; no entanto, pode fazer uma diferença significativa em muitos casos. A VAC é mais útil em cavidades difíceis ou em feridas altamente exsudativas. A VAC é uma ferramenta útil para mover uma ferida para um ponto onde podem ser utilizados curativos mais tradicionais ou métodos cirúrgicos reconstrutivos mais simples. Como tal, é um bem merecido, embora actualmente seja uma adição pragmática ao armamentário cicatrizante e à escada reconstrutiva .
5. Conclusão
A terapia de fechamento assistido por vácuo parece ser um coadjuvante viável para o tratamento de lesões músculo-esqueléticas abertas. A aplicação da pressão subatmosférica após o desbridamento inicial nas feridas resulta num aumento da perfusão sanguínea funcional local, numa taxa acelerada de formação de tecido de granulação e numa diminuição dos níveis bacterianos dos tecidos. Embora a reconstrução tradicional de tecido mole ainda possa ser necessária para obter cobertura adequada, o uso deste dispositivo parece diminuir sua necessidade geral.
Disclosure
Regardando seu software estatístico SPSS-versão 19, o Himalayan Institute of Medical Sciences havia adquirido o software para análise de dados para todos os seus projetos em andamento. Assim, mesmo nosso estudo clínico foi analisado com o mesmo software.
Conflito de Interesses
Não há conflito de interesses de qualquer tipo em relação ao software.