Resumo: O objetivo deste estudo retrospectivo foi identificar fatores de risco relacionados ao tratamento sem sucesso e complicações com terapia de feridas por pressão negativa (NPWT). Métodos. Uma série consecutiva de pacientes tratados com NPWT para feridas de várias etiologias (n = 87) entre 2005-2007 num hospital geral de uma grande cidade (Estocolmo, Suécia) foram avaliados quanto ao risco de tratamento mal sucedido e complicações associadas ao NPWT. Resultados. Vinte e nove por cento dos doentes tratados com o TNPWT tiveram resultados de tratamento sem sucesso. Os factores de risco mais fortes associados ao tratamento sem sucesso foram as úlceras de pressão (OR 4.6) ou uma cultura positiva para Staphylococci (OR 3.4). A taxa de complicação foi de 21%, dos quais 14 pacientes tiveram que terminar o tratamento. Uma cultura positiva para Staphylococci ou Pseudomonas foi fortemente associada (P = 0,001) com risco de complicações durante o tratamento NPWT. Os pacientes com circulação periférica insuficiente nas extremidades apresentavam risco de tratamento sem sucesso e complicações. Conclusão. Os achados deste estudo sublinham a importância de avaliar culturas bacterianas e antibioticoterapia adequada quando há suspeita de infecção. O estado da macrocirculação periférica do paciente nas extremidades inferiores parece ter um impacto significativo no risco de tratamento ou complicações mal sucedidas. Portanto, é de grande importância avaliar o estado da circulação periférica antes de inicializar o NPWT.

Introdução

Cuidado moderno de feridas consiste em muitos materiais e técnicas de curativos diferentes. A terapia de feridas com pressão negativa comercial (TNPWT) tem sido utilizada para tratar feridas de etiologia variável desde 1995.1 A terapia provou ser segura e os resultados do tratamento são iguais a outros métodos de tratamento de feridas.2,3 No entanto, em estudos anteriores, existem indicações de que os resultados do TNPWT podem variar entre as etiologias das feridas e que os factores relacionados com o doente podem ter um impacto nos resultados.4 Por conseguinte, é importante identificar os doentes que provavelmente beneficiariam do tratamento e, mais importante ainda, os doentes que muito provavelmente não o fariam. A terapia com feridas de pressão negativa tornou-se o padrão-ouro para alguns diagnósticos, tais como feridas abdominais abertas5-7 e feridas do esterno desistidas, após cirurgia cardíaca.8,9 O efeito do TNP permanece pouco claro para feridas de outras etiologias, tais como úlceras de pressão, feridas de origem infecciosa, feridas diabéticas e feridas traumáticas. Estudos anteriores são questionáveis quanto à sua confiabilidade e validade, devido a problemas relacionados ao tamanho da amostra, métodos de randomização, ocultação da alocação e resultados divergentes.2,3,10 Outro problema é que os estudos anteriores mostram uma discrepância nas medidas de resultados e a falta de avaliação da importância clínica dos diferentes métodos de medida utilizados. Eventos adversos e fatores de risco com o NPWT não têm sido o foco principal da maioria dos estudos. Uma revisão sistemática de Vikatmaa et al2 focando nos efeitos e segurança do TNPWT, mostrou que infecção, irritação da pele e dor durante as trocas de curativos de espuma foram eventos adversos associados ao tratamento. A US Food and Drug Administration (FDA) recebeu relatos de 6 mortes e 77 lesões associadas ao NPWT durante 2008-2009.11 A hemorragia foi a complicação mais grave e causou todas as 6 mortes e 17 lesões. Enxertos vasculares, feridas no esterno e virilha, terapia anticoagulante e remoção de curativos de espuma foram fatores que aumentaram o risco de complicações hemorrágicas. As complicações mais comuns foram a infecção e a retenção do penso de espuma.11 Não é surpreendente que exista uma elevada frequência de infecção, uma vez que estudos anteriores demonstraram que as bactérias gram-negativas fermentativas, como a Pseudomonas aeruginosa, diminuíram significativamente, enquanto a carga bacteriana de Staphylococcus aureus aumentou nas feridas durante o tratamento com NPWT.12-14 No entanto, nenhum dos estudos anteriores incluiu análises de risco de diferentes tipos de feridas ou factores relacionados com o doente. O objectivo deste estudo foi identificar feridas e factores relacionados com o doente associados a um risco acrescido de tratamento sem sucesso e complicações durante o tratamento com o TNP.

Material e Métodos

Este estudo retrospectivo incluiu todos os doentes consecutivos tratados com o TNP entre 2005-2007 num hospital geral numa grande área urbana (Södersjukhuset, Estocolmo, Suécia). A aprovação ética para a realização deste estudo foi obtida junto ao Comitê de Ética local (2008/2023-31). Critérios de inclusão. Foram incluídos no estudo pacientes com qualquer tipo de ferida de qualquer uma das clínicas hospitalares que tinham sido tratados com o TNPWT. Os pacientes foram identificados a partir de fichas de dados hospitalares e pelo apoio do fabricante que tinha estado a acompanhar os pacientes submetidos ao tratamento com o TNPWT. Linha de base. Para definir os factores específicos do doente e da ferida, todos os registos médicos foram examinados e introduzidos num protocolo pré-definido por uma enfermeira especializada e experiente em feridas. Quando surgiram incertezas na interpretação dos registos, foi consultado um cirurgião geral ou um cirurgião ortopédico para finalizar a interpretação. As informações do protocolo incluíam o sexo do paciente, indicação para inicializar o TNPWT e idade no momento do tratamento. Os pacientes foram divididos em 3 faixas etárias: < 60 anos, 60-74 anos, e > 74 anos. O sistema de classificação do estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA) é um sistema para avaliar a aptidão física dos pacientes antes da cirurgia.15 O sistema de classificação da ASA tem 6 níveis de status. O anestesiologista atendente realizou e documentou as avaliações da ASA nos prontuários dos pacientes. Um anestesiologista independente, não envolvido no projeto, avaliou e determinou retrospectivamente a classificação da ASA nos casos em que os dados estavam ausentes nos prontuários dos pacientes. As pontuações da ASA estavam na análise divididas em 2 grupos: Escores ASA 1 e 2 (pacientes saudáveis ou com doença sistêmica leve), e ASA ≥ 3 (pacientes com doença sistêmica moderada ou grave). As etiologias das feridas foram inicialmente registradas, como consta nos prontuários médicos, e foram divididas em 5 grupos para análise posterior: 1) feridas abertas após cirurgia ortopédica ou geral (por exemplo, feridas abdominais abertas e infecções pós-operatórias); 2) feridas relacionadas com doença vascular periférica, incluindo feridas diabéticas e úlceras de perna arterial; 3) feridas devido a infecções primárias, como fascite necrosante e erisipela; 4) feridas relacionadas com trauma que não puderam ser tratadas com fechamento primário; 5) úlceras de pressão. As condições médicas prévias observadas foram diabetes mellitus (Sim/Não); doenças cardiovasculares actuais (Sim/Não); aterosclerose nas extremidades inferiores, definidas como um índice de pressão tornozelo-braquial < 0,8 ou uma pressão do dedo do pé < 30 mmHg para não diabéticos, e 50 mmHg para doentes diabéticos (Sim/Não); ou tratamento de diálise em curso (Sim/Não). Informações sobre hábitos tabagistas (Sim/Não) e abuso atual de álcool (Sim/Não) também foram coletadas dos prontuários médicos. Todos os pacientes com dados ausentes foram classificados como não tendo a doença ou o hábito. Tratamento. O sistema NPWT utilizado no estudo foi o V.A.C.® Terapia (KCI, Inc., San Antonio, TX). A pressão subatmosférica contínua de 125 mmHg foi aplicada. Os curativos foram trocados 2 ou 3 vezes por semana, ou com maior frequência, dependendo da quantidade de líquido produzido na ferida (ou quando a vasilha estava cheia). Todas as feridas com tecido necrótico foram desbridadas cirurgicamente, conforme necessário. As indicações para inicializar o TNPWT foram divididas em 4 categorias e foram registradas no protocolo: 1) controlo da infecção e exsudado; 2) preparação para outras intervenções cirúrgicas (por exemplo, sutura secundária ou transplante de pele); 3) optimização da cicatrização da ferida quando outras opções tinham falhado; 4) tratamento de feridas abdominais abertas. O tratamento de todos os pacientes foi analisado através da visualização de todos os quadros de dados dos pacientes, desde que fosse possível o acompanhamento nos departamentos hospitalares de internamento ou ambulatório e que o tempo de tratamento fosse registrado. O tempo de acompanhamento variou de 24 meses a 48 meses. Registros de todas as culturas bacterianas feitas durante o processo de cicatrização da ferida, e o tratamento com o NPWT, foram registrados. Resultados. Os resultados do tratamento foram abstraídos literalmente dos gráficos e divididos em 1) Tratamento bem sucedido – ferida muito melhorada; ferida cicatrizada; enxerto de pele realizado; sutura secundária; 2) Tratamento mal sucedido – sem melhoria ou aumento do tamanho da ferida; leito da ferida infectada; tratamento interrompido devido a complicações. Todas as formas de complicações observadas nos prontuários dos pacientes relacionadas com o tratamento foram registradas (Sim/Não) e categorizadas como: 1) complicação relacionada à ferida; 2) complicação relacionada ao estado geral de saúde mental e física do paciente; 3) complicação relacionada a questões técnicas com o equipamento NPWT.

Análise estatística

SPSS 17.0 para Windows foi utilizado para análise estatística. As variáveis nominais foram testadas usando o teste Qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. Os resultados foram considerados significativos em P< 0,05. A regressão logística (RL) foi utilizada para estudar as associações entre o tratamento mal sucedido e diferentes fatores de risco. Foram utilizadas duas variáveis dependentes: resultado do tratamento com sucesso/não sucesso e complicação (Sim/Não). Os fatores de risco no modelo foram as variáveis sexo, idade, escore ASA, pré-condições médicas, tabagismo e abuso de álcool, tipo de ferida e cultura bacteriana (Tabelas 1, 3). As associações são apresentadas como odds ratios (OR) com intervalos de confiança de 95% (IC). A estratégia do modelo foi a seguinte. Primeiro, as associações brutas com cada fator de risco foram estudadas em modelos univariados. Em segundo lugar, modelos multivariados foram utilizados para estudar a associação, com ajuste para as outras variáveis. Regressão gradual com teste de entrada baseado na estatística de escore e teste de remoção baseado na estatística de razão de verossimilhança foram utilizados. Os valores P de dois lados para entrada e remoção foram definidos em 0,05 e 0,1, respectivamente. Assim, este procedimento resultou no modelo final mostrando os fatores de risco que estavam significativamente associados ao tratamento ou complicações sem sucesso. Nenhuma imputação foi utilizada para os dados ausentes. O teste Hosmer-Lemeshow goodness of fit foi utilizado para examinar se o modelo final se encaixava adequadamente nos dados, com P > 0,05 indicando um ajuste aceitável.16

Resultados

Pacientes. Noventa e dois pacientes consecutivos foram avaliados quanto à elegibilidade; 87 foram acompanhados quanto aos resultados do tratamento. Faltavam dados de acompanhamento para 5 pacientes (5%). A maioria dos pacientes tratados era do sexo masculino (53, 61%). A mediana da idade foi de 68 anos (variação, 16-92). A etiologia das feridas foi pós-operatória (n = 45), doença vascular periférica (n = 11), infecção (n = 9), trauma (n = 8) e úlcera de pressão (n = 14). Sessenta e três (72%) dos pacientes apresentavam algum tipo de comorbidade. Todos os pacientes (N = 87) tiveram resultados de cultura de swab, e 18 (21%) também tiveram resultados de biópsia. Não foram encontradas diferenças entre as culturas e os resultados da biópsia. Oitenta e uma (93%) das feridas tiveram uma cultura bacteriana positiva. Os pacientes com culturas negativas tinham sido tratados com antibióticos antes de as culturas serem realizadas. Todos os pacientes com culturas bacterianas positivas foram tratados com antibióticos após consulta ao especialista de infecção do hospital. Resultados do tratamento. Sessenta e dois pacientes foram classificados como “tratamento com sucesso” (71%) e 25 como “tratamento sem sucesso” (29%). A menor taxa de sucesso no tratamento foi observada para os pacientes onde a indicação de tratamento foi a cicatrização otimizada da ferida, quando outras opções haviam falhado (P = 0,03). Os doentes com aterosclerose das extremidades inferiores, doentes com diabetes, feridas devido a doença vascular periférica, úlceras de pressão, cultura positiva para S aureus e cultura positiva para P aeruginosa, foram associados tentativamente com tratamento sem sucesso na análise de regressão logística univariável (Tabela 1). Todas as outras variáveis não foram significativas. Entretanto, apenas úlceras de pressão e cultura positiva para S aureus foram associadas ao tratamento sem sucesso no modelo de regressão logística multivariável ajustado. As úlceras de pressão tiveram uma probabilidade 6,2 maior de tratamento sem sucesso em relação às feridas devido a complicações pós-operatórias na análise multivariável. Culturas bacterianas. Duas espécies bacterianas foram associadas a um risco significativamente maior de insucesso do tratamento no modelo univariável: S aureus (OR 3,4) e P aeruginosa (OR 4,4). No modelo multivariável, uma cultura positiva para S aureus permaneceu independentemente associada ao tratamento mal sucedido (4,7 maior probabilidade), mas uma cultura positiva para P aeruginosa foi insignificante. Os pacientes que tinham tido uma cultura positiva tanto para S aureus como para P aeruginosa tiveram todos tratamento sem sucesso com NPWT (P = 0,01). A bondade das estatísticas de ajuste do Hosmer-Lemeshow mostrou que o modelo final se encaixava adequadamente nos dados (0,28). Complicações. Complicações relacionadas ao TNPWT foram observadas em 18 (21%) dos pacientes (Tabela 2). A maior frequência de complicações foi observada em feridas associadas a doença vascular periférica 6/11 (55%). Interrupção do tratamento devido a complicações foi observada em 14 pacientes, principalmente devido a complicações da ferida, e a percepção e o relato de deterioração da qualidade de vida dos pacientes durante o tratamento. Apenas 1 paciente relacionou a deterioração da sua qualidade de vida ao aumento da dor durante o tratamento. Todos os outros relataram que a tensão das mudanças repetidas de curativos de espuma no teatro de operações, dispositivos não funcionais, e estar preso a uma máquina o dia todo, foi avassaladora. A análise de regressão logística univariável mostrou que pacientes com aterosclerose nas extremidades inferiores, com feridas devidas a doença vascular periférica, com cultura positiva para S aureus, ou com cultura positiva para P aeruginosa foram associados preliminarmente com complicações durante o TNP (Tabela 3). Na análise multivariada, a significância estatística desapareceu para todas as variáveis, exceto a presença de S aureus (OR 14,3) e P aeruginosa (OR 18,5), que permaneceram um risco significativo de o paciente desenvolver complicações. Houve um efeito confundente entre pacientes com feridas devido a doença vascular periférica e uma condição médica prévia de aterosclerose nas extremidades inferiores. A boa estatística de ajuste de Hosmer-Lemeshow mostrou que o modelo final se encaixou adequadamente nos dados (0,87).

Discussão

Este estudo mostra que 29% dos pacientes tratados com NPWT tiveram um resultado de tratamento sem sucesso. Os factores de risco mais fortes associados ao tratamento mal sucedido foram ter uma úlcera de pressão ou uma cultura positiva para S aureus na ferida. Este estudo também mostra uma taxa de complicações que chega a 21%, onde 14 pacientes tiveram que interromper o tratamento devido a essas complicações. Os fatores de risco para o desenvolvimento de complicações durante o tratamento com NPWT foram uma cultura positiva para S aureus ou P aeruginosa na ferida. Os pacientes com circulação vascular periférica insuficiente nas extremidades inferiores tiveram a maior frequência e um risco aumentado não estatisticamente significativo tanto para o tratamento mal sucedido como para o risco de complicação. Os resultados indicam a necessidade de uma avaliação completa da circulação periférica do paciente antes de inicializar o TNPWT. Um dos pontos fortes deste estudo é que os participantes foram selecionados a partir de uma série consecutiva, evitando assim problemas com o viés de seleção. Outro ponto forte é que, através da revisão dos prontuários dos pacientes, puderam ser observadas interrupções no tratamento devido à deterioração da qualidade de vida. Como a qualidade de vida não esteve em foco na pesquisa anterior, este achado é de relevância significativa, pois o tratamento não só deve ser bem sucedido, como também durável para o paciente. Como há uma falta de estudos comparando a qualidade de vida quando se usa NPTW e tratamento convencional, este é um achado importante que merece investigação adicional. A deterioração da qualidade de vida dos pacientes também é descrita em um estudo piloto investigando isso, e a conclusão foi que o tratamento pode piorar a qualidade de vida de alguns pacientes.17 Outro pequeno estudo também mostrou que o grupo tratado com NPWT tinha um escore de ansiedade significativamente maior do que o grupo controle.18 Isso indica que poderia haver possíveis efeitos psicológicos de acompanhamento com NPWT. Sabe-se que a pesquisa que se baseia na revisão do prontuário médico está associada a dificuldades metodológicas e psicométricas. Para reduzir esses riscos, diferentes estratégias podem ser usadas, como mostrado por Gilbert et al.19 O presente estudo aderiu à estratégia de Gilbert et al, com a exceção de cegar o revisor do gráfico. Para alcançar maior precisão, as incertezas na interpretação têm sido discutidas dentro do grupo de pesquisa para consenso. Informações sobre condições médicas podem ser consideradas razoavelmente confiáveis, uma vez que todos os médicos notaram regularmente essas condições, enquanto o registro de hábitos tabagistas e abuso de álcool foram frequentemente negligenciados nos prontuários médicos. A omissão de informações nos prontuários médicos sobre comorbidades, interpretadas como inexistentes no estudo, pode ter um papel importante na análise dos resultados e pode resultar em uma subestimação na associação entre fatores de risco e resultado do tratamento e/ou complicações. O tabagismo não foi associado significativamente com tratamento ou complicações sem sucesso neste estudo, apesar das evidências de que o tabagismo é prejudicial à cicatrização de feridas agudas e crônicas.20 A explicação mais plausível para isso é que os autores interpretaram os dados ausentes como não fumantes e, portanto, subestimaram o risco. Este estudo consistiu em uma pequena amostra de pacientes sem controle; portanto, as conclusões devem ser cuidadosamente consideradas. As feridas devidas a doença vascular periférica, incluindo úlceras do pé diabético e úlceras da perna arterial, tiveram os resultados mais pobres entre os vários tipos de feridas. Isto contradiz o consenso existente de que existe evidência de sucesso no tratamento das úlceras do pé diabético com o NPWT.3 No entanto, nos estudos anteriores sobre as úlceras do pé diabético, os doentes tiveram uma macrocirculação periférica suficiente ou o estado de circulação não foi claro. Faltam evidências sobre a eficácia do TNPWT de feridas quando existe um défice de macrocirculação periférica. Apenas 1 ensaio aleatório controlado procurando determinar se o NPWT influencia positivamente a cicatrização de úlceras de membros inferiores causadas por doença vascular periférica foi realizado. Os resultados desse estudo, embora tenha terminado em 2006, ainda não foram publicados.21 Isto, naturalmente, leva-nos a questionar porque é que os resultados do estudo ainda não foram publicados. O presente estudo indica que o status da macrocirculação periférica do paciente é de clara importância para o resultado do tratamento e, portanto, deve ser considerado como um fator de risco ao se decidir pelo início do TNP. Os mesmos achados foram relatados por Clare et al22 em um estudo retrospectivo que concluiu que o TNP não é preferível para pacientes com circulação periférica insuficiente. 23 explicaram isso em um estudo sobre perfusão tecidual sob o curativo de espuma do TNPWT. Eles relataram que a perfusão no leito da ferida diminuiu em vez de aumentar, como estudos anteriores sugeriram, contribuindo para uma circulação ainda menor, e inibição da cicatrização da ferida. A forte associação entre as úlceras de pressão e o tratamento NPWT sem sucesso indica que uma úlcera de pressão pode ser um factor de risco suficientemente grave e não deve ser negligenciada quando se considera o NPWT. A evidência de que o NPWT é bem sucedido no tratamento de úlceras de pressão é ambígua na literatura; por exemplo, o NPWT para uma úlcera de pressão na região pélvica não foi superior ao tratamento convencional de feridas, num pequeno estudo de Wanner et al.24 Contudo, o NPWT para estas feridas pode ainda ter uma vantagem em relação ao controlo do exsudado, e pode requerer menos trocas de penso, o que pode aliviar a tensão no doente e pode melhorar a qualidade de vida do doente durante o tratamento.25 Ao tratar úlceras de pressão, a qualidade de vida deve ser uma preocupação, assim como uma prontidão para tempos de tratamento extremamente longos, tanto para doentes como para clínicos. A forte associação entre uma cultura positiva de feridas para S aureus e o tratamento/complicações mal sucedidas não é surpreendente. Estudos anteriores demonstraram que a carga bacteriana de S aureus aumenta durante o NPWT.12-14,26 Um aumento da carga bacteriana na ferida poderia explicar os maus resultados do tratamento, mesmo que os doentes fossem tratados adequadamente com antibióticos. A descoberta de que uma cultura positiva de P aeruginosa na ferida estava fortemente associada a um tratamento mal sucedido no modelo univariado e a complicações no modelo multivariado no presente estudo é mais difícil de compreender. Logicamente, a P aeruginosa deve florescer num ambiente oclusivo e húmido, como no caso da ferida tratada com o NPWT. Contudo, a investigação anterior mostra que o NPWT diminui a carga bacteriana de P aeruginosa na ferida.12-14 O mau resultado e o risco de complicações não puderam ser explicados por quaisquer características de base, uma vez que não existiam diferenças significativas entre os doentes com culturas positivas para P aeruginosa na ferida e aqueles sem (números não mostrados). Uma teoria é que a P aeruginosa tem a capacidade de formar biofilme na ferida e pode ser um inibidor da cicatrização da ferida durante o NPWT.27 A indicação para iniciar o NPWT também afectou o tempo de tratamento, embora com uma diferença estatisticamente insignificante (números não mostrados). Embora a diferença entre o tempo de tratamento e a indicação não fosse estatisticamente significativa, é uma observação clinicamente interessante que as feridas sem um objectivo de tratamento claro – que não seja apenas uma cicatrização optimizada – necessitam de um tempo de tratamento de 1 semana (ou mais). Talvez as feridas com um objectivo de tratamento claro tenham um acompanhamento mais diligente do que as que não o têm. Isto também realça a importância do seguimento, e que o período de seguimento de 2 semanas que o fabricante recomenda, parece ser apropriado.28 A descoberta de culturas positivas para S aureus e P aeruginosa estão associadas a resultados de tratamento mal sucedidos e complicações reflecte a importância das culturas bacterianas e da terapêutica antibiótica adequada quando há suspeita de infecção. Como o presente estudo demonstrou, o estado de macrocirculação periférica de um paciente parece ter um forte impacto no risco de tratamento ou complicações do TNP sem sucesso. Portanto, é crucial avaliar a circulação periférica nas extremidades inferiores antes de inicializar o TNP, e examinar o ponto de corte para quando os déficits na circulação podem impactar o resultado. Estudos maiores e prospectivos sobre o impacto das comorbidades nos resultados e complicações do tratamento são necessários, especialmente em relação às variáveis inconclusivas deste estudo (ou seja, tabagismo e diabetes).

Conclusão

Neste estudo, 4 pacientes tiveram qualidade de vida degradada durante o TNP. O impacto sobre os pacientes deve ter sido grave desde que os pacientes o expressaram ao médico, que o documentou nos prontuários médicos e terminou o tratamento em todos os casos. A deterioração da qualidade de vida dos pacientes tem sido descrita e concluiu que o tratamento NPWT pode piorar a qualidade de vida de alguns pacientes. Os pacientes tratados com o NPWT têm uma ansiedade significativamente maior em comparação com os controles, o que indica que poderia haver efeitos psicológicos de acompanhamento com o NPWT. No entanto, como existem poucos estudos sobre o NPWT e o resultado da terapia para feridas de diferentes etiologias, há necessidade de mais estudos para avaliar o resultado do NPWT, e para identificar quais os grupos de doentes que mais beneficiarão com o tratamento. Um tratamento eficaz e suave de feridas pode diminuir o sofrimento e aumentar a qualidade de vida dos doentes. O tratamento de feridas que não atinjam os objectivos do tratamento pode levar a um risco para o paciente, e deve ser evitado.

1. Argenta LC, Morykwas MJ. Fechamento assistido por vácuo: um novo método para controle e tratamento de feridas: a experiência clínica. Ann Plast Surg. 1997;38(6):563-576. 2. Vikatmaa P, Juutilainen V, Kuukasjarvi P, Malmivaara A. Terapia de feridas por pressão negativa: uma revisão sistemática sobre eficácia e segurança. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36(4):438-448. 3. Xie X, McGregor M, Dendukuri N. The clinical effectiveness of negative pressure wound therapy: a systematic review. J Tratamento de Feridas. 2010;19(11):490–495. 4. Wallin A, Boström L, Ulfvarson J, Ottosson, C. Terapia de feridas por pressão negativa: um estudo descritivo. Ostomia Wound Manage. 2011;57(2):22–29. 5. Acosta S, Bjarnason T, Petersson U, et al. Estudo prospectivo multicêntrico da taxa de fechamento fascial após abdômen aberto com vácuo e tração fascial mediada por malha. Br J Surg. 2011;98(5):735-743. 6. Kaplan M. Terapia da ferida por pressão negativa no tratamento da síndrome do compartimento abdominal. Ostomy Wound Manage. 2005;51(2A Suppl):29S-35S. 7. Swan M, Banwell P. Pressão tópica negativa. Manuseamento avançado do abdómen aberto. Oxford Wound Healing Society; 2003. 8. Fleck T, Gustafsson R, Harding K, et al. The management of deep sternal wound infections using vacuum assisted closure (V.A.C.) therapy. Int Wound J. 2006;3(4):273-280. 9. Fuchs U, Zittermann A, Stuettgen B, Groening A, Minami K, Koerfer R. Resultado clínico de pacientes com infecção de ferida profunda do esterno tratada por fechamento assistido a vácuo em comparação à terapia convencional com embalagem aberta: uma análise retrospectiva. Ann Thorac Surg. 2005;79(2):526-531. 10. Ubbink DT, Westerbos SJ, Nelson EA, Vermeulen H. A systematic review of topical negative pressure therapy for acute and chronic wounds. Br J Surg. 2008;95(6):685-692. 11. US Food and Drug Administration. Notificação Preliminar de Saúde Pública da FDA: Complicações Graves Associadas a Sistemas de Terapia de Feridas por Pressão Negativa; 2009. 12. Khashram M, Huggan P, Ikram R, Chambers S, Roake JA, Lewis DR. Effect of TNP on the microbiology of venous leg ulcers: a pilot study. J Wound Care. 2009;18(4):164–167. 13. Lalliss SJ, Stinner DJ, Waterman SM, Branstetter JG, Masini BD, Wenke JC. A terapia de feridas por pressão negativa reduz mais a contaminação por pseudomonas do que Staphylococcus aureus. J Orthop Trauma. 2010;24(9):598–602. 14. Moues CM, Vos MC, van den Bemd GJ, Stijnen T, Hovius SE. Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy: a prospective randomized trial. Wound Repair Regen. 2004;12(1):11–17. 15. Donegan DJ, Gay AN, Baldwin K, Morales EE, Esterhai JL Jr, Mehta S. Use of medical comorbidities to predict complications after hip fracture surgery in the elderly. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(4):807–813. 16. Hosmer DLS. Applied Logistic Regression. 2ª ed. Nova Iorque: John Wiley and Sons Ltd.; 2001. 17. Mendonca DA, Drew PJ, Harding KG, Price PE. Um estudo piloto sobre o efeito da pressão tópica negativa na qualidade de vida. J Wound Care. 2007;16(2):49–53. 18. Keskin M, Karabekmez FE, Yilmaz E, Tosun Z, Savaci N. Fechamento de feridas e ansiedade assistido por vácuo. Scand J Plast Reconstruir Surg Surg. 2008;42(4):202-205. 19. Gilbert EH, Lowenstein SR, Koziol-McLain J, Barta DC, Steiner J. Chart reviews in emergency medicine research: Onde estão os métodos? Ann Emerg Med. 1996;27(3):305–308. 20. Ahn C, Mulligan P, Salcido RS. Smoking-the bane of wound healing: biomedical interventions and social influences. Advance Skin Wound Care. 2008;21(5):227–236. 21. McCarthy M. Fechamento assistido por vácuo para o tratamento de feridas isquémicas no membro inferior. Um ensaio controlado randomizado e estudos in vitro. Londres: University Hospitals of Leicester NHS Trust; 2006. 22. Clare MP, Fitzgibbons TC, McMullen ST, Stice RC, Hayes DF, Henkel L. Experiência com a técnica de fechamento assistido a vácuo com pressão negativa no tratamento de feridas diabéticas e disvasculares não cicatrizantes. Foot Ankle Int. 2002;23(10):896-901. 23. Kairinos N, Voogd AM, Botha PH, et al. Terapia de feridas com pressão negativa II: terapia de feridas com pressão negativa e aumento da perfusão. Apenas uma ilusão? Plast Reconstr Surg. 2009;123(2):601-612. 24. Wanner MB, Schwarzl F, Strub B, Zaech GA, Pierer G. Fechamento de feridas assistido por vácuo para uma cicatrização mais barata e confortável das feridas de pressão: um estudo prospectivo. Scand J Plast Reconstr Surg Surg. 2003;37(1):28-33. 25. Spilsbury K, Nelson A, Cullum N, Iglesias C, Nixon J, Mason S. úlceras de pressão e seu tratamento e efeitos sobre a qualidade de vida: perspectivas de internamento hospitalar. J Adv Nurs. 2007;57(5):494–504. 26. Madsen SM, Westh H, Danielsen L, Rosdahl VT. Colonização bacteriana e cura de úlceras de perna venosa. APMIS. 1996;104(12):895–899. 27. James GA, Swogger E, Wolcott R, et al. Biofilms in chronic wounds. Wound Repair Regen. 2008;16(1):37–44. 28. KCI. V.A.C. Terapia. Kliniska riktlinjer. Referenskälla för användare. Londres: KCI Europe Holding BV; 2007. Ann-Mari Fagerdahl, RN; Lennart Boström, MD, PhD; e Carin Ottosson, MD, PhD são do Departamento de Ciência Clínica e Educação, Karolinska Institutet, Estocolmo, Suécia. Johanna Ulfvarson, RN, PhD é do Departamento de Neurobiologia, Ciências dos Cuidados e Sociedade, Karolinska Institutet, Estocolmo, Suécia. Endereço para correspondência: Ann-Mari Fagerdahl, RN Departamento de Ciência Clínica e Educação Södersjukhuset, Karolinska Institutet Södersjukhuset S – 118 83 Estocolmo, Suécia [email protected]