Queixas da mão e do pulso são uma das razões mais comuns para as visitas dos pacientes a uma clínica ortopédica. Os mecanismos comuns de lesão aguda e crônica do punho incluem impacto e suporte de peso, que podem ocorrer na ginástica, e torção e arremesso, que fazem parte de diversas atividades esportivas e ao ar livre.

O punho é uma estrutura complexa composta por oito ossos do carpo. A palma da mão é constituída por cinco metacarpos, e os dedos e o polegar são constituídos por catorze falanges. Estes ossos são ligados por articulações, que são nomeadas com base em dois ossos envolvidos, nomeadamente as articulações carpometacarpianas ou CMCs, as articulações metacarpofalângicas ou MCPs e as articulações interfalângicas ou IPs. Os dedos têm duas articulações interfalangeanas, nomeadamente a articulação interfalangeal proximal, ou PIP e a articulação interfalangeal distal, ou DIP, enquanto que o polegar tem apenas uma articulação IP. Além disso, a mão é composta por vários músculos, tendões e ligamentos, que permitem à mão realizar vários movimentos.

Aqui, vamos ilustrar um exame completo e detalhado da mão e do pulso que deve ser realizado para revelar fraturas ou tendinites. Além disso, vamos demonstrar alguns testes específicos realizados para diagnosticar problemas comumente encontrados, como a síndrome do túnel do carpo, tendinite de DeQuervain e artrite do polegar.

Comecemos com a inspeção e palpação. Lave bem as mãos antes de começar. Comece inspecionando ambas as mãos e pulsos, comparando entre os lados. Procure inchaço ou massas nas articulações ou tecidos moles, vermelhidão ou calor e atrofia muscular.

Inspecção de acompanhamento, palpe o pulso para sensibilidade e deformidade. Primeiro, sinta as estruturas do lado dorsal. As estruturas palpáveis nesta região estão listadas na tabela abaixo. Na mesma posição, apalpar também o lado dorsal da mão. Sinta os tendões extensores, que são as estruturas do tipo corda que se estendem do pulso através da mão até a extremidade proximal da falange distal de cada dedo. A ternura aqui pode sugerir inflamação tendinosa. Além disso, palpar os segmentos ósseos dos metacarpos e falanges, onde a sensibilidade pode sugerir uma fractura.

Apalpação no lado dorsal está completa, peça ao paciente para virar o pulso para que possa palpar as estruturas do lado volar. As estruturas palpáveis no pulso volar também estão listadas na tabela abaixo. A seguir, palpe os tendões flexores em forma de corda do lado volar da mão. Estes incluem tanto os tendões flexores profundos do digitorum como os tendões superficialis. Os tendões superficiais estendem-se até à base da falange média e os profundos até à base da falange distal de cada dedo. Tendência à palpação sugere tendinite e estalar sobre a área do MCP que pode ser sentida com a flexão dos dedos sugere um dedo em gatilho – uma condição na qual uma inflamação do tendão causa um bloqueio do dedo em posição flexionada.

Subseqüentemente, palpar a eminência do entãoar, que é a massa muscular do lado radial da palma da mão localizada proximalmente à base do polegar. Atrofia aqui pode ser vista com neuropatia mediana ou síndrome do túnel do carpo. Em seguida, passar para a eminência hipotenar, que é a menor massa muscular do lado ulnar da palma, localizada logo após a prega distal do punho. Atrofia aqui pode ser vista com neuropatia ulnar.

Por último, palpar as articulações MCP e IP. Não deixe de palpar em cada dedo e note qualquer sensibilidade ou inchaço, que pode ser um sinal de artrite. Ao palpar as articulações PIP e MCP, certifique-se de avaliar os ligamentos colaterais ao longo dos lados das articulações. A sensibilidade pode indicar uma tensão ou laceração do ligamento, vista com um dedo encravado.

Após completar a inspeção e palpação, passe a testar a amplitude de movimento e força muscular. Ao longo desta porção, comparar lado a lado, procurando por déficits, dor ou fraqueza.

Comece segurando o antebraço do paciente, girando a palma da mão diretamente para cima-supinação, e para baixo-pronação. Estes movimentos devem demonstrar uma amplitude de 90° sem qualquer dor. Em seguida, instrua o paciente a pressionar as palmas das mãos enquanto aponta os dedos para cima para verificar a extensão do punho. Em seguida, peça-lhes para pressionar as costas das mãos juntas e apontar os dedos para baixo para verificar a flexão do punho. Mais uma vez, o alcance para estes dois movimentos é de cerca de 90°. Instrua o paciente a colocar a palma da mão com os dedos juntos e depois faça um punho com todas as pontas dos dedos viradas para o vinco palmar. As articulações MCP e IP devem ser flexionadas a 90°. Finalmente, peça ao paciente para tocar a ponta do polegar na base do dedo mindinho. Isto testa a oposição do polegar. Eles devem ser capazes de fazê-lo sem qualquer desconforto.

Para iniciar o teste de força, peça ao paciente para flexionar e depois estender o pulso enquanto você resiste ao movimento. Normalmente, o paciente não deve sentir nenhuma dor. Em seguida, instrua o paciente a segurar o seu dedo e não deixá-lo ir enquanto você tenta puxá-lo livre. Este processo deve ser indolor e você não deve ser capaz de puxar o seu dedo livre. Finalmente, peça ao paciente para beliscar um pedaço de papel entre o polegar e o dedo indicador. Depois, tente puxar o papel; deve ser necessário um puxão significativo para liberar o papel. Repita o processo com o paciente segurando o papel entre o polegar e o dedo médio.

Agora, vamos ver como realizar a avaliação motora, circulatória e sensorial da região da mão e do pulso.

Inicie os exames de função motora instruindo o paciente a flexionar e estender o polegar, que avalia as funções dos nervos mediano e radial. Em seguida, avaliar a função do nervo ulnar, instruindo o paciente a cortar os dedos juntos e separados. No último teste motor, peça ao paciente para colocar a mão sobre uma superfície plana com a palma da mão para cima e instrua-o a levantar o polegar enquanto aplica resistência. Isto é para avaliar o funcionamento do nervo mediano.

Subsequentemente, avalie a circulação para a mão, sentindo o pulso radial e ulnar. Ocasionalmente, o pulso ulnar pode não ser facilmente palpável. Verifique também a recarga capilar aplicando pressão na almofada do dedo e, em seguida, liberando a pressão para observar a mudança na cor da pele. A cor normal da pele deve retornar em cerca de 2-3 segundos.

Avalie a percepção sensorial conduzindo o teste de discriminação por toque leve, pinprick e 2 pontos usando as duas extremidades de um clipe de papel aberto. Durante estes exames, verificar especialmente a ponta do polegar para avaliar o nervo mediano, a ponta do 5º dedo para avaliar o nervo ulnar e o dorso da mão para avaliar o nervo radial.

Próximo, avaliar os ligamentos e tendões da mão e do punho. É importante salientar os ligamentos nas áreas lesadas para avaliar uma possível ruptura.

Primeiro, avaliar os ligamentos colaterais dos dedos. Comece estabilizando a falange mais proximal com uma mão, enquanto com a outra mão empurre a falange mais distal medialmente, aplicando o teste de tensão em varo, e depois lateralmente, aplicando a tensão em valgo. A frouxidão é indicativa de ruptura ligamentar, enquanto a dor sugere uma tensão ligamentar.

Então examine o ligamento colateral ulnar do polegar. Com o polegar do paciente flexionado e estendido, aplicar tensão de abdução na primeira articulação MCP, e depois empurrar a falange distal na direção lateral. A dor durante esta manobra sugere uma tensão do ligamento, enquanto a frouxidão sugere uma laceração.

Pois, examine o extensor DIP e os tendões flexores dos dedos. Para isso, estabilize a articulação PIP com os dedos, enquanto o paciente flexiona e estende a articulação DIP. Se o paciente não for capaz de estender a articulação DIP, isso sugere uma ruptura do tendão extensor, conhecido como “dedo de martelo”. A incapacidade de flexionar a articulação sugere uma ruptura do tendão flexor, conhecida como “dedo de Jersey”.

Ultimamente, vamos ver como realizar alguns testes de confirmação diagnóstica que são realizados se houver suspeita de condições específicas.

O primeiro grupo de testes especiais é para a Síndrome do Túnel Cárpico ou STC. O túnel do carpo é um canal do lado volar do punho que liga o antebraço à palma da mão. Vários tendões e o nervo mediano passam por ele. A STC é causada pela compressão do nervo mediano. Seus sintomas incluem formigamento, dor e dormência sentida na região que cobre o polegar e os dedos de um a três.

Para o primeiro teste neste grupo, chamado Teste de Tinel, toque o dedo no nervo mediano localizado no lado volar e verifique se os sintomas da STC pioram. Em seguida, realize o Teste de Falen, pedindo ao paciente para segurar o pulso na posição de flexão máxima, e veja se isso agrava a dor. Finalmente, usando o polegar, comprima firmemente a área onde o paciente está sentindo os sintomas do túnel do carpo, por até 30 segundos. O agravamento da dor, formigamento ou dormência confirma a presença de CTS.

O próximo teste especial é diagnosticar a tendinite de DeQuervain, que é uma inflamação que afecta os tendões do lado do polegar. É chamado de Teste de Finkelstein. O paciente deve primeiro flexionar o polegar sobre a palma da mão e depois flexionar os dedos ao redor dela. Depois peça ao paciente para dobrar o pulso em direção ao seu dedo mindinho. A dor significativa com este teste é sugestiva da tendinite de DeQuervain.

As duas últimas manobras que vamos discutir são os “testes de artrite do polegar” envolvendo o primeiro CMC. Estes dois testes irão agravar a dor associada a esta condição.

Para realizar o primeiro teste chamado Teste de Stress de Watson, peça ao paciente para colocar a mão sobre uma palma superficial com todos os dedos estendidos. Agora empurre para baixo o polegar, e note qualquer dor, sensibilidade ou fraqueza. Para realizar o segundo e o último teste chamado Teste de Grind, segure o polegar do paciente e gire passivamente a primeira articulação CMC, enquanto simultaneamente aplica pressão axial sobre o polegar para carregar a articulação. Novamente, note qualquer dor, maciez ou fraqueza. Isto conclui o exame da mão e do pulso.

Você acabou de assistir ao vídeo do JoVE detalhando um exame completo da mão e do pulso. Neste vídeo, nós revisamos os aspectos essenciais deste exame, incluindo inspeção, palpação, alcance do teste de movimento, teste de força, motor, circulação e avaliação de sensação, teste de ligamento e tendões e algumas manobras diagnósticas específicas. Como sempre, obrigado por assistir!