Acredito que existem quatro elementos essenciais no manejo de pacientes com síndrome do Colón Irritável (SII): estabelecer uma boa relação médico-paciente; educar os pacientes sobre a sua condição; enfatizar o excelente prognóstico e a natureza benigna da doença; e empregar intervenções terapêuticas centradas em modificações dietéticas, farmacoterapia e estratégias comportamentais adaptadas ao indivíduo. Inicialmente, estabeleço o diagnóstico, excluo causas orgânicas, educo os pacientes sobre a doença, estabeleço expectativas realistas e limites consistentes, e envolvo os pacientes no manejo da doença. Considero crítico determinar porque o paciente está procurando assistência (por exemplo, fobia ao câncer, incapacidade, angústia interpessoal ou exacerbação dos sintomas). A maioria dos pacientes pode ser tratada pelo seu médico de atendimento primário. Entretanto, consultas especializadas podem ser necessárias para reforçar as estratégias de gerenciamento, realizar testes diagnósticos adicionais ou instituir tratamento especializado. As co-morbidades psicológicas não causam sintomas, mas afetam a forma como os pacientes respondem a eles e influenciam o comportamento de busca de cuidados de saúde. Acho que estas questões são melhor exploradas ao longo de uma série de visitas, quando a relação médico-paciente foi estabelecida. Pode ser útil fazer com que os pacientes preencham um teste auto-administrado para identificar co-morbidades psicológicas. Muitas vezes utilizo esses testes como base para consultas prolongadas nesta área, resultando no início de terapias apropriadas. Eu encorajo os pacientes a manter um diário de 2 semanas de ingestão de alimentos e sintomas gastrointestinais. Desta forma, os pacientes se envolvem ativamente no gerenciamento de sua doença, e eu posso obter informações do diário que serão valiosas na tomada de decisões de tratamento. Não acredito que estudos de diagnóstico de intolerâncias alimentares sejam rentáveis ou particularmente úteis; no entanto, dietas de exclusão podem ser benéficas. Introduzo suplementos de fibras gradualmente e monitorizo-os para a tolerância e palatabilidade. A fibra sintética é frequentemente melhor tolerada do que a fibra natural, mas deve ser individualizada. Na minha experiência, a suplementação excessiva de fibras é frequentemente contraproducente, uma vez que as cólicas abdominais e o inchaço podem piorar. Os agentes antidiarreicos são muito eficazes quando usados correctamente, de preferência em doses divididas. Eu os uso em pacientes em antecipação à diarréia e especialmente naqueles que temem os sintomas quando estão envolvidos em atividades fora de casa. Eu encorajo os pacientes a tomarem decisões sobre quando e quanto usar. No entanto, quase sempre é utilizada uma dose matinal antes do pequeno-almoço (loperamida, 2 a 6 mg) e, talvez mais tarde, quando os sintomas de diarreia são evidentes. Prefiro que os antiespasmódicos sejam usados intermitentemente em resposta a períodos de dor abdominal aumentada, cãibras e urgência. Para pacientes com sintomas diários, especialmente após as refeições, agentes como a diclomina antes das refeições são úteis. Para pacientes com episódios de dor imprevisível pouco frequentes, mas graves, a hiosciamina sublingual produz frequentemente alívio rápido e infunde confiança. Em geral, recomendo que os antiespasmódicos orais sejam usados por um período de tempo limitado em vez de indefinido, e geralmente por períodos de tempo em que os sintomas são proeminentes. Para síndromes de dor visceral crônica, eu recomendo pequenas doses de antidepressivos tricíclicos. Estes agentes são especialmente eficazes em pacientes com diarreia-predominante com padrões de sono perturbados, mas podem ser inaceitáveis para pacientes com constipação intestinal. Eu ensino aos pacientes que os efeitos colaterais ocorrem cedo e os benefícios podem não ser aparentes por 3 a 4 semanas. Considero o uso de SSRIs em baixas doses em pacientes com SII com predomínio de obstipação; cisapride, 10 a 20 mg três vezes por dia, também pode ser benéfico. Quando tomado com drogas que inibem o citocromo P450, o cisapride tem sido associado a arritmias cardíacas graves causadas pelo prolongamento do QT, incluindo arritmias ventriculares e torsades de pointes. Estes medicamentos incluem os fungicidas azole; eritromicina, claritromicina e troleandomicina; alguns antidepressivos; inibidores da protease do HIV; e outros. Em pacientes com SII com depressão co-mórbida leve a moderada, descobri que o uso de SSRIs como paroxetina, fluoxetina, ou sertralina pode ser benéfico. É importante dizer aos pacientes que a ansiedade e o sono perturbado podem ocorrer durante os primeiros 10 dias e que os benefícios podem não ocorrer durante 3 a 4 semanas. Prescrevo uma pequena quantidade de benzodiazepina de acção curta, como alprazolam, 0,5 mg duas vezes por dia, para controlar estes sintomas. Para ansiedade generalizada sem depressão, buspirone ou clonazepam pode ser útil. Eu descobri que pacientes que também têm distúrbios de pânico associados podem se beneficiar de uma benzodiazepina, um antidepressivo tricíclico ou um SSRI. Entretanto, estes pacientes são melhor administrados em conjunto com um psiquiatra ou psicólogo. Eu considero o uso de terapias alternativas em pacientes que não respondem às medidas convencionais e que são receptivos a estratégias alternativas. Estas incluem técnicas gerais de relaxamento, como biofeedback e terapias de hipnose.