Resultados e discussão

A idade média na linha de base foi de 38 anos (54% mulheres) e as participantes foram seguidas por um período médio de 5 anos.

As características da linha de base das participantes em quintis de IG dietético são apresentadas na Tabela 1. A média das IG dietéticas foi de 52 (DP: 4). As mulheres eram mais propensas do que os homens a estar no quintil mais baixo. Maior ingestão de energia total, pão integral, refrigerantes e azeite de oliva foram associados a uma maior IG dietética. Os participantes com maior ingestão de proteína, gordura total, gordura saturada e gordura monoinsaturada apresentaram menor IG dietético.

Tabela 1 mostra também as características dos participantes do estudo em quintis de GL. A média da GL dietética foi de 138 (SD: 29). Uma elevada GL dietética foi observada entre os homens, entre os participantes mais activos nos tempos livres e entre os nunca fumadores. A energia dos carboidratos e a ingestão de fibras alimentares aumentou em paralelo com a GL. Além disso, os participantes do quintil superior de GL também tiveram maior consumo de vegetais, frutas, leguminosas, pão integral, laticínios, doces e azeite.

Em relação ao padrão dietético mediterrânico, foram observadas diferenças significativas entre os quintis de IG e de GL.

As principais características dos participantes de acordo com as categorias de pão branco e pão integral são apresentadas na Tabela 2. Maior consumo de pão branco foi observado entre homens, idosos, entre os participantes com maior IMC, maior ingestão de energia, maior percentual de carboidratos e menor de proteína e gordura, maior quantidade de fibras, álcool, laticínios, carne e produtos cárneos, pastelaria processada e ingestão de azeite de oliva. Não foram observadas diferenças para atividade física, hábitos sedentários ou status de tabagismo.

Participantes na categoria de maior consumo de pão integral, eram mais velhos, mulheres, mais fisicamente ativos, e tinham um peso base menor. Além disso, tinham uma maior ingestão de energia total e a maior ingestão de fibras e consumo de frutas e vegetais.

Referindo-se ao padrão dietético mediterrânico, foram observadas diferenças significativas (P <0,001) entre as categorias de pão branco e de pão integral.

A variação inter-individual, tanto na IG dietética como na GL foi explicada em primeiro lugar pelo pão branco. O pão branco explicou 42% da variabilidade em GI e 35% em GL. 51% da variabilidade em GL foi explicada pelo pão branco, batata frita e pão integral.

Os resultados dos modelos de regressão linear multivariável ajustados para avaliar a associação entre o IG ou GL dietético de base e o ganho de peso anual durante o acompanhamento, mostraram que embora algumas estimativas pontuais sugerissem uma associação inversa entre IG e ganho de peso, nenhum dos modelos ajustados encontrou uma associação significativa (P para tendência = 0,12). Em contraste, após o ajuste para potenciais variáveis de confusão (idade, sexo, atividade física, tempo total de atividades sedentárias, estado tabagista, IMC basal, tempo gasto em assistir TV, ingestão de fibras, ingestão de energia e consumo de azeite de oliva), a IG foi inversamente associada à variação média anual de peso. Assim, encontramos um ganho médio de peso corporal ligeiramente menor (g por ano) entre os participantes do quinto quintil (ß = -148; IC 95%: -252 a -44) em comparação com os do quintil mais baixo, após ajuste para potenciais confundidores (P para tendência = 0,002). Entretanto, quando repetimos as análises de ajuste também para porcentagem de proteína, os resultados não permaneceram estatisticamente significativos (dados não mostrados).

Para examinar a associação entre IG ou GL e o risco de se tornar sobrepeso/obeso, incluímos 6 496 sujeitos sem sobrepeso prevalente ou obesidade na linha de base. Após o acompanhamento, observamos 943 novos casos de sobrepeso/obesidade.

Não foram observadas tendências nos quintis de IG dietéticos para o risco de sobrepeso/obesidade (Tabela 3).

Os participantes do quinto quintil de IG dietético tiveram um risco aparentemente reduzido de se tornarem obesos (OR = 0,81; 95% CI: 0,64 a 1,03) após o ajuste para idade e sexo (P para tendência = 0,004). Entretanto, quando repetimos as análises de ajuste para outras variáveis potenciais de confusão, a associação permaneceu apenas marginalmente significativa (P para tendência = 0,064) (Tabela 3).

Avaliamos a associação entre o consumo de linha de base de pão branco, ou pão integral, e o ganho médio de peso precoce durante o acompanhamento. Após ajuste para potenciais variáveis de confusão, as categorias de consumo de pão branco ou pão integral não foram associadas ao ganho de peso médio anual (dados não mostrados).

Participantes da categoria mais alta de consumo de pão branco (≥2 porções/dia, ≥6 fatias/dia) apresentaram um risco significativamente maior de se tornarem sobrepesados/obesos quando ajustados para todas as variáveis potenciais de confusão em comparação com os participantes com menor consumo (≤1 porção/semana, ≤3 fatias/semana) (OU: 1,40; 95% CI: 1,08 a 1,81; P para tendência = 0,008) (Tabela 4).

Quando ajustados para outras variáveis potenciais de confusão, como refrigerantes e consumo rápido de alimentos, resultados semelhantes foram observados OU: 1,43; IC 95%: 1,11 a 1,86; P para tendência = 0,015 (Tabela 4). Da mesma forma, quando repetimos as análises incluindo no modelo a percentagem de energia dos hidratos de carbono e da gordura total os resultados foram melhorados após o ajuste para ambos os macronutrientes: OR: 1,73; IC 95%: 1,30 a 2,29, P para tendência = 0,001,

Também nos ajustamos para alterações na actividade física após 2 anos de seguimento e foram obtidos resultados comparáveis OR: 1,38; IC 95%: 1,06 a 1,79; P para tendência = 0,029.

Quando consideramos a duração do seguimento, também obtivemos resultados significativos: risco relativo ajustado = 1,48; IC 95%: 1,13 a 1,92; P para tendência = 0,008 (dados não mostrados).

Quando categorizamos os participantes de acordo com quintis de consumo de pão branco, e comparamos o quintil mais alto com o mais baixo, resultados semelhantes foram observados (OR: 1,33; IC 95%: 1,01 a 1,74) (dados não mostrados).

Um maior consumo de pão integral foi inversamente associado ao risco de sobrepeso/obesidade, embora a associação não tenha sido estatisticamente significativa.

Quando excluímos 572 mulheres pós-menopausa (n = 8695) foram observados resultados semelhantes tanto para pão branco quanto para pão integral (OR: 1,31; IC 95%: 1,01 a 1,70, P para tendência = 0,085 e OR: 0,58; IC 95%: 0,30 a 1,13, P para tendência = 0,24, respectivamente) (dados não mostrados).

Resultados não mudaram quando excluímos participantes com hipertensão na linha de base, quando estratificamos a amostra por sexo ou quando excluímos participantes que ganharam mais de 3 kg nos últimos 5 anos antes de entrar na coorte (dados não mostrados).

Nesta coorte prospectiva, avaliamos a relação entre IG e GL e as mudanças subsequentes no peso corporal em um país mediterrâneo e relatamos uma associação significativa entre o consumo de pão branco e a incidência de excesso de peso/obesidade em uma população de vida livre. Nesta coorte mediterrânica consideravelmente esbelta de jovens adultos completamente compostos por licenciados, um IG mais elevado não foi associado a um aumento de peso. Pelo contrário, a IG estava inversamente associada a um aumento de peso médio anual. Além disso, o risco de excesso de peso/obesidade não estava associado a IG ou IG.

Ao nosso conhecimento, apenas dois estudos prospectivos foram realizados numa população mediterrânica, a coorte EPIC e o ensaio PREDIMED. Os resultados do estudo EPIC sugerem que um baixo consumo de pão branco pode ajudar a prevenir a acumulação de gordura abdominal entre homens e mulheres europeus. A análise de uma subamostra de participantes do ensaio PREDIMED, após 4 anos de seguimento, relatou que a redução do consumo de pão branco, mas não de pão integral, dentro de um padrão alimentar de estilo mediterrânico está associada a ganhos mais baixos de peso e gordura abdominal.

No momento, embora os potenciais benefícios de uma dieta de baixo GI e GL no ganho de peso tenham sido levantadas hipóteses e que essas dietas possam ser úteis para a perda de peso em indivíduos obesos, estudos epidemiológicos realizados em humanos sobre esse assunto, na maioria das vezes com um desenho transversal, tiveram resultados inconsistentes para apoiar um papel causal da GL ou GI no controle de peso corporal a longo prazo entre indivíduos inicialmente não obesos. No entanto, nossos resultados são consistentes com vários estudos transversais e com alguns estudos longitudinais que sugeriram que o IG pode não estar associado ao peso corporal ou a alterações de peso. Da mesma forma, em um estudo transversal mediterrâneo que incluiu 8 195 GL adultos espanhóis foi associado negativamente ao IMC, após o ajuste para o consumo total de energia. O IG não foi associado ao IMC em nenhum modelo. Em outro estudo transversal realizado na Itália entre 7 724 participantes, IG e GL estavam inversamente relacionadas ao IMC e à relação cintura/quadril. Finalmente, uma investigação grega sugeriu que os carboidratos não tiveram associação positiva com a obesidade, em linha com os resultados relatados durante a década de 90 por Nelson e Stubbs, embora existam mecanismos plausíveis ligando o desenvolvimento de certas doenças crônicas com dietas de alto teor de IG. Por outro lado, de forma semelhante, os resultados de outros estudos transversais anteriores sobre GL dietética e alteração do peso corporal são consistentes com os nossos resultados em adultos. Assim, o estudo realizado por Du H, et al. encontrou associações inversas entre a GL e a alteração de peso no centro de Florença. O último estudo transversal em adultos britânicos encontrou associações positivas independentes de IG e GL dietéticas com obesidade geral e central. Além disso, em um estudo recente, uma GL superior foi associada a um IMC saudável.

Existem duas razões que podem explicar os nossos resultados. Primeiro, estudos anteriores sugeriram que, no contexto de um padrão dietético mediterrâneo, como a dieta dos nossos participantes, rica em frutas, legumes, cereais e leguminosas com GL elevada, a associação entre IG e GL e obesidade pode ser nula ou inversa. Assim, uma dieta rica em GL pode ser uma dieta geralmente mais saudável do que uma dieta pobre em GL, porque o possível efeito da GL apenas na mudança de peso corporal é menos importante do que o padrão dietético geral ou do que nutrientes individuais ou alimentos com maior IG ou GL nesta dieta. Ao mesmo tempo, o padrão dietético do tipo mediterrânico tem sido sugerido como um padrão dietético saudável para evitar o aumento de peso ao longo do tempo. Além disso, a GL num contexto de um padrão dietético mediterrânico foi associada à ingestão de fibras a partir de vegetais, frutas e legumes. As fibras, bem como uma melhor conformidade com o padrão dietético mediterrânico geral, tem sido sugerido como um factor de protecção contra o aumento de peso. Em segundo lugar, o efeito de dietas com GL ou GI elevado na perda de peso pode ser mais acentuado em indivíduos com obesidade abdominal do que em indivíduos com IMC de base muito baixa, porque no primeiro caso eles provavelmente terão insulina resistente e, em consequência, uma dieta GI/GL mais elevada terá efeito no controlo de peso, enquanto no segundo caso, o efeito pode ser negligenciável. No entanto, quando analisamos o ajuste da percentagem de proteínas, os resultados não se mantiveram estatisticamente significativos. Mais estudos em sujeitos de peso normal são necessários para examinar a relação entre o peso corporal IG ou GL e o desenvolvimento da obesidade. Além disso, nesta mesma coorte mediterrânica de participantes de vida livre, um elevado consumo de um único alimento responsável pela principal variabilidade do IG e da GL, o pão branco, foi significativamente associado ao excesso de peso/obesidade. O pão, especialmente o pão integral, era um alimento fundamental na dieta tradicional mediterrânica e era consumido em todas as refeições. Embora nas últimas décadas o consumo de pão tenha diminuído em Espanha de 62 kg/pessoa/ano em 1987 para 52 em 2007, os produtos de cereais integrais minimamente processados, típicos da dieta mediterrânica, foram substituídos por grãos refinados. Na coorte SUN, por exemplo, o consumo de pão branco é significativamente maior do que o consumo de pão integral (65 e 11 g/dia, respectivamente). Dados recentes sobre o consumo de pão na população espanhola em geral mostraram que o pão é o cereal com maior consumo e que a diferença entre o consumo de pão branco e de grão inteiro foi ainda maior: 77 e 6 g/dia, respectivamente. Este facto pode ter efeitos negativos em várias doenças ou condições, incluindo o aumento de peso. Um mecanismo potencial para explicar esta associação pode ser baseado nas calorias extras ingeridas pelos participantes com alto consumo de pão branco. Parece que para avaliar os efeitos dos alimentos ricos em hidratos de carbono na saúde, a IG ou GL dietética nunca deve ser usada isoladamente. A natureza dos carboidratos, mais do que a quantidade, e o conteúdo de fibras e outros micronutrientes presentes nos produtos de grãos integrais, como o pão integral, são claramente importantes. Vários estudos sugeriram que, a mudança do pão branco para pão integral poderia reduzir o risco de diabetes.

Forças deste estudo incluíram: seu desenho prospectivo, a validação prévia dos métodos usados para avaliar o peso e a atividade física, o grande tamanho populacional, o longo período de acompanhamento e o controle para um número importante de potenciais confundidores.

Tudo isso, há algumas limitações potenciais em nosso estudo para levar em conta. Primeiro, avaliamos as associações entre GL ou IG dietética e obesidade, através da mudança de peso, porque outras medidas de adiposidade não estavam disponíveis para toda a amostra. No entanto, quando realizamos análises adicionais em uma subamostra dos participantes incluídos no estudo com informações disponíveis para a circunferência da cintura (n = 3.157) para avaliar a adiposidade central, os resultados foram muito semelhantes, embora não tenham alcançado significância estatística. Em segundo lugar, o cálculo do IG da dieta habitual foi calculado utilizando apenas valores das tabelas de IG de Atkinson, et al. e não das tabelas espanholas. Terceiro, avaliamos o GL e o GI da dieta usando dados de FFQs. Quarto, a avaliação dietética foi realizada apenas na linha de base. No entanto, no caso de alguns participantes poderem ter alterado os seus hábitos alimentares, é muito provável que esta classificação errada seja não-diferencial e, portanto, muito provavelmente subestimaria a verdadeira relação entre o consumo de pão e o excesso de peso/obesidade. Além disso, realizamos a análise para o consumo de pão branco e incidência de excesso de peso/obesidade restringindo nosso acompanhamento apenas aos dois primeiros anos, e os resultados foram muito semelhantes: OU ajustado: 1,35; IC 95%: 1,09-1,67 para aqueles que consumiram ≥ 2 porções/dia versus ≤ 1 porção/semana. Portanto, mesmo quando a avaliação dietética estava mais próxima da incidência de excesso de peso/obesidade, nossos resultados permaneceram bastante robustos e não há necessidade de assumir hábitos alimentares inalterados no longo prazo.

Finalmente, não é apenas o consumo de pão branco, mas também o consumo de outros alimentos com pão branco que pode aumentar o risco de excesso de peso/obesidade.